1、 護(hù)理記錄的質(zhì)量管理泌尿外科 金晶醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)具有舉證責(zé)任衡量護(hù)理人員素質(zhì)、技術(shù)水平衡量護(hù)理管理水平、工作效果說選題護(hù)理記錄錄規(guī)范護(hù)理理行為、防范醫(yī)醫(yī)療事故故病歷的重重要組成成部分說內(nèi)容主要內(nèi)容相關(guān)概念念護(hù)理記錄錄的重要性護(hù)理記錄錄的全程質(zhì)量管理理有效的質(zhì)質(zhì)量管理理措施一、基本本概念1、病歷：指醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)醫(yī)療活動動過程中中形成的的文字、符號、圖表、影像、切片等等資料的的總和。包括門門（急）診病歷歷和住院院病歷。2、護(hù)理記記錄病歷中所所有有關(guān)關(guān)護(hù)理文文書資料料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄錄。指護(hù)理人人員在護(hù)護(hù)理活動動過程中中形成的的文字、符號、圖表等等資料的的總和，包括體溫溫單、醫(yī)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)

2、執(zhí)行單、臨床護(hù)護(hù)理記錄錄單、手手術(shù)護(hù)理理記錄單單等。是病歷的的重要組組成部分分，是醫(yī)醫(yī)療事故故進(jìn)行技技術(shù)鑒定定的重要要依據(jù)。3、護(hù)理記記錄質(zhì)量量指護(hù)理活活動記錄錄的客觀觀性、真真實(shí)性、及時性、準(zhǔn)確性性及完整整性。4、護(hù)理記錄錄質(zhì)量的的全程管管理運(yùn)用PDCA管理方法法，對病病人從入入院出出院全過程的護(hù)理記記錄質(zhì)量量進(jìn)行監(jiān)監(jiān)控，保保證為病病人提供供優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理服務(wù)務(wù)，滿足足病人在在住院期期間的生生理、心心理、社社會各方方面的護(hù)護(hù)理需求求。二、護(hù)理理記錄的的重要性性1、護(hù)理記錄錄是法律律證據(jù)，具有舉舉證責(zé)任任舉證：指對自己己主張的的事實(shí)提提供證據(jù)據(jù)醫(yī)療事故故的舉證證：舉證倒倒置因醫(yī)療行行為引起起的侵權(quán)

3、權(quán)訴訟，由于醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)就醫(yī)療療行為與與損害結(jié)結(jié)果之間間不存在在因果關(guān)關(guān)系及不不存在醫(yī)醫(yī)療過錯錯承擔(dān)舉舉證責(zé)任任。（2）舉證依依據(jù)（拿拿什么舉舉證）病歷的作作用及分分類作用：醫(yī)療活動動的記錄錄，法律律依據(jù)，是解決決醫(yī)療事事故爭議議的重要要證據(jù)分類：主觀性病病歷資料料：指在醫(yī)療療活動中中醫(yī)務(wù)人人員通過過對患者者病情發(fā)發(fā)展、治治療過程程進(jìn)行觀觀察、分分析、討討論并提提出診治治意見等等而記錄錄的資料料，多反反映醫(yī)務(wù)務(wù)人員對對患者疾疾病及其其診治情情況的主主觀認(rèn)識識。如病情逐逐日志、手術(shù)討討論記錄錄、會診診記錄、臨床護(hù)護(hù)理記錄錄、重癥癥監(jiān)護(hù)記記錄單等等?？陀^性病病歷資料料：指記錄患患者的癥癥狀、體體征

4、、病病史、輔輔助檢查查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢檢查及其其他特殊殊治療時時向患者者交待情情況、患患者或其其近親屬屬簽字的的醫(yī)學(xué)文文書資料料?；颊哂杏袡?quán)復(fù)印印或復(fù)制制客觀性性病歷資資料:護(hù)理記錄錄中的客客觀資料料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)護(hù)理記錄錄單）護(hù)理記錄錄護(hù)理記錄錄分為客客觀資料料和主觀觀資料病人可以以復(fù)印、復(fù)制護(hù)護(hù)理記錄錄，可以以作為護(hù)護(hù)患雙方方舉證的的依據(jù)護(hù)理記錄錄護(hù)理記錄錄質(zhì)量客客觀反映映了一個個醫(yī)院的的護(hù)理質(zhì)質(zhì)量做和寫是是護(hù)理活活動的兩兩個方面面，是有有機(jī)的整整體護(hù)理記錄錄質(zhì)量是是衡量護(hù)護(hù)理人員員素質(zhì)、護(hù)理管管理水平平、護(hù)理理技術(shù)水水平和工工作效果果的重要要標(biāo)志之之一護(hù)理記錄錄規(guī)

5、范護(hù)理理行為，完善護(hù)護(hù)理記錄錄，防范范醫(yī)療事事故是每每個護(hù)理理執(zhí)業(yè)人人員的基基本職責(zé)責(zé)應(yīng)引起每每個護(hù)理理執(zhí)業(yè)人人員的高高度重視視護(hù)理記錄錄護(hù)理記錄錄保護(hù)護(hù)護(hù)士與病病人的合合法權(quán)益益明確責(zé)任任：醫(yī)護(hù)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之之間。護(hù)理記錄錄是臨床床教學(xué)和和護(hù)理研研究的基基本資料料三、護(hù)理理記錄的的全程質(zhì)質(zhì)量管理理1、成立護(hù)理理質(zhì)量管管理組織織三級醫(yī)院院：護(hù)理理部大內(nèi)（外外）科科室科室：護(hù)護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士士責(zé)任護(hù)士2、制定各級級護(hù)理質(zhì)質(zhì)控組織織的職責(zé)責(zé)（1）護(hù)理部制定各級級護(hù)理質(zhì)質(zhì)控組織織的職責(zé)責(zé)設(shè)計各類類護(hù)理記記錄表格格制定護(hù)理理文件書書寫規(guī)范范制定護(hù)理理記錄質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)培訓(xùn)各級級護(hù)理人人員檢查、考考核、評評

6、價全院院護(hù)理記記錄質(zhì)量量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)全院護(hù)護(hù)理記錄錄質(zhì)量制定各級級護(hù)理質(zhì)質(zhì)控組織織的職責(zé)責(zé)（2）科室執(zhí)行護(hù)理理文件書書寫規(guī)范范及護(hù)理理記錄質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)培訓(xùn)科內(nèi)內(nèi)護(hù)理人人員掌握握護(hù)理文文件書寫寫規(guī)范及及護(hù)理記記錄質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)檢查、考考核、評評價科室室護(hù)理記記錄質(zhì)量量上下反饋饋，持續(xù)續(xù)改進(jìn)護(hù)護(hù)理記錄錄質(zhì)量制定各級級護(hù)理質(zhì)質(zhì)控組織織的職責(zé)責(zé)（3）質(zhì)控護(hù)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理理文件書書寫規(guī)范范及護(hù)理理記錄質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢查、考考核、評評價科室室護(hù)理記記錄質(zhì)量量上下反饋饋，持續(xù)續(xù)改進(jìn)護(hù)護(hù)理記錄錄質(zhì)量制定各級級護(hù)理質(zhì)質(zhì)控組織織的職責(zé)責(zé)（4）責(zé)任護(hù)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理理文件書書寫規(guī)范范及護(hù)理理記錄質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)自控護(hù)理理記錄質(zhì)質(zhì)量，

7、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)護(hù)理記記錄質(zhì)量量3、制定護(hù)護(hù)理文件件書寫規(guī)規(guī)范（1）基本要要求護(hù)理記錄錄應(yīng)客觀觀、真實(shí)實(shí)、及時時、完整整。護(hù)理文件件應(yīng)當(dāng)按按照規(guī)定定的內(nèi)容容進(jìn)行書書寫，并由相應(yīng)應(yīng)的護(hù)士士注明日日期并簽簽全名，實(shí)習(xí)、試用期期護(hù)理人人員書寫寫記錄，必須由由合法執(zhí)業(yè)業(yè)的帶教老老師經(jīng)過過審閱、修改并并注明修修改日期期簽全名名。因搶救急急?；颊哒撸茨苣芗皶r書書寫搶救救記錄的的，當(dāng)班班護(hù)士應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記，記錄時時間應(yīng)當(dāng)當(dāng)具體到到分鐘，并注明明搶救完完成時間間和補(bǔ)記記時間。4、制定護(hù)護(hù)理記錄錄質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)原則：分類制定定，質(zhì)量量要求明明確，扣扣分細(xì)則則易于操操作，采采用百分分制，表

8、表格化?？己吮韮?nèi)內(nèi)容：項目、質(zhì)量要求求、分值值、扣分分細(xì)則、得分、存在問問題5、加強(qiáng)護(hù)護(hù)理記錄錄三個關(guān)關(guān)鍵性質(zhì)質(zhì)量的監(jiān)監(jiān)控1基礎(chǔ)質(zhì)量量23環(huán)節(jié)質(zhì)量量終末質(zhì)量量加強(qiáng)護(hù)理理記錄三三個關(guān)鍵鍵性質(zhì)量量的監(jiān)控控（1）基礎(chǔ)質(zhì)量量：即護(hù)理記記錄的要要素質(zhì)量量，由護(hù)護(hù)理部、大科進(jìn)進(jìn)行評價價、監(jiān)控控，科室室自查?？剖沂欠穹癯闪⒆o(hù)護(hù)理質(zhì)控控組織，并有效效開展質(zhì)質(zhì)控活動動是否執(zhí)行行護(hù)理規(guī)規(guī)章制度度，尤其其是查對對制度、交接班班制度、搶救工工作制度度及護(hù)理理安全管管理制度度是否執(zhí)執(zhí)行護(hù)理理文件書書寫規(guī)范范及護(hù)理理記錄質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)是否培訓(xùn)訓(xùn)科內(nèi)護(hù)護(hù)理人員員加強(qiáng)護(hù)理理記錄三三個關(guān)鍵鍵性質(zhì)量量的監(jiān)控控（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量量指護(hù)理

9、過過程的記記錄質(zhì)量量。自控他控逐級控制制住院病人人護(hù)理過過程的幾幾個重要要環(huán)節(jié)：入院時時、手術(shù)術(shù)前、術(shù)術(shù)中、手手術(shù)后、特殊檢檢查和特特殊治療療時、出出院時環(huán)節(jié)質(zhì)量量的內(nèi)容容病情的動動態(tài)變化化治療措施施及效果果基礎(chǔ)護(hù)理理措施及及效果病人的心心理反應(yīng)應(yīng)、心理理護(hù)理及及效果健康教育育內(nèi)容、措施及及效果?？谱o(hù)理理措施及及效果康復(fù)護(hù)理理措施及及效果責(zé)任護(hù)士士自控班班查，人人查查嚴(yán)格執(zhí)行行護(hù)理規(guī)規(guī)章制度度及護(hù)理理技術(shù)操操作規(guī)程程。運(yùn)用護(hù)理理程序的的工作方方法，評評估病人人的護(hù)理理需要，為病人人提供優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)理理服務(wù)，滿足病病人在住住院期間間的生理理、心理理、社會會各方面面的護(hù)理理需求。認(rèn)真執(zhí)行行護(hù)理文文件書

10、寫寫規(guī)范及及護(hù)理記記錄質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范范要求書書寫護(hù)理理記錄。做你應(yīng)做做的，寫寫你所做做的攜手圈泌外-攜手圈成員名單職 稱學(xué) 歷年 齡性 別 分 工周保華主管護(hù)師本科 44 女監(jiān)督、 指導(dǎo)、培訓(xùn)金 晶護(hù) 師大專 30 女計劃 、 培訓(xùn)、組織 肖 偉護(hù) 師本科 28 女協(xié)助培訓(xùn)、組織黃寧寧護(hù) 士大專 28 女協(xié)調(diào)、配合其他成員 蔣海瓊護(hù) 士大專 28 女文字輸入賈嬋娟護(hù) 士大專 27 女文字輸入湯芳芳護(hù) 士大專 26 女文字記錄陶 玲護(hù) 士大專 25 女整理、文字記錄質(zhì)控護(hù)士士他控天天查檢查責(zé)任任護(hù)士是是否執(zhí)行行護(hù)理規(guī)規(guī)章制度度及護(hù)理理技術(shù)操操作規(guī)程程是否認(rèn)真真執(zhí)行護(hù)護(hù)理文件件書寫規(guī)規(guī)范及護(hù)護(hù)

11、理記錄錄質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是否按規(guī)規(guī)范要求求書寫護(hù)護(hù)理記錄錄及時反饋饋存在問問題，及及時改進(jìn)進(jìn)護(hù)士長逐級控制制天天查每天檢查查新病人人、手術(shù)術(shù)病人、危重病病人的護(hù)護(hù)理記錄錄每周檢查查全病區(qū)區(qū)的護(hù)理理記錄一一次及時反饋饋存在問問題，及及時改進(jìn)進(jìn)護(hù)理部、大科護(hù)護(hù)士長逐級控制制定期查+不定期查查護(hù)理規(guī)章章制度及及護(hù)理技技術(shù)操作作規(guī)程執(zhí)執(zhí)行情況況護(hù)理文文件書寫寫規(guī)范及及護(hù)理記記錄質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)執(zhí)行情況況存在問問題改進(jìn)進(jìn)情況加強(qiáng)護(hù)理理記錄三三個關(guān)鍵鍵性質(zhì)量量的監(jiān)控控（3）終末質(zhì)質(zhì)量指每個病病人最后后的護(hù)理理結(jié)果在在護(hù)理記記錄上的的反映，包括所所有護(hù)理理過程的的記錄質(zhì)質(zhì)量，是是衡量環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量的最后后標(biāo)尺,用護(hù)理文

12、文件書寫寫合格率率考核。病人出院院后責(zé)任任護(hù)士自自查質(zhì)控護(hù)士士查護(hù)士長查查護(hù)理部、大科抽抽查：護(hù)護(hù)理部組組織，科科護(hù)士長長、病區(qū)區(qū)護(hù)士長長參加，每月對對全院出出院病歷歷進(jìn)行護(hù)護(hù)理記錄錄專項檢檢查四、實(shí)施施有效的的質(zhì)量管管理措施施1、提高護(hù)理理人員的的法律意意識認(rèn)真讀三三遍加深理解解2、加強(qiáng)對對護(hù)理人人員護(hù)理理記錄的的培訓(xùn)為什么要要寫明白護(hù)理理記錄的的重要性性怎樣寫按護(hù)理文文件書寫寫規(guī)范書書寫，寫什么寫你應(yīng)做做的，做做你所寫寫的，記記錄做過過的，檢檢查其效效果，糾糾正其不不足強(qiáng)化?？瓶谱o(hù)理知知識、病病情觀察察、邏輯輯思維能能力的培培訓(xùn)，提提高護(hù)理理人員的的能力和和水平實(shí)施有效效的質(zhì)量量管理措措施3、加強(qiáng)護(hù)護(hù)理人員員自律、慎獨(dú)精精神的教教育嚴(yán)格要求求自己規(guī)范護(hù)理理行為不斷完善善護(hù)理記記錄實(shí)施有效效的質(zhì)量量管理措措施4、鼓勵自自學(xué)，提提高學(xué)歷歷層次，提高綜綜合素質(zhì)質(zhì)和能力力21世紀(jì)人才競爭爭的世紀(jì)紀(jì)有為才有有位實(shí)施有效效的質(zhì)量量管理措措施5、切實(shí)加加強(qiáng)護(hù)理理記錄質(zhì)質(zhì)量管理理健全的質(zhì)質(zhì)量管理理組織嚴(yán)格的質(zhì)質(zhì)量管理理標(biāo)準(zhǔn)有效的質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制的