1、急性肺栓塞診斷與治療 中國(guó)專家共識(shí)(2015) 榆林市星元醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2016-05-18題記急性肺栓塞是常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之 一。 近年來,對(duì)急性肺栓塞的認(rèn)識(shí)不斷提高,但臨床實(shí)踐中仍存在誤、漏診 或診斷不及時(shí),以及治療不規(guī)范的情況。 題記與我國(guó) 2010 年專家共識(shí) 相比,本共識(shí)在易患因素、危險(xiǎn)分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性 血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新,并對(duì)妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞的治 療給出了正式推薦,旨在提供我國(guó)急性肺栓塞診治的依據(jù)和原則,幫助臨床醫(yī) 師做出醫(yī)療決策。需要注意的是,臨床上面對(duì)具體患者時(shí),應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則 制定診療措施

2、。 專用術(shù)語與定義 專用術(shù)語與定義肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見的急性肺栓塞類 型,由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致,以肺循環(huán)和呼吸 功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn),占急性肺栓塞的絕大多數(shù),通常所 稱的急性肺栓塞即 PTE。 流行病學(xué) 急性肺栓塞是 VTE 最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),多數(shù)情況下急性肺栓塞繼發(fā)于 DVT,現(xiàn) 有流行病學(xué)多將 VTE 作為一個(gè)整體來進(jìn)行危險(xiǎn)因素、自然病程等研究,其年發(fā) 病率為 100200/10 萬人 。流行病學(xué)急性肺栓塞可沒有癥狀,經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)確診,部分患者首發(fā)表現(xiàn)為猝死,因而難 以獲得準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)模型估計(jì),2004 年總?cè)丝跒?/p>

3、 4.544 億的歐盟六國(guó),與急性肺栓塞有關(guān)的死亡超過 317 000 例。易患因素 VTE 的易患因素包括患者自身因素(多為永久性因素)與獲得性因素(多為暫時(shí)性 因素)。6 周到 3 個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素可誘發(fā) VTE。 不同的易患因 素有著不同的相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)。 易患因素強(qiáng)易患因素 (OR10,S)包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中 等易患因素(OR 29,M)包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成 傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、 卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成。弱易患因素(OR3 d、久

4、坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲 張。 易患因素VTE 與動(dòng)脈疾病尤其是動(dòng)脈粥樣 硬化有著共同的危險(xiǎn)因素,如吸煙、肥胖(W)、高脂血癥、高血壓、糖尿病(W) 等。3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)住院(S) 等心內(nèi)科常見臨床情況的患者 VTE 風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。VTE 風(fēng)險(xiǎn)貫穿妊娠全程,包 括體外受精(M)、妊娠初期 3 個(gè)月(M)、產(chǎn)后 6 周(M)。 易患因素但在缺少任何已知獲得性危險(xiǎn)因素的情況下仍可發(fā)生急性肺栓塞。這些患 者中部分可檢測(cè)到遺傳缺陷,涉及血管內(nèi)皮、凝血、抗凝、纖溶等系統(tǒng)相關(guān)基 因的變異,稱為遺傳性血栓形成傾向,或遺傳性易栓癥。目前,蛋白

5、 C、蛋白 S 和抗凝血酶III缺乏以及凝血因子 V 突變和凝血酶原 G20210A(PTG20210A)突變?yōu)槊鞔_的 VTE 危險(xiǎn)因素。 易患因素此外,2 腎上腺素能受體 (ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多態(tài)性、纖維蛋白原 Thr312Ala 及 G-455A 多 態(tài)性、亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T 及 A1298C 多態(tài)性都有報(bào)道提示與 VTE 相關(guān)。 自然病程 自然病程 復(fù)發(fā)率在前 2 周最高,隨后逐漸下降,活動(dòng)期腫瘤 和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有 VTE 復(fù)發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作,無明顯誘因的 VTE 較有暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的 VTE 更易復(fù)發(fā)

6、。抗凝治療期間或停藥后 D-二聚體水平升高者復(fù)發(fā) 風(fēng)險(xiǎn)增加。 自然病程 病理生理 急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞,血流減少或中斷,引起不同程度的血液動(dòng)力 學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀,重者因肺血管阻力突然增加,肺動(dòng)脈 壓升高,壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭,是急性肺栓塞死亡的主要原因。 病理生理-血液動(dòng)力學(xué)改變 病理生理-血液動(dòng)力學(xué)改變 此外,急性肺栓塞時(shí)血栓素 A2 等物質(zhì)釋放可誘發(fā)血管收縮。解剖學(xué)阻塞和血管 收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加,動(dòng)脈順應(yīng)性下降。 病理生理-右心功能改變 但這種即刻的代償程度有限,未預(yù)適應(yīng)的薄壁右心室無法產(chǎn)生 40 mmHg 以上的壓力以抵抗增高的肺動(dòng)脈阻力,最終可發(fā)生右心

7、功能不全。右 心室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足,同時(shí)右心室心肌氧耗增多,可導(dǎo) 致心肌缺血,進(jìn)一步加重右心功能不全。 病理生理-心室間相互作用 右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng),室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè),右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步,致左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p,加之右心功能不全導(dǎo)致左心 回心血量減少,使心輸出量降低,造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 臨床表現(xiàn) 急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征,易漏診。 臨床表現(xiàn)-癥狀 缺乏特異性,表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、 肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯 血而疑診為急性肺栓塞。臨床表現(xiàn)

8、-癥狀 胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀,多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起 的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛,多因右心室 缺血所致,需與急性冠狀脈綜合征(ACS)或主動(dòng)脈 夾層鑒別。臨床表現(xiàn)-癥狀 呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重,而在小的外周型 急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者,呼 吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。臨床表現(xiàn)-癥狀 咯血提示肺梗死,多在肺梗死后 24 h 內(nèi)發(fā)生,呈鮮紅色,數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見,但無論是否存 在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生,有時(shí)是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓 塞也可完全無癥狀,僅在診斷其他疾病或

9、尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)-體征 主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征,特別是呼吸頻率增加(20 次/min)、 心率加快(90 次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見,但一旦發(fā)生常 提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。臨床表現(xiàn)-體征 頸靜脈充盈或異常搏 動(dòng)提示右心負(fù)荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大超過 1 cm,或下肢靜脈曲張,應(yīng)高度懷疑 VTE。臨床表現(xiàn)-體征 其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕 啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第 2 心音亢進(jìn)或分裂,三尖瓣 區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負(fù)荷加重,可出現(xiàn)肝臟增大、肝 頸靜脈反流征和

10、下肢水腫等右心衰竭的體征。 臨床表現(xiàn)-體征 分析 1 880 例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)PollackCV, SchreiberD, GoldhaberSZ, et al.Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in

11、the Real World Registry)J.J Am Coll Cardiol,2011,57(6):700706.DOI:10.1016/j.jacc.2010.05.071. 輔助檢查血?dú)夥治?血?dú)夥治鲋笜?biāo)無特異性?？杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯 度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒,但多達(dá) 40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常, 20%的患者 P(A-a)O2 正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血 氣分析的測(cè)量值為準(zhǔn)。 輔助檢查-D-二聚體急性血栓形成時(shí),凝血和纖溶同時(shí)激活,可引起血漿 D-二聚體水平升高。D- 二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高,水平正常多可排

12、除急性肺栓塞和 DVT。但其 他情況也會(huì)使 D-二聚體水平升高,如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù) 等,所以 D-二聚體水平升高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。輔助檢查-D-二聚體測(cè)定血漿 D-二聚體的主要 價(jià)值在于排除急性肺栓塞,尤其是低度可疑患者,而對(duì)確診無益。 檢測(cè) D-二聚體有多種方法,定量酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)或 ELISA 衍生方法的敏感度95%,為高敏檢測(cè)法;定量乳膠法和全血凝集法的敏感度均95%,為 中敏檢測(cè)法。推薦使用高敏檢測(cè)法對(duì)門診和急診疑診的急性肺栓塞患者進(jìn)行檢 測(cè)。 輔助檢查-D-二聚體低度急性肺栓塞可疑的患者,通過高敏或中敏方法檢測(cè) D-二聚體水平正常則可排除急性肺栓塞。

13、中度急性肺栓塞可疑的患者,即使檢測(cè)示 D-二聚體水平正常,仍需進(jìn)一步檢查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主張檢測(cè) D-二聚體水平,此類患者無論采取何種檢測(cè)方法、結(jié)果如何,均不能排除急性肺栓塞,需 行 CT 肺動(dòng)脈造影進(jìn)行評(píng)價(jià)。 輔助檢查-D-二聚體D-二聚體的特異度隨年齡增長(zhǎng)而降低,80 歲以上的患者降至約 10%。建議使 用年齡校正的臨界值以提高老年患者 D-二聚體的評(píng)估價(jià)值。年齡校正的臨界值(50 歲以上為年齡10 g/L)在保持敏感度的同時(shí),特異度從 34% 46%增加到 97%以上。使用年齡校正的 D-二聚體臨界值,代替以往的標(biāo)準(zhǔn) 500 g/L 臨界值,排除急性肺栓塞的可能性由 6.4%

14、升至 29.7%,無其他假陰 性結(jié)果。 輔助檢查心電圖心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián) V1V4 及肢體導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF 的 ST 段壓低 和 T 波倒置,V1 呈 QR 型,SIQIIITIII(即I導(dǎo)聯(lián) S 波加深,III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q/q 波及 T 波倒置),不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輔助檢查心電圖上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺 動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張共同作用的結(jié)果,多見于嚴(yán)重急性肺栓 塞。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速,約見于 40%的患者。房性心律失常,尤其 心房顫動(dòng)也較多見。 輔助檢查-超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值。

15、是基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診斷急性肺栓塞的常用技術(shù),而且便于急診使用。超聲心動(dòng)圖可提供急性肺 栓塞的直接和間接征象。 輔助檢查-超聲心動(dòng)圖直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓,如同時(shí)臨 床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞,可明確診斷,但陽性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過 重的表現(xiàn),如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降,右心室和(或)右心房擴(kuò)大,三尖瓣 反流速度增快以及室間隔左移,肺動(dòng)脈干增寬等。輔助檢查-超聲心動(dòng)圖既往無肺血管疾病的患者發(fā) 生急性肺栓塞,右心室壁一般無增厚,肺動(dòng)脈收縮壓很少超過 3540 mmHg, 因此在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合超聲心動(dòng)圖特點(diǎn),有助于鑒別急、慢性肺栓塞。 輔助檢查-胸部 X 線平片急性肺栓塞如引起肺動(dòng)

16、脈高壓或肺梗死,X 線平片可出現(xiàn)肺缺血征象,如肺紋 理稀疏、纖細(xì),肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張,右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?右 心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺 不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性, 但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。 輔助檢查-CT 肺動(dòng)脈造影CT 具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn),可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞 的程度和形態(tài),以及累及的部位及范圍。急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低 密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”,或者呈完全 充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。急性肺栓塞的間接征象包括肺

17、野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀 肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。輔助檢查-CT 肺動(dòng)脈造影CT 肺動(dòng)脈造影同時(shí)可對(duì)右心室形 態(tài)、室壁厚度進(jìn)行分析。CT 肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無創(chuàng)檢查技 術(shù),敏感度為 83%,特異度為 78%100%,主要局限性是對(duì)亞段及亞段以下肺動(dòng) 脈內(nèi)血栓的敏感度較差,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無法普及。 輔助檢查-CT 肺動(dòng)脈造影在臨床應(yīng)用中,CT 肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合臨床可能性評(píng)分。低?；颊呷?CT 結(jié)果正 常,可排除急性肺栓塞;臨床評(píng)分為高危的患者,CT 肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不 能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如 CT 顯示段或段以上血栓,能確診急性肺栓塞,但 對(duì)

18、可疑亞段或亞段以下血栓,則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描 或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。 輔助檢查-CT 肺動(dòng)脈造影CT 靜脈造影是診斷 DVT 的簡(jiǎn)易方法,可與 CT 肺動(dòng)脈造影同時(shí)完成,僅需注射 1 次造影劑。聯(lián)合 CT 靜脈和肺動(dòng)脈造影使急性肺栓塞診斷的敏感度由 83%增至 90%。但 CT 靜脈造影明顯增加放射劑量,用于年輕女性需慎重。加壓靜脈 超聲成像(CUS)與 CT 靜脈造影對(duì) DVT 患者的診斷價(jià)值相似,建議采用 CUS 代替 CT 靜脈造影。 輔助檢查-放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度 為 92%,特異度為

19、87%,且不受肺動(dòng)脈直徑的影響,尤其在診斷亞段以下急性肺 栓塞中具有特殊意義。輔助檢查-放射性核素肺通氣灌注掃描但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部 腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào),單憑此項(xiàng)檢查可能造 成誤診,部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其 臨床應(yīng)用。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像,與胸部 X 線平片、CT 肺動(dòng)脈造影 相結(jié)合,可顯著提高診斷的特異度和敏感度。 輔助檢查-磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)在單次屏氣 20 s 內(nèi)完成 MRPA 掃描,可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度,直接顯示 肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區(qū)。相對(duì)于 CT 肺

20、動(dòng)脈造影,MRPA 的 一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)評(píng)價(jià)患者的右心功能。輔助檢查-磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng) 脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高,適用于碘造影劑過敏者。但近期 2 項(xiàng)大規(guī)模臨床研究(IRM-EP、PIOPED III)結(jié)果表明 MRPA 敏感度較低,尚不能作 為單獨(dú)檢查用于排除急性肺栓塞,目前國(guó)際上正在進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)探討 MRPA 聯(lián)合 CUS 排除急性肺栓塞的可行性。 輔助檢查-肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺 損,伴或不伴“軌道征”的血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢,局部 低灌注,靜脈回流延遲

21、。輔助檢查-肺動(dòng)脈造影在其他檢查難以確定診斷時(shí),如無禁忌證,可行造影 檢查。對(duì)于疑診 ACS 直接送往導(dǎo)管室的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,排除 ACS 后,可考慮肺動(dòng)脈造影,必要時(shí)可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。 輔助檢查-下肢深靜脈檢查由于急性肺栓塞和 DVT 關(guān)系密切,且下肢靜脈超聲操作 簡(jiǎn)便易行,其在急性肺栓塞診斷中有一定價(jià)值,對(duì)可疑急性肺栓塞的患者應(yīng)檢 測(cè)有無下肢 DVT 形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外,對(duì)可疑患者推薦行 CUS 檢查, 即通過探頭壓迫靜脈等技術(shù)診斷 DVT,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào) 為 DVT 的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感度為 90%,特異度為 95%。輔助檢查-

22、遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查-遺傳性易栓癥相關(guān)檢查已知存在遺傳性易栓癥的 VTE 患者其一級(jí)親屬在發(fā)生獲得性易栓疾病或存 在獲得性易栓因素時(shí)建議行相應(yīng)遺傳性缺陷檢測(cè)。 輔助檢查-抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷是中國(guó)人群最常見的遺傳性易栓癥,建議篩查的檢測(cè)項(xiàng)目包括抗 凝血酶、蛋白 C 和蛋白 S 的活性?？鼓鞍谆钚韵陆档膫€(gè)體,有條件時(shí)應(yīng)測(cè)定 相關(guān)抗原水平,明確抗凝蛋白缺陷的類型。輔助檢查-抗凝蛋白缺陷哈薩克、維吾爾等高加索血統(tǒng)的少 數(shù)民族人群除了篩查上述抗凝蛋白,還應(yīng)檢測(cè)凝血因子V突變和PTG20210A 突變。上述檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)缺陷的 VTE 患者,建議進(jìn)一步檢測(cè)血漿同型 半胱氨酸(MTHFR 突變)

23、,血漿因子VIII、IX、XI和纖溶蛋白缺陷等。 診斷 急性肺栓塞不僅臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥?超聲心動(dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng) 脈造影常能明確診斷,但費(fèi)用高,尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性,許多基層醫(yī)院 尚不具備檢查條件。診斷結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,參照歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)2014 年急性肺栓塞診療指南,我們推薦對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策 略,首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估,然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層,最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。 診斷-臨床可能性評(píng)估常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大 Wells 評(píng)分和修正的 Geneva 評(píng) 分,二

24、者簡(jiǎn)單易懂,所需臨床資料易獲得,適合基層醫(yī)院。最近,Wells 和 Geneva 評(píng)分法則均進(jìn)一步簡(jiǎn)化,更增加了臨床實(shí)用性,有效性也得到證實(shí)(表 1、表 2)。 診斷初始危險(xiǎn)分層:對(duì)可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)(住院或 30 d 病死率)。主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài),只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。診斷休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓90 mmHg 和(或)下降40 mmHg,并持續(xù) 15 min 以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。此分 層意義重大,需據(jù)此決定下一步的診療策略。 診斷伴休克或

25、持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞:此類患者臨床可能性評(píng)估分值通常 很高,為可隨時(shí)危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。診斷首選 CT 肺動(dòng)脈造 影,應(yīng)與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS 和主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別診斷。診斷如因患者或醫(yī)院條件所限無法行 CT 肺動(dòng)脈造影,則首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查,以 發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對(duì)于病情不穩(wěn)定不能行 CT 肺動(dòng)脈造影者,超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙即可啟動(dòng)再灌注治療,無需進(jìn)一步檢 查,如發(fā)現(xiàn)右心血栓則更支持急性肺栓塞的診斷。診斷如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想,可選擇經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,以查找肺動(dòng)脈血栓進(jìn)一步支持急性肺 栓塞的診斷。床旁影像學(xué)檢測(cè)還

26、推薦采用 CUS 檢查下肢靜脈。診斷一旦患者病情穩(wěn) 定應(yīng)考慮 CT 肺動(dòng)脈造影以最終確診。對(duì)可疑 ACS 而直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患 者,冠狀動(dòng)脈造影排除 ACS 后,如考慮急性肺栓塞可行肺動(dòng)脈造影。診斷流程見圖1。 診斷不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞:首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估,在此 基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。對(duì)于臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小的 患者,進(jìn)行血漿 D-二聚體檢測(cè),可減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射,建議使 用高敏法。診斷臨床概率為低或急性肺栓塞可能性小的患者,如高敏或中敏法檢測(cè) D-二聚體水平正常,可排除急性肺栓塞。臨床概率為中的患者,如中敏法檢測(cè) D-二聚體陰性,需進(jìn)

27、一步檢查。臨床概率為高的患者,需行 CT 肺動(dòng)脈造影明 確診斷。診斷流程見圖2。 圖2治療 治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定,必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層, 然后制定相應(yīng)的治療策略(圖 3)。 首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診急性肺栓塞的患者進(jìn)行初 始危險(xiǎn)度分層,識(shí)別早期死亡高?；颊?。出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血液動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定為高?；颊?立即進(jìn)入緊急診斷流程(圖 1),一旦確診,應(yīng)迅速啟動(dòng) 再灌注治療。 診斷對(duì)不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高?；颊?需進(jìn)行有效臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,采 用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI),或其簡(jiǎn)化版 本(sPESI),以區(qū)分中危和低?；颊?。原始版 PESI

28、較繁瑣,本共識(shí)建議采 用簡(jiǎn)化版,即 sPESI(表 3)。對(duì)中?；颊?需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。診斷超聲心動(dòng)圖或 CT 血管造影證實(shí)右心室功能障礙,同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高 者為中高危,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償,必要時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性 再灌注治療。右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。 治療急性期治療 -血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持急性右心衰竭導(dǎo)致的心輸出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。急性肺 栓塞合并右心衰竭患者的支持治療極其重要。急性期治療 -血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持臨床證據(jù)表明,積極擴(kuò)容不僅無 益,反而有可能因過度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低

29、、血壓正常的急性肺栓塞患者,給予適度的液體沖擊(500 ml)有助于增加心輸出量。 急性期治療 -血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持在藥物、外科或介入再灌注治療的同時(shí),通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通 過直接正性變力性作用可改善右心室功能,同時(shí)通過刺激外周血管 受體升高 體循環(huán)血壓,也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注,但應(yīng)限于低血壓患者。急性期治療 -血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持多巴酚丁 胺和(或)多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益,但心臟指數(shù)超過生理范圍可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配,從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn),而無體 循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng),可能對(duì)急性肺

30、栓塞伴休克的患者有益。 急性期治療 -血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力,但缺乏肺血管特異性,經(jīng)體循環(huán)給 藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者 的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。 急性期治療 -血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥,低氧血癥通常在吸氧 后好轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流,惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者的右心功能。因此,機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓要慎用,應(yīng)給 予較低的潮氣量(約 6 ml/kg去脂體重)以保持吸氣末平臺(tái)壓力30cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa),盡量減少不良血

31、液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 治療-抗凝 給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和 VTE 復(fù)發(fā)。 腸道外抗凝劑:對(duì)于高或中度臨床可能性的患者,等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予 腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。治療抗凝初 始抗凝治療,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素,發(fā)生大出血和肝素誘 導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短,抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè),可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn), 推薦用于擬直接再灌注的患者,以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率50%,或血小板計(jì)數(shù)100109/L,應(yīng)立即停用, 一般停用10d 內(nèi)血小板數(shù)量開始恢復(fù)。 治療抗凝低分子量肝素:所有低

32、分子量肝素 均應(yīng)按體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測(cè),但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗 Xa因子活 性,其峰值應(yīng)在最近一次注射后 4 h 測(cè)定,谷值應(yīng)在下次注射前測(cè)定,每天給 藥 2 次的抗 Xa因子活性目標(biāo)范圍為 0.61.0 IU/ml,每天給藥 1 次的目標(biāo)范圍為 1.02.0 IU/ml。 治療抗凝磺達(dá)肝癸鈉:磺達(dá)肝癸鈉是選擇性 Xa 因子抑制劑, 2.5 mg 皮下注射,每天 1 次,無需監(jiān)測(cè)。其清除隨體重減輕而降低,對(duì)體重 50 kg 的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率30 ml/min)的患者,可造成 磺達(dá)肝癸鈉體內(nèi)蓄積而增加出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)禁用。中度腎功能不全(肌酐清除率 3050 ml/mi

33、n)的患者應(yīng)減量 50%。 治療抗凝口服抗凝藥:應(yīng)盡早給予口服抗凝藥,最好與腸道外抗凝劑同日。50 多年來, 維生素 K 拮抗劑(VKA)一直是口服抗凝治療的基石,包 括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等,其中華法林國(guó)內(nèi)最常 用。 治療抗凝華法林:VKA 類藥物, 通過抑制依賴維生素 K 凝血因子(II、VII、IX、X)合成發(fā)揮抗凝作用。通常初 始與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與 西方人存在較大差異,中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。治療抗凝我國(guó)心房顫動(dòng)抗 栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明,華法林的維持劑量約為 3 mg。為減少過度抗凝的情 況,根據(jù) 201

34、3 年華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)”,不建議給予負(fù)荷劑量, 推薦初始劑量為 13 mg,某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出 血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量還可適當(dāng)降低。治療抗凝為達(dá)到快速抗凝的目的,應(yīng)與普通肝 素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用 5 d 以上,當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá) 到目標(biāo)范圍(2.03.0)并持續(xù) 2 d 以上時(shí),停用普通肝素、低分子量肝素或磺 達(dá)肝癸鈉。國(guó)內(nèi)外已將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測(cè)商品化,主要是 CYP2C9 和 VKORCI,通過基因多態(tài)性檢測(cè)有助于初始劑量的選擇。治療-抗凝但基因多態(tài)性 僅能解釋 30%60%的華法林個(gè)體差異,臨床仍需綜合考慮患者的

35、體表面積、肝 腎功能及合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前,國(guó)外指南不推薦對(duì)所有服 用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè),如有條件其可作為華法林劑量調(diào)整的輔助 手段。 治療抗凝非維生素 K 依賴的新型口服抗凝藥:近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生 素 K 依賴的新型口服抗凝藥(NOAC)用于急性肺栓塞或 VTE 急性期治療提供了證據(jù),包括達(dá) 比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。治療抗凝達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。RE -COVER 試驗(yàn)比較了達(dá)比加群(150 mg,每天 2 次)與華法林對(duì) VTE 患者的療效 ,主要終點(diǎn)事件為有癥狀、客觀確診的 VTE 患者的 6 個(gè)月復(fù)發(fā)率,共納入 2 539 例,僅

36、 21%的患者有急性肺栓塞,9.6%的患者同時(shí)有急性肺栓塞和 DVT,二 者均給予腸道外抗凝劑,平均 10 d,有效性終點(diǎn)達(dá)比加群不劣于華法林 (HR 1.10,95%CI 0.651.84),大出血事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但達(dá)比加群的所有出血事件較少(HR 0.71,95%CI 0.590.85)。RE-COVER II研究納入 了患者 2 589 例,進(jìn)一步驗(yàn)證了這一結(jié)果。 治療抗凝利伐沙班是直接 Xa 因子抑制劑。 依據(jù) EINSTEIN-DVT 和 EINSTEIN-PE 試驗(yàn),以依諾肝素橋接華法林為對(duì)照,驗(yàn) 證了利伐沙班單藥口服(15 mg,每天 2 次,3 周;繼以 20 mg,每天

37、 1 次)在控 制 VTE 復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素橋接華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療(HR 1.12, 95%CI 0.751.68),二者主要安全性事件(大出血或臨床相關(guān)的非大出血)發(fā) 生率相當(dāng),而利伐沙班大出血發(fā)生率更低。目前我國(guó)已批準(zhǔn)其用于 VTE 治 療。 治療抗凝阿哌沙班是直接 Xa 因子抑制劑。依據(jù) AMPLIFY 研究,阿哌沙班單藥口服 治療(10 mg,每天 2 次,7 d;繼以 5 mg,每天 2 次)在減少有癥狀的 VTE 復(fù)發(fā) 或其相關(guān)死亡方面不劣于依諾肝素橋接華法林(RR 0.84,95%CI 0.60 1.18)。安全性方面,阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出

38、血 的復(fù)合事件發(fā)生率更低(RR 0.31,95%CI 0.170.55)。 治療抗凝依度沙班是直接 Xa 因子抑制劑。Hokusal-VTE 研究顯示,依度沙班在主要有效性事件(復(fù)發(fā)癥狀 性 VTE 或致死性急性肺栓塞)方面不劣于華法林,而主要安全性事件(大出血或 臨床相關(guān)的非大出血)發(fā)生率更低。上述試驗(yàn)結(jié)果提示 NOAC 治療 VTE 的療效 不劣于甚或優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的肝素橋接華法林方案,且更安全。目前,NOAC 可替代 華法林用于初始抗凝治療。 治療抗凝利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合用腸道外抗凝劑),但急性期治療的前 3 周(利伐沙班)或前 7 d(阿哌沙班)需增加口服 劑量。達(dá)比加群

39、和依度沙班必須聯(lián)合腸道外抗凝劑應(yīng)用。以上 4 種新型口服抗 凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者。 治療 抗凝新型口服抗凝劑價(jià)格昂貴,且無拮抗 劑,雖然利伐沙班 2009 年就已經(jīng)批準(zhǔn)預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的 DVT 形成,但 2015 年 剛在中國(guó)批準(zhǔn)治療 DVT 預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證,因預(yù)防和治療劑量不同,目 前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心使用,尚需積累更多的安全性和療效的數(shù)據(jù)。 治療-溶栓溶栓治療可迅速溶解血栓,恢復(fù)肺組織灌注,逆轉(zhuǎn)右心衰竭,增加肺毛細(xì)血管 血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí),溶栓治療能夠快 速改善肺血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo),提高患者早期生存率。治療-溶栓國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性 研

40、究證實(shí),尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞,總有效率達(dá) 96.6%,顯效率為 42.7%,病死率為 3.4%,療效明顯優(yōu) 于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。另外,國(guó)內(nèi)外也有大量臨床試驗(yàn)高度肯定了第 3 代溶栓劑重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(r-PA)靜脈溶栓治療急性肺 栓塞的方法。 治療-臨床常用溶栓藥物及用法 本共識(shí)建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000 IUkg-12 h-1 靜脈滴注。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是 rt-PA 50100 mg 持續(xù)靜脈滴注,無需負(fù)荷量。 治療-臨床常用溶栓藥物及用法 我國(guó) VTE 研究組開展了 rt-PA 治療 急性

41、肺栓塞的臨床研究,入選急性肺栓塞患者 118 例,65 例采用半量(50 mg) 持續(xù)靜脈滴注 2 h,53 例采用全量(100 mg)持續(xù)靜脈滴注 2 h,結(jié)果顯示半量 rt-PA 溶栓治療急性肺栓塞與全量相比有效性相似且更安全,尤其是體重65 kg 的患者出血事件明顯減少。關(guān)于半量和全量的療效比較,尚無定論。 治療-臨床常用溶栓藥物及用法 本共識(shí)推薦 50100 mg 持續(xù)靜脈滴注 2 h,體重2 min,30 min 后重復(fù)推注 18 mg。也有研究推薦 r-PA 18 mg 溶于 50 ml 生理鹽水靜脈泵入 2 h,療效顯著優(yōu)于靜脈推注 r-PA 和靜脈 尿激酶的療效。 治療-溶栓禁

42、忌證 治療-溶栓禁忌證 治療-溶栓禁忌證 對(duì)于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。 治療-溶栓時(shí)間窗 肺組織氧供豐富,有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重 氧供,肺梗死的發(fā)生率低,即使發(fā)生也相對(duì)較輕。急性肺栓塞溶栓治療的主要 目的是盡早溶解血栓疏通血管,減輕血管內(nèi)皮損傷,減少慢性血栓栓塞性肺高 壓的發(fā)生。急性肺栓塞發(fā)病 48 h 內(nèi)開始行溶栓治療,療效最好,對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在 614 d 內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。 治療-溶栓注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查,血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng) 脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料,用以與溶栓后資料對(duì)比

43、 判斷療效。備血,并向家屬交待病情,簽署知情同意書。 治療-溶栓注意事項(xiàng) 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素,rt-PA 溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求,輸 注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。使用 rt-PA 時(shí),可在第 1 h 內(nèi)泵入 50 mg,如有無 不良反應(yīng),則在第 2 h 內(nèi)序貫泵入另外 50 mg。溶栓開始后每 30 min 做 1 次心 電圖,復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?嚴(yán)密觀察生命體征。 治療-溶栓注意事項(xiàng) 溶栓治療結(jié)束后,每 24 h 測(cè)定APTT,水平低于基線值的2倍(或80s)時(shí),開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn),以及有時(shí)可能需立即停用 并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)

44、,推薦溶栓治療后數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝素,然后可切 換成低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。治療-溶栓注意事項(xiàng) 如患者在溶栓開始前已接受低分子量肝素或 磺達(dá)肝癸鈉,普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12h(每天給藥2次),或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24h(每天給藥 1 次)。 治療-外科血栓清除術(shù) 1924 年成功實(shí)施了第1例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來,包括心臟外科醫(yī)生在 內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入高危急性肺栓塞和選擇性的中高危急性肺栓塞的治療,尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。治療-外科血栓清除術(shù) 在血液動(dòng)力學(xué)失穩(wěn)前, 多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù),可使圍手術(shù)期的

45、死亡率降低至 6%或更低。術(shù)前溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn),但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌證。研究表明,術(shù)后患者存活率、世界衛(wèi)生組織(WHO)心功能分級(jí)和生活質(zhì)量均有所提高。 治療-經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓,促進(jìn)右心室功能恢復(fù), 改善癥狀和存活率,適用于溶栓絕對(duì)禁忌證的患者。介入方法包括豬尾導(dǎo)管或 球囊導(dǎo)管行血栓碎裂,液壓導(dǎo)管裝置行血栓流變?nèi)芙?抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸以及血栓旋切。對(duì)無溶栓禁忌證的患者,可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或在機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上行藥物溶栓。 治療-經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 匯總 35 項(xiàng)介入治療的非隨機(jī)研究資料表明,在納入的 594 例患者中,介入治療的臨床成功率為 8

46、7%。由于 67%的患者同時(shí)接受輔助局部溶栓治療,單純導(dǎo)管 機(jī)械性干預(yù)本身的作用尚難以確定。治療-經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為 2%,主要包括右心功能惡化導(dǎo)致的死亡、遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔并肺出血、體循環(huán)出血、心 臟壓塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩、溶血、對(duì)比劑腎病以及穿刺并發(fā)癥。 治療-靜脈濾器 不推薦急性肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及 接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍復(fù)發(fā)的急性肺栓塞患者,可選擇靜脈濾器置入。治療-靜脈濾器 觀 察性研究表明,靜脈濾器置入可減少急性肺栓塞患者急性期病死率,但增加 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尚無證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)置入靜脈

47、濾 器。 治療-靜脈濾器 永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥很常見,但較少導(dǎo)致死亡,早期并發(fā)癥包括置入 部位血栓,發(fā)生率可達(dá)10%。上腔靜脈濾器置入有導(dǎo)致嚴(yán)重心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%的血栓后綜合征。無論是否應(yīng)用抗 凝劑及抗凝時(shí)程的長(zhǎng)短,5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約 22%,9年后約 33%。 治療-靜脈濾器 非永久性下腔靜脈濾器分為臨時(shí)性和可回收性,臨時(shí)性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取 出,而可回收性濾器可放置較長(zhǎng)時(shí)間。置入非永久性濾器后,一旦可安全使用 抗凝劑,應(yīng)盡早取出。長(zhǎng)期留置濾器的晚期并發(fā)癥發(fā)生率在10%以上,包括濾 器移位、傾斜、變形,腔靜脈穿孔,濾器斷裂,碎片栓

48、塞以及裝置本身血栓形 成。 早期出院和家庭治療 應(yīng)篩選不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治療。PESI 是迄今 最有效的多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。低 PESI 分級(jí)(I級(jí)或II級(jí))可作為急性肺栓塞患者接 受家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI 對(duì)于鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高,但在選擇 早期出院和家庭治療患者方面的價(jià)值尚缺乏直接證據(jù)。N 末端 B 型利鈉肽原(NT -proBNP)可用于篩選適于家庭治療的患者,有研究顯示臨床評(píng)估為低危急性肺 栓塞,同時(shí) NT-proBNP 水平500 ng/L 的 152 例患者,隨訪 3 個(gè)月,無一例發(fā) 生死亡、VTE 復(fù)發(fā)或大出血51。 早期出院和家庭治療 sPE

49、SI 對(duì)于鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高,但在選擇 早期出院和家庭治療患者方面的價(jià)值尚缺乏直接證據(jù)。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)可用于篩選適于家庭治療的患者,有研究顯示臨床評(píng)估為低危急性肺 栓塞,同時(shí) NT-proBNP水平60 mmHg,且伴有右心室長(zhǎng)期后負(fù)荷增加的表現(xiàn),如心 電圖 V1 導(dǎo)聯(lián)以 R 波為主且無心動(dòng)過速,超聲心動(dòng)圖或 CT 等影像學(xué)檢查提示右 心室肥厚、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH) 血栓及肺動(dòng)脈的影像學(xué)特點(diǎn)也有助于二者鑒別, 慢性肺栓塞常表現(xiàn)為偏心性貼壁充盈缺損、血栓鈣化或有再通跡象、網(wǎng)格狀充 盈缺損、肺動(dòng)脈狹窄或在狹窄部位完全閉塞,栓塞血管

50、供血區(qū)局部透光度增 加、鄰近組織透光度正常,二者分界清楚,呈馬賽克征。 慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH) 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是 CTEPH 首選的治療方法,死亡率目前低至 4.7%,可 緩解大部分患者的癥狀,血液動(dòng)力學(xué)接近正常。CTEPH 患者是否可行手術(shù)取決 于多種因素,通常的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)IIIV級(jí)并且 手術(shù)可到達(dá)主干、葉或段肺動(dòng)脈的血栓部位。慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH) 高齡不是外科手術(shù)的禁忌證,也不受肺動(dòng)脈阻力閾值或右心室功能障礙程度限制。未行手術(shù)治療的 CTEPH 患 者,或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后持續(xù)或殘留肺高血壓的患者預(yù)后差。慢性血栓栓塞性

51、肺高血壓(CTEPH) 肺動(dòng)脈球囊擴(kuò) 張是部分無法行外科手術(shù)的 CTEPH 患者的替代治療。CTEPH 的內(nèi)科治療包括抗 凝、利尿和吸氧。無論是否行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),均建議終身抗凝治療。慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH) 目前 尚無新型口服抗凝劑治療 CTEPH 有效性和安全性的數(shù)據(jù)。現(xiàn)有證據(jù)不支持常規(guī) 置入靜脈濾器。對(duì)于不能手術(shù)、術(shù)后持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的 CTEPH 患者,可使用鳥 苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑利奧西呱(riociguat)或其他批準(zhǔn)的肺高血壓靶向藥物進(jìn)行治 療。慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH) 2013 年發(fā)表的 CHEST-1 臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示利奧西呱對(duì) CTEPH 有顯著的改 善

52、作用,新近發(fā)表的 CHEST-2 研究表明利奧西呱長(zhǎng)期治療可使患者持續(xù)獲益 ,該藥在歐洲和美國(guó)均批準(zhǔn)用于 CTEPH 治療。CTEPH治療流程見圖 5。 虛線箭頭所示路徑證據(jù)欠充分圖 5 慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH)的治療流程圖 特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療 急性肺栓塞與妊娠 急性肺栓塞是妊娠相關(guān)死亡的主要原因。因擔(dān)心電離輻射對(duì)胎兒的影響而未做 CT 等檢查,可能漏診急性肺栓塞。而妊娠女性誤診為急性肺栓塞,抗凝治療也 會(huì)對(duì)孕婦和胎兒有影響,如分娩方法、未來避孕以及未來妊娠期間的血栓預(yù) 防。 急性肺栓塞與妊娠 妊娠對(duì)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)影響不大,但由于妊娠女性常有氣促主訴,解讀 該癥

53、狀需謹(jǐn)慎。因妊娠末 3 個(gè)月時(shí)仰臥位的氧分壓降低,應(yīng)在直立體位抽取動(dòng) 脈血?dú)鈽?biāo)本。建議采用有效的急性肺栓塞診斷評(píng)分法進(jìn)行診斷評(píng)估。急性肺栓塞與妊娠 為避免不 必要的輻射,D-二聚體檢測(cè)很有必要,陰性結(jié)果與非妊娠患者具有相同臨床意 義,由于整個(gè)妊娠期間血漿 D-二聚體水平都會(huì)生理性增高,其陽性預(yù)測(cè)價(jià)值 有限。如果 D-二聚體結(jié)果異常,需行下肢加壓超聲,發(fā)現(xiàn)近端 DVT 可進(jìn)一步 證實(shí)急性肺栓塞的診斷,提示需抗凝治療,從而避免不必要的胸部影像學(xué)檢 查急性肺栓塞與妊娠 疑診急性肺栓塞的妊娠患者,若胸片正常,應(yīng)行肺通氣/灌注顯像以除外急 性肺栓塞。多個(gè)回顧性研究表明,正常的肺通氣/灌注顯像結(jié)果具有與 CT 陰性結(jié)果相同的價(jià)值,可排除妊娠急性肺栓塞。急性肺栓塞與妊娠 若胸片異?；驘o法行肺通氣/ 灌注顯像,可考慮 CT 肺動(dòng)脈造影。一般認(rèn)為引