1、2014年第一季度綜合目標(biāo)考核暨醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)科室1月份2月份3月份一病區(qū)94.3692.7488.67三月份較一、二月下降4分，主要為核心制度（病歷書寫、打印、知情同意告知）； 臺(tái)賬上交不及時(shí)（質(zhì)控表格、持續(xù)改進(jìn)）；醫(yī)保管理的扣分（1、2月加分，3月 份扣分）以及合理用藥的扣分。存在問(wèn)題：一、醫(yī)療安全、核心制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不規(guī)范、醫(yī)療不良事件沒有及時(shí)上報(bào)。知情告知：抗癆治療，醫(yī)師未和患者進(jìn)行抗癆知情同意告知和簽字，或者沒有及 時(shí)或者事后補(bǔ)簽。授權(quán)：授權(quán)執(zhí)行不規(guī)范，授權(quán)書簽署授權(quán)丈夫，病危通知兒子簽字。二、運(yùn)行病歷、歸檔病歷運(yùn)行病歷：普遍存在入院記錄、首次病程錄、病程記錄未打印，病歷書寫醫(yī)師、

2、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名現(xiàn)象，知情告知書中患方意見簽署不明確，抗結(jié)核治療知情 同意書患者意見簽署不明確（同意/不同意未選擇）歸檔病歷：第一季度共10份乙級(jí)病歷，未出現(xiàn)乙級(jí)病歷。三、醫(yī)保管理藥品比、平均住院日、住院人均次費(fèi)用超標(biāo)，未出現(xiàn)不合理收費(fèi)、醫(yī)農(nóng)保病人使 用自費(fèi)自理貴重藥品及診療志愿書患者未簽字、出院未及時(shí)通知審核、出院許可 證未先蓋章等問(wèn)題。四、院感1、手衛(wèi)生依從性差2、儀器表面欠清潔3、醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌防控措施掌握不 全面五、防保雖然扣分不多，但存在問(wèn)題較多，1、死亡報(bào)告、傳染病報(bào)告遲報(bào)，2個(gè)月均存 在，2、防保培訓(xùn)不到位；3、發(fā)熱、腸道門診開放不規(guī)范；4、結(jié)核門診登記登 記要及時(shí)。六、合

3、理用藥1月、3月均有失分，藥物用量不合理，劑量過(guò)大，無(wú)適應(yīng)癥使用藥物，病歷書 寫方面，?？股夭〕啼浿形醋饔涗?，七、中醫(yī)診療方案病區(qū)一二三出院病人數(shù)492647實(shí)施例數(shù)333合格病歷001存在問(wèn)題：1、使用方藥與診療方案不符，上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)理法方藥分析，舌脈 象與診療方案證型不符。2、1例病歷體格檢查與四診摘要舌脈象不一致，2例病 歷使用方藥與診療方案不一致。3、病歷書寫舌脈象與證型不符（陰虛火旺證： 病歷書寫舌淡紅，苔薄白，診療方案：舌紅而十，苔薄黃）九、平均住院日:科室目標(biāo)值1月份2月份3月份一病區(qū)14.78.0410.1511.81第一季度我院住院平均住院日12.59天，較去年同期13.93天，下降1.34天，但 平均住院日考核目標(biāo)值（去年全年平均住院日15.46天）。十、中藥飲片使用率科室目標(biāo)值1月份2月份3月份一病區(qū)6%8.065.975.34十一、藥比（說(shuō)明：1、自2014年1月份起，藥品零差價(jià)，根據(jù)去年藥比考核目標(biāo)值，剔除 藥品15%利潤(rùn)及加上治療費(fèi)提高的補(bǔ)償費(fèi)用，內(nèi)科系統(tǒng)藥比測(cè)算自然下降7%, 外科系統(tǒng)下降5%，2、某些科主任對(duì)藥比的理解剔除草藥，自2013年10月份考 核開始藥比使用藥比數(shù)據(jù)未剔除草藥制劑，與提倡使用中藥不矛盾，調(diào)整藥品使用的結(jié)構(gòu)。）科室目標(biāo)值1月份2月份3月份一病區(qū)48%4