1、第十三章 根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷【概述】一、定義：根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，多為牙髓病的繼發(fā)病。二、臨床分類 急性 根尖周炎1、漿液性2、化膿性根尖周膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫 慢性 根尖周炎根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎各類型根尖周病的相互關(guān)系第一節(jié) 急性根尖周炎急性根尖周炎 （acute periapical periodontitis) 是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程，是一個病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。一、急性漿液性根尖周炎【臨床病理】1、根尖周組織充血、水腫。2、鏡下：血管擴張、血漿滲出

2、以漿液為主，有多形核白細(xì)胞浸潤【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1、初期患牙有麻木感、浮出感、伸長感，緊咬患牙麻木感、浮出感消失。2、可有輕微鈍痛、咬合時患牙有早接觸。3、病變繼續(xù)發(fā)展，浮出感、伸長感加重。4、自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛，咬合時加重，5、疼痛可以定位。（二）檢查1、患牙有牙體硬組織疾患或深的牙周袋2、牙冠變色。3、牙髓活力測定無反應(yīng)。4、叩痛（+）（+），牙齦（-）。5、可有松動，暫時性松動可恢復(fù)6、X線示根尖周無異常?！驹\斷要點】1、有自發(fā)性、持續(xù)性痛，能定位。2、有咬合痛，患牙有浮起感，但咬緊患牙舒服。3、叩痛。4、牙髓活力無或遲鈍，結(jié)合病史二、急性化膿性根尖周炎【臨床病理】（一）由漿液期或慢

3、性根尖周炎發(fā)展而來。（二）鏡下：根尖部的牙周膜有大量的白細(xì)胞浸潤，以多核白細(xì)胞為主。細(xì)胞壞死后，形成膿液。膿液逐漸集聚，并向組織周圍薄弱環(huán)節(jié)中排出。（三）排膿方式1、通過髓腔突破 骨膜 粘膜 皮膚排出化膿的發(fā)展階段2、通過根尖孔根管冠部排出3、通過牙周膜或牙周袋排出【臨床表現(xiàn)】急性化膿性根尖周炎在臨床上分別表現(xiàn)為具有各自特點的三個階段。根尖膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫 1、根尖膿腫（1）癥狀：自發(fā)性、劇烈持續(xù)性跳痛伸長感加重，咬合劇痛，不敢對合可指出病牙（2）檢查：叩痛（+）（+） ，松動II 根尖部牙齦潮紅，無明顯腫脹，捫診感輕微疼痛相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大、壓痛2、骨膜下膿腫（1）癥狀：劇烈的持續(xù)

4、性、搏動性跳痛；患牙浮起伸長、松動更加嚴(yán)重；伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。（2）檢查：患者痛苦面容，精神疲憊。體溫高達(dá)38左右，血象白細(xì)胞增多?；佳浪蓜覫II0，叩痛（+） ；牙齦紅腫，前庭溝變平，壓痛明顯，深部有波動 感；嚴(yán)重者發(fā)生頜面部蜂窩織炎。表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，致使面容改變。3、粘膜下膿腫（1）癥狀：病人疼痛癥狀減輕全身癥狀緩解（2）檢查：叩痛（+）（+），松動根尖膿腫局限，呈半球形隆起，觸診，波動感明顯，膿腫表淺易破潰?！驹\斷要點】1、根據(jù)各階段的臨床特征。2、慢性根尖周炎急性發(fā)作，X線顯示有骨質(zhì)破壞，急性者無骨質(zhì)破壞。【鑒別診斷】1、頜骨骨髓炎：后者有明顯的全身癥狀，體溫39-40

5、0C 、WBC 1萬-1.5萬左右。病人有脫水、便秘，嚴(yán)重可出現(xiàn)敗血癥等。2、急性牙周膿腫牙周膿腫根尖周膿腫急性根尖周炎急性牙髓炎自發(fā)痛持續(xù)性,可指明患牙陣發(fā)性,不能定位叩痛(+),觸痛,咬合痛早期無,晚期出現(xiàn)牙齒松動漸明顯無松動牙髓活力(-)(+)X線根尖稀疏區(qū)根尖無明顯異常第二節(jié) 慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis) 是指根管內(nèi)長期有感染及病原刺激物的存在，根尖周組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。慢性根尖周炎病變類型根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎以上四種類型分述如下臨床病理1、根尖

6、周肉芽腫根尖部的牙槽骨吸收，被吸收的部分牙周膜在局部形成增生性的肉芽組織團塊，稱為根尖肉芽腫。肉芽組織內(nèi)有大量慢性炎癥細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，少量中性白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，有毛細(xì)血管增生，外層有纖維結(jié)締組織包繞形成肉芽腫，其內(nèi)含上皮細(xì)胞鏡下：呈條索狀或團塊狀，來自牙周上皮剩余。2、慢性根尖周膿腫當(dāng)肉芽組織不斷發(fā)展，又有破骨細(xì)胞的產(chǎn)生，造成骨質(zhì)破壞區(qū)充滿炎癥膿液潴留于根尖部的膿腔內(nèi)，其主要是淋巴細(xì)胞。肉芽組織中心壞死、液化，纖維包膜被破壞，根尖骨質(zhì)不斷破壞吸收而形成瘺管。這種瘺管可區(qū)分有竇型慢性根尖周膿腫和無竇型慢性根尖周膿腫。3、根尖周囊腫根尖部的骨質(zhì)破壞區(qū)被囊腫所占領(lǐng)，囊壁外層有纖

7、維結(jié)締組織，上皮是復(fù)層鱗狀上皮，內(nèi)有上皮襯里。囊腫組成：囊壁、囊腔、囊液。囊液呈黃色透明，含有膽固醇結(jié)晶。囊腫周圍的牙槽骨受壓迫而吸收，甚至可穿透骨質(zhì)導(dǎo)致頜面部畸形。臨床表現(xiàn) 1.一般無明顯自覺癥狀，有的患牙可有咀嚼不適，有時因牙齦起膿皰而就診 2.患牙多有牙髓病史，反復(fù)腫痛史，或牙髓治療史 檢查 1.深齲或充填體及其它牙體病損。 2.牙冠變色、無光澤，深洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活力測試（） 3.叩診（-）（），一般不松動 4.有時出現(xiàn)牙齦竇道甚至出現(xiàn)皮瘺 5根尖周囊腫的大小不定，可由豌豆大到雞蛋大。 6.Xray：示患牙根尖區(qū)呈骨質(zhì)變化影象Xray：是確診的關(guān)鍵依據(jù)肉芽腫：邊界清晰，呈圓形或橢圓形透光區(qū)，一般不超過1cm。膿腫型：邊界不清，呈不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)囊腫型：邊界清晰，圓形透光區(qū)，周圍有一條阻射白線圍繞。致密性骨炎：呈局限的致密阻射影像，無透光區(qū)。病例分析： 1、患者右上后牙腫痛3天余。三天前自感右上后牙為持續(xù)性痛，開始患牙輕度浮起，咬緊舒服，隨后患牙出現(xiàn)腫痛浮起伸長，咬痛加劇不敢使用。檢查：右上第一磨牙牙合面齲，探（-），松動III度，叩（+），齦紅腫，捫痛，有波動感，右面頰部輕度水腫，體溫380C。請作出該診斷及首次處理方法。 2、患者，男，20歲，