1、運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染O-成立小組擬定活動(dòng)計(jì)劃C-明確現(xiàn)狀與循證U-原因分析S-改進(jìn)的方案效果確認(rèn)標(biāo) 準(zhǔn) 化PDCA步驟檢討與改進(jìn)計(jì) 劃 Plan實(shí) 施 Do確 認(rèn) Check處 置 ActionF-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 無(wú)效果有效果對(duì)策實(shí)施2運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染置管患者總數(shù)院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)感染率 %148人15人10現(xiàn)況XXX醫(yī)院ICUXXX年4月6月 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CLABSI）多重耐藥菌 出現(xiàn)敗血癥死亡F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 3運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染O-針對(duì)CLABSI成立專(zhuān)項(xiàng)小組成員構(gòu)成：CQI小組組長(zhǎng)1人（院感控）組員68人相關(guān)部門(mén)人員 感染科、醫(yī)務(wù)處、人力資源部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、器

2、材處、ICU醫(yī)護(hù)等 4運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染問(wèn)題原因要因真因頭腦風(fēng)暴魚(yú)骨圖要因選定評(píng)分表查檢表柏拉圖P計(jì)劃路徑 散點(diǎn)圖關(guān)聯(lián)圖5運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū):甘特圖 時(shí)間 項(xiàng)目7月8月9月10月11月12月123412341234123412341234主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)循證原因解析改進(jìn)的方案對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)成果發(fā)表. . .我們的計(jì)劃書(shū) 計(jì)劃 實(shí)際實(shí)施.6運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染C-明確現(xiàn)行流程和循證 采用形式：頭腦風(fēng)暴1.看各部門(mén)現(xiàn)有流程實(shí)施情況2.循證：收集國(guó)內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)3.找差距（使用標(biāo)桿圖查找偏離因素）7運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染循證查找最新知識(shí)和信

3、息推薦內(nèi)容級(jí)別避免使用股靜脈作為成人中心靜脈通路。IA盡量選擇鎖骨下靜脈作為穿刺部位而非頸靜脈和股靜脈，可減少成人非隧道式的CVC感染風(fēng)險(xiǎn)。IB盡早拔除血管內(nèi)導(dǎo)管。IA當(dāng)不能保證無(wú)菌操作的時(shí)候（如急診置管），應(yīng)盡早替換該導(dǎo)管如48h內(nèi)IB注：CDC 8運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染循證查找最新知識(shí)和信息推薦內(nèi)容級(jí)別應(yīng)采用最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施進(jìn)行CVC置管、PICC置管或更換導(dǎo)絲，包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾IB使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透性敷料覆蓋置管部位IA當(dāng)置管部位敷料明顯潮濕、松弛或有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換IB注：CDC 10運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染循證查

4、找最新知識(shí)和信息推薦內(nèi)容級(jí)別至少每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料IB使用免縫合固定裝置降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)II導(dǎo)管留置預(yù)計(jì)超過(guò)5天，如果成功的實(shí)施了感染控制綜合措施仍不能降低CRBSI，可使用含洗必泰、磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素、利福平浸漬的CVC導(dǎo)管。綜合措施應(yīng)至少包括：對(duì)置管和導(dǎo)管維護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使用無(wú)菌屏障最大化CVC置管時(shí)使用濃度大于0.5%的洗必泰和酒精消毒皮膚IA注：CDC 11運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析 使用魚(yú)骨圖患 者材料置管時(shí)間長(zhǎng)過(guò)度應(yīng)用抗生素固定導(dǎo)管敷料粘性差工作忙醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)醫(yī)生置管宣教不當(dāng)膠布失去粘性未及時(shí)更換未使用無(wú)針接頭新護(hù)士過(guò)

5、多人員配置不合理護(hù)士知識(shí)缺乏未戴帽子未鋪無(wú)菌手術(shù)巾病房布局不合理未培訓(xùn)的護(hù)士使用cvc導(dǎo)管給藥環(huán) 境無(wú)感染患者隔離房間中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染病情危重出汗過(guò)多護(hù)士洗手依從性差免疫力低體重低換藥未佩戴手套床間距近無(wú)負(fù)壓層流房間導(dǎo)管材質(zhì)12運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染要因分析 表統(tǒng)計(jì)結(jié)果 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染原因次數(shù)手衛(wèi)生3740.22%消毒與隔離2163.04%培訓(xùn)不到位1276.09%人員配置不合理1289.13%更換輔料不及時(shí)695.65%過(guò)度應(yīng)用抗生素297.83%病情危重2100.00%累計(jì)百分比13運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染柏拉圖二八定律：又名帕累托定律，8

6、0/20定律、最省力的法則、不平衡原則等在任何一組東西中，最重要的只占其中一小部分，約20%，其余80%的盡管是多數(shù)，卻是次要的社會(huì)上20%的人占有80%的財(cái)富14運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染15運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染D：對(duì)策實(shí)施：5W2H對(duì)策名稱(chēng)：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染W(wǎng)hy為什么制定感染對(duì)策內(nèi)容：What什么目標(biāo)降低How如何實(shí)施找要因?qū)Σ邔?shí)施：Who負(fù)責(zé)人：XXWhen何時(shí)完成：3個(gè)月Where實(shí)施地點(diǎn)：ICU對(duì)策處置：達(dá)目標(biāo)列入標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)目標(biāo)再對(duì)策 對(duì)策效果 對(duì)策執(zhí)行情況How much對(duì)問(wèn)題改善效果PDAC16運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染問(wèn)題要因?qū)Σ叻桨笇?shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)者方法督導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管

7、相關(guān)的血流感染A手衛(wèi)生A1 手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)7.1-9.30XX培訓(xùn)感控按計(jì)劃時(shí)間全程督導(dǎo)其它涉及部門(mén)全力配合落實(shí)A2 有洗手、消手設(shè)施7.1-9.30XX后勤安裝A3正確、及時(shí)洗手、消手7.1-9.30XX培訓(xùn)考核B 消毒、隔離B1 感染患者專(zhuān)人專(zhuān)看7.1-9.30XX工作運(yùn)用B2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防7.1-9.30XX工作運(yùn)用B3 轉(zhuǎn)入負(fù)壓房間隔離7.1-9.30XX申請(qǐng)改造格局C 培訓(xùn)不到位C1 加強(qiáng)護(hù)士手衛(wèi)生培訓(xùn)7.1-9.30XX培訓(xùn)考核C2 培訓(xùn)新護(hù)士深靜脈管路換藥、使用方法7.1-9.30XX培訓(xùn)考核D人員D1增加醫(yī)護(hù)人員人力7.1-9.30XX護(hù)理部D2合理排班7.1-9.30XX護(hù)士長(zhǎng)1

8、7運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染改善后5.45%10%下降45.5%C：改善前后效果確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染置管患者總數(shù)4-6月院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)感染率 %148人15人10置管患者總數(shù)7-9月院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)感染率 %110人6人5.4518運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染A:標(biāo)準(zhǔn)化流程制定（改進(jìn)、完善、制定）中心靜脈置管部位換藥流程圖中心靜脈置管直至拔管換藥選擇換藥輔料透明大敷料無(wú)紡布敷料48h換藥無(wú)菌紗布每日評(píng)估是否需要換藥YESNO7天換藥預(yù)防控制培訓(xùn) 醫(yī)療監(jiān)控流程 相關(guān)感染培訓(xùn) 手衛(wèi)生流程 消毒隔離流程 深靜脈置管流程 深靜脈給藥流程 深靜脈尖端標(biāo)本流程 無(wú)菌操作流程 換藥流程19運(yùn)用PDCA減少院內(nèi)感染制定進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃遺留問(wèn)題鞏固、標(biāo)準(zhǔn)化 取得成績(jī)的：標(biāo)準(zhǔn)化、并鞏固長(zhǎng)效機(jī)制 遺 留 問(wèn) 題： 進(jìn)入下一輪PDCA、效果不佳的也可引入風(fēng)險(xiǎn)管理 高 危 問(wèn) 題： 可開(kāi)展