1、高血壓腦出血的外科治療 1.高血壓腦出血的危害 高血壓腦出血（HICH)是以發(fā)病急、病情重、病死率高（40%-50%），病殘率高（占生存者的50%-85%）為臨床特點(diǎn)的神經(jīng)內(nèi)外科常見高血壓腦出血的損傷機(jī)制包括原發(fā)性和繼發(fā)性損傷二個(gè)方面：原發(fā)性損傷主要來自血腫對腦組織的直接損傷， 近年來關(guān)于血液本身“毒性”作用的學(xué)說逐漸得到認(rèn)同，其作用機(jī)制包括以下三個(gè)階段： 第一階段出血后6h內(nèi)，為血塊凝縮、蛋白聚集在液體靜壓相互作用，導(dǎo)致血液的水分向腦組織流動(dòng)產(chǎn)生水腫。第二階段為1天內(nèi)，出血后凝血級聯(lián)反應(yīng)與凝血酶通過細(xì)胞毒性受體或被凝血酶激活的酶原所傳遞，使乳酸脫氫酶的濃度升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高，產(chǎn)生腦

2、水腫第三階段為出血后13d 紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的作用導(dǎo)致腦水腫。繼發(fā)性損傷主要集中在血腫周圍缺血、腦水腫、腦室內(nèi)積血、腦積水、癲癇發(fā)作、血壓升高等諸多方面。高血壓腦出血的手術(shù)治療手術(shù)指征：1.出血量：通常大腦半球出血量30ml，小腦出血量10ml，即有手術(shù)指征。2.出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核、及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)療效多不理想。3.病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷或腦疝者多不考慮手術(shù)。4意識障礙：神智清醒多不手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)。 2相對禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度

3、意識障礙并很快出現(xiàn)腦干 癥 狀者。 (3) 腦干出血。 (4) 病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身 系統(tǒng)疾病者。(5) 年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身 情 況慎重考慮，并對手術(shù)與 否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。(6) 發(fā)病后血壓過高、藥物難以 控制或伴有眼底出血者。手術(shù)時(shí)機(jī) 目前大多數(shù)學(xué)者主張對高血壓腦出血行超早期手術(shù)(發(fā)病7h內(nèi))治療。 動(dòng)物試驗(yàn)研究表明，血腫形成78h后，腦組織的組織學(xué)改變?nèi)缒X水腫等可導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷。早期清除有利于改善腦血流，腦組織學(xué)變化，腦水腫，腦缺血及預(yù)后。手術(shù)方式1.骨瓣或骨窗幵顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：開顱直視下經(jīng)額、顳部或側(cè)裂入路徹底清 除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫。術(shù)中直視下應(yīng)用雙

4、極電凝，止血可靠。術(shù)前出現(xiàn)腦疝者可行去骨瓣外減壓缺點(diǎn)：需要全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、出血多，對腦組織過度牽拉，術(shù)后水腫反應(yīng)重。目前開顱術(shù)多用于出血部位不深、出血量大，中線嚴(yán)重移位、小腦出血也多主張采用此法，以達(dá)到迅速減壓的目的微骨窗幵顱血腫清除術(shù)頭皮一般采用顳部與外側(cè)裂投影相一致的直形或相應(yīng)位置瓣?duì)钋锌?，直?1.530cm骨窗幵顱，在顳上、中回切幵皮層或分離外側(cè)裂，經(jīng)島葉清除血腫。優(yōu)點(diǎn)：能保證有效清除血腫，直觀下止血可靠，又能縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷缺點(diǎn)：是難以完全吸除深部血腫，不易控制深部出血。小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：特點(diǎn)：創(chuàng)傷小，少或無醫(yī)源性損傷，手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并

5、止血，再出血率低，達(dá)到立即減壓的目的，能發(fā)現(xiàn)肉眼手術(shù)下難以發(fā)現(xiàn)的疾病，有利于保護(hù)主要血管。手術(shù)時(shí)注意：清除血腫過程中，應(yīng)用低壓吸孔較大的吸引技術(shù)，應(yīng)在血腫腔內(nèi)操作避免損傷血腫腔壁，如手術(shù)中止血滿意，不主張于腔內(nèi)予雙氧水止血也不主張血腫腔壁貼敷明膠海棉,硬腦膜應(yīng)擴(kuò)大成形縫合。CT引導(dǎo)或立體定向血腫吸除術(shù)：特點(diǎn)：創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、易操作，適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血等神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫特點(diǎn)：對于高血壓腦出血，無論是腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血均可采用，除可滿意清除出血，還可通過電凝或激光止血，手術(shù)侵襲神經(jīng)和血管損傷性小、時(shí)間短、并發(fā)癥少：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血

6、并止血，但是不易控制較大出血影響手術(shù)效果的因素(一) 意識水平 意識水平可直接反應(yīng)病情，術(shù)前意識越重，療效越差。(二) 出血部位 出血部位對預(yù)后的影響較大， 腦干出血的病 死率很高；深部出血，如丘腦出血手術(shù)效果較差；腦葉出血手術(shù)效果較好。 (三) 出血量 出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關(guān)。出血量愈多，預(yù)后愈差，但還需結(jié)合出血部位進(jìn)行分析。(四) 術(shù)前血壓 術(shù)前血壓26.616KPa，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差，五) 其它因素 有無全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血等，對能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認(rèn)為不能作單一因素進(jìn)行考慮，但對年齡較大者

7、，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進(jìn)行分析，慎重選擇治療。六）手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧一定要微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)等重要部位，任何輕微損傷都可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習(xí)慣來進(jìn)行高血壓腦出血的手術(shù)。術(shù)中重點(diǎn)應(yīng)注意幾點(diǎn)1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可；2、進(jìn)入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進(jìn)行切除或燒灼;3、 深部操作時(shí)盡量少使用電凝，確有活動(dòng)性出血時(shí)，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準(zhǔn)確燒灼。腦壓板對深部結(jié)構(gòu)的過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍

8、組織的過多和盲目吸引，是影響手術(shù)質(zhì)量的三大主要原因，值得注意和重視。手術(shù)方法的選擇從臨床分析GCS評分38分或血腫較大或已有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、出現(xiàn)生命體征紊亂者，應(yīng)積極行大骨瓣幵顱血腫清除，常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)；GCS評分915分或血腫較小，無瞳孔和生命體征改變的患者，可選擇行小骨窗血腫清除術(shù)。趙繼宗等總結(jié)2001年9月至2003年11月國內(nèi)135家醫(yī)療單位手術(shù)治療2464例出血性腦卒中病例，完成3個(gè)月隨訪，采用多中心單盲研究方法比較不同手術(shù)方式療效，結(jié)果顯示微骨窗入路及CT或立體定向引導(dǎo)吸引術(shù)組優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組。目前開顱術(shù)多用于出血部位不深、出血量大、中線嚴(yán)重移位、病情危重并已有腦疝但時(shí)間較短

9、者。謝謝規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房

10、危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房按護(hù)理能級分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級分類護(hù)士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與專科護(hù)理知識、 護(hù)理操作技能3

11、.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級責(zé)任

12、護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士初級責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以

13、病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識。護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護(hù)理問題護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通

14、過護(hù)理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)危重患者護(hù)理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問 題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過危險(xiǎn)期新技術(shù)護(hù)理查房對象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的?？扑?，確保新技術(shù)的開展實(shí)習(xí)教學(xué)查房對象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范，護(hù)患及護(hù)護(hù)討論互動(dòng)盡量輕松