1、老年人慢性病患者健康管理服務規(guī)范和技術崇信縣疾病預防控制中心李建芳2016年8月10日老年人健康管理高血壓患者健康管理糖尿病患者健康管理存在的問題依據(jù)的規(guī)范性文件1.國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）2.老年人健康管理技術規(guī)范 衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T484-2015（2015年11月4日發(fā)布，2016年4月1日實施）服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。服務內容 每年為老年人提供1次健康管理服務，包括體檢（體格檢查、輔助檢查）、生活方式和健康狀況評估、健康指導。_生活方式和健康狀況評估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。健康指導告知健康體檢結果并

2、進行相應健康指導。老年人健康管理服務流程（2011年）體檢技術規(guī)范及其他單項體檢結果評估、處理方法1260公斤，162cmBMI=22.9腋測法正常值3637，口測法正常值36.337.214被檢者需免冠、脫鞋測量，以立正姿勢站于身高計平板上，雙足跟并攏，枕部、臀部、足跟三點緊靠標尺，雙眼平視前方，身高計水平尺緊貼頭頂。測量足底至頭頂?shù)淖畲缶嚯x，以厘米（cm）為單位記錄。身高測量15 被檢者站立位，雙腳分開與肩同寬，暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸。檢查者取被檢者腋中線肋緣下至髂嵴連線中點平面測量。注意測量尺的松緊程度，以測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指為宜。于吐氣結束時量取腰圍，以厘米（cm

3、）為單位記錄。腰圍測量17 圖示1：在最底部一根肋骨與髂骨之間的測量部位中國慢性病及其危險因素監(jiān)測18脈搏測量 檢查者將一只手中間三指并攏、指腹平放于橈動脈近手腕處，以適當壓力觸摸橈動脈搏動；數(shù)30 s搏動次數(shù)，然后計算出每分鐘搏動次數(shù)；若脈搏不規(guī)則，需至少計數(shù)1 min。血壓測量 1.受檢者體位：受檢者取坐位，雙足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撐應舒適，手掌向上，不能坐位者可平臥，全身放松。.2血壓計及袖帶：血壓計放在受檢者上臂側，大約心臟水平部位。袖帶緊貼皮膚，松緊以能放進一個手指為宜，袖帶下緣在肘關節(jié)前自然皺褶上方的2 cm3 cm處，使袖帶氣囊中心正好位于肱動脈的部位。袖帶大小不合適

4、或隔著衣服綁袖帶都會影響血壓測量的準確性。3.確定最高充氣壓：快速充氣至肱動脈脈搏消失后，這時血壓計上讀數(shù)即為“脈搏消失壓”；繼續(xù)充氣、直至壓力水平比脈搏消失壓高30 mmHg時即為“最高充氣壓”。4測量：聽診器膜件聽頭放在肱動脈部位，輕按使聽診器和皮膚全面接觸，但不應與袖袋或皮管接觸。聽診器不應壓得太重，否則影響聲音。眼睛應保持在血壓計玻璃刻度中段水平，關緊氣閥快速、穩(wěn)定的充氣達到“最高充氣壓”水平，放松氣閥，使汞柱液面以每秒2 mmHg左右的速度下降。以柯氏音第工期和第V期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù)。但患有主動脈瓣關閉不全及高心排血量和周圍血管擴張者（貧血、甲亢及運動后），有時柯氏音到壓力為

5、零時仍能聽到。此時舒張壓應記錄第期音（變調音，并加以注明）。聲音消失后，還應繼續(xù)聽20 mmHg左右，以確定聲音是否完全消失。然后放松氣囊，記錄收縮壓和舒張壓。5.讀數(shù)：血壓讀數(shù)應以水銀柱液面的頂端最接近的上方刻度為準。如水銀面在兩個刻度之間，讀數(shù)應取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。（現(xiàn)多用電子血壓計，注意一點要校正。）應相隔2 min后同一臂重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5 mmHg，則相隔2 min后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值。調查者首先說出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調查者立即重復，1分鐘以后再囑被調查者重復該三件物品。如被檢查者無法立

6、即重復或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性,需進一步進行“簡易智力狀態(tài)檢查量表檢查”“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會說三件物品的名稱，說完后會要求你立即重復我說過的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。（一分鐘以后）請問剛才我提到過的三件物品是什么？”確認被調查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵。24開始篩查時告知被檢查老年人：“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請您注意聽?！备嬷粰z查老年人“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復。”1 min

7、后再次重復。如被檢查老年人無法立即重復或1 min后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性。對于老年人認知功能粗篩陽性的老年人，在知情同意后，可由經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員對其進行簡易智力狀態(tài)檢查。簡易智力量表檢查結果評定總分范圍為0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關，劃分癡呆標準：文盲（未受教育）17分；小學程度（受教育程度6年）20分；中學（包括中專）程度22分；大學（包括大專）23分； 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。 老年抑郁量表(GDS) ：在每題 內答“

8、是”或“否 1、 你對生活基本上滿意嗎?2、 你是否已放棄了許多活動與興趣?3、 你是否覺得生活空虛?4、 你是否感到厭倦?5、 你覺得未來有希望嗎?6、 你是否因為腦子里一些想法擺脫不掉而煩惱?7、 你是否大部分時間精力充沛?8、 你是否害怕會有不幸的事落到你頭上?9、 你是否大部分時間感到幸福?10、 你是否常感到孤立無援?11、 你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂?12、 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事?13、 你是否常常擔心將來?14、 你是否覺得記憶力比以前差?15、 你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎?16、 你是否常感到心情沉重、郁悶?17、 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?18、 你是否

9、總為過去的事憂愁?19、 你覺得生活很令人興奮嗎?20、 你開始一件新的工作很困難嗎?21、 你覺得生活充滿活力嗎?22、 你是否覺得你的處境已毫無希望?23、 你是否覺得大多數(shù)人比你強得多?24、 你是否常為些小事傷心?25、 你是否常覺得想哭?26、 你集中精力有困難嗎?27、 你早晨起來很快活嗎?28、 你希望避開聚會嗎?29、 你做決定很容易嗎?30、 你的頭腦像往常一樣清晰嗎?每個提示抑郁的回答得1分（問題：1、5、7、9、15、19、21、27、29和30回答“否”，其他問題回答“是”提示抑郁可能）。大于等于15分，提示老年抑郁可能，轉上一級醫(yī)院精神心理科處理?？梢梢钟魻顟B(tài)患者處理

10、流程3132運動功能檢查：調查者囑被調查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉身，走回原位，坐下記錄完成動作情況。神經(jīng)科3334皮膚、鞏膜：在自然光下觀察皮膚、鞏膜是否黃染或蒼白。淋巴結：對鎖骨上淋巴結和腋窩淋巴結進行檢查。3536373839足背動脈搏動消失內分泌科或糖尿病?？谱惚硠用}搏動檢查者用左手輕握被檢者的足趾以免被檢者足部擺動。右手手指沿第一、二趾骨之間的溝向上移向踝關節(jié)，指腹偏向第一跖骨，一般可在這條線的近端拇長伸肌肌腱外側（腓側）摸到足背動脈搏動。動脈搏動可分為：正常、減弱、可疑和消失。注意比較雙側是否對稱。41按一般婦科檢查常規(guī)進行檢查需完成

11、8項輔助檢查1.血常規(guī)(不能少于5項）、2.尿常規(guī)3.肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）4.腎功能（血清肌酐和血尿素氮）5.空腹血糖6.血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）7.心電圖8.腹部B超（肝膽胰脾）。輔助檢查報告單要求1.每項輔助檢查都必須要附有檢查結果報告單。2.每份報告單都應是打印的報告單。3.每份報告單被檢查者姓名、檢查醫(yī)生簽名、報告日期必須齊全。否則按萬能報告單對待，不于認可。發(fā)現(xiàn)的主要健康問題既往住院、用藥、自費疫苗接種史健康評價健康指導老年人生活白理能力評估表為自評表，根據(jù)5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，根據(jù)評分結果進

12、行判定。0分 3分者為可自理；4分8分者為輕度依賴；9分18分者為中度依賴；19分者為不能自理。 附有相應的中醫(yī)體質辨識33條量表：健康咨詢與指導健康飲食指導戒酒指導戒煙指導肥胖指導心理健康指導心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇Ч琴|疏松指導自救指導跌倒預防指導52管理指標： 健康管理率65% 體檢表完整率65%慢性病患者健康管理服務規(guī)范和技術服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓病患者和2型糖尿病患者慢性病健康管理服務內容隨訪評估：至少4次/年，面對面分類干預患者健康檢查：1次/年 患者篩查診斷56高血壓患者健康管理服務 高血壓患者為體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高（非同日三次測量）。收

13、縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg。高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪服務記錄表（23）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（一季度隨訪一次）（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。分類干預（3）對連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級

14、醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(18歲）(mmHg)分 類正常血壓正常高值高血壓 I級高血壓（“輕度”） II級高血壓（“中度”） III級高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓 收縮壓120120 139 140140 159160 179180140舒縮壓8080 89 9090 99100 10911090和或或或或和2型糖尿病患者健康管理服務糖尿?。―M）是一種慢性非傳染性的性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代

15、謝性疾病群。糖尿病主要臨床表現(xiàn)是多飲、多食、多尿、體重減輕的“三多一少”癥狀。糖尿病的診斷 1糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或 2空腹血漿葡萄糖水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 3糖耐量試驗中，2小時血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200ng/dl) 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或糖耐量試驗中2小時血糖值?？崭怪?14小時內無任何熱量攝入；任意時間指1天內任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關。糖尿病的病因學分類一、1 型糖尿病：B細胞破壞，常引起胰島素絕對不足，屬胰島素依賴型。二、2 型糖尿病 ：胰島素分泌不足或胰島素抵抗伴有胰

16、島素分泌不足。非胰島素依賴型三、其他：特殊類型糖尿病 四、妊娠糖尿病。糖尿病服務流程檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正常可觸及反映一段時間血糖控制情況的指標。7.0%以下為理想值。糖尿病患者隨訪服務記錄表（24）分類干預1.對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪（一季度一次）。2.對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。分類干預3.對連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不

17、良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。4.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。高血壓糖尿病患者健康體檢對管理的高血壓和2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照健康體檢表 ，體檢技術參照老年人健康體檢技術。高血壓糖尿病患者管理服務要求（一）高血壓糖尿病患者的健康管理

18、由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診(4次)、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。糖尿病可參考中國糖尿病防治指南對糖尿病患者進行健康管理。每年1次體檢。高血壓糖尿病患者管理服務要求（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓