1、3、股骨干骨折教學(xué)目的了解：股骨干骨折的移位特點(diǎn)、現(xiàn)場急救要點(diǎn)熟悉：股骨干骨折的早期并發(fā)癥失血性休克掌握：股骨干骨折的復(fù)位手法及固定方法、陳舊性骨折及畸形愈合處理方法。 基本概述股骨干骨折：股骨粗隆下2-5cm到股骨髁上2-4cm之間的骨折。約占全身骨折的6%。男性多于女性，約為2.8:1，青壯年及兒童為多，且以10歲以下兒童最多見。股骨干解剖特點(diǎn) 骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大的應(yīng)力） 肌肉附著點(diǎn)多（收縮移位，易生長） 血管豐富（易損傷A、V、N）股骨干股骨干骨折解剖特點(diǎn)股骨是人體中最長的管狀骨，骨干由厚而堅(jiān)強(qiáng)的圓柱形皮質(zhì)骨構(gòu)成。骨干表面光滑，后方有一粗線，為肌肉附著處，在手術(shù)切開時(shí)用作對位的標(biāo)志

2、。骨干的髓腔略呈圓形，上中1/3的內(nèi)徑大體均勻一致，有利于髓內(nèi)釘?shù)墓潭?。股骨干有輕度向前向外突出的弧度(5-7)，這樣有利于股四頭肌發(fā)揮其伸膝作用，整復(fù)骨折時(shí)應(yīng)盡可能保持此弧度。 解剖特點(diǎn)股骨干周圍有三組豐厚的肌肉包圍，伸肌群（股四頭?。┳畲?，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于肌群太厚，股骨干的直徑較小，單純外固定不可能保持骨折整復(fù)后的位置。所以除不全骨折外，手法復(fù)位、夾板固定后應(yīng)加用牽引治療。解剖特點(diǎn)在股骨干周圍的肌群中，伸屈肌群互相拮抗保持平衡，但卻沒有足以與內(nèi)收肌群相對抗的外展肌群（僅為臀中、小肌，位于臀部附著在大粗隆上，不足以與內(nèi)收肌拮抗），所

3、以骨折遠(yuǎn)端有內(nèi)收移位的傾向。當(dāng)骨折對位后，又經(jīng)常有向外側(cè)凸出成角的傾向，因此在骨折治療中，要注意糾正和防止這種傾向。 病因病理股骨干骨折多由直接或間接暴力引起。如高處墜落，車禍或重物打擊等暴力形式。 直接暴力引起的多為橫斷或粉碎骨折，間接暴力引起的多為斜形或螺旋形骨折，兒童則可能為不全或青枝骨折。 一般健康人的股骨干比較堅(jiān)強(qiáng)，非強(qiáng)大暴力不易造成骨折，因此，骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也比較明顯，成人股骨干骨折后，內(nèi)出血多的可達(dá)5001500毫升，加之疼痛劇烈，故早期可出現(xiàn)休克現(xiàn)象。股骨干下1/3骨折還有損傷腘動(dòng)、靜脈的危險(xiǎn)。股骨干骨折多發(fā)生于中段，除不全骨折或青枝骨折外，均為不穩(wěn)定性骨折。股骨

4、干骨折病因病理直接暴力（打擊、擠壓）：橫斷、粉碎骨折 間接暴力（扭轉(zhuǎn)、杠桿）：斜形、螺旋形骨折兒童受傷：青枝骨折病因病理骨折斷端因受暴力作用，肌肉收縮及下肢本身的重力和搬運(yùn)的影響，可以發(fā)生各種不同的典型移位。1.股骨干上1/3骨折：骨折近段由于髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牽拉而產(chǎn)生屈曲、外展、外旋移位。 骨折遠(yuǎn)端由于內(nèi)收肌群的牽拉而向后、上、內(nèi)移位。 股骨干骨折移位情況上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折診斷要點(diǎn)1. 癥狀：局部腫脹、疼痛、壓痛、功能活動(dòng)喪失。2. 體征：患肢短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，有骨擦音、異常活動(dòng)，縱軸叩擊痛陽性。3. 并發(fā)癥：有末梢血運(yùn)障礙者應(yīng)考慮為血管神經(jīng)損傷。4. X線

5、片可明確骨折的類型及移位的方向。股骨干骨折并 發(fā) 癥 失血性休克 ： 肢體肌肉豐厚的部位受壓迫時(shí)間過長，解除壓迫后，肢體迅速出現(xiàn)以腫脹、肌紅旦白尿，高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭。多見于地震、塌方、戰(zhàn)傷。股骨干骨折內(nèi)出血較多，可達(dá)5001000ml，甚至更多?？珊喜?chuàng)傷性休克。 擠壓綜合征：并 發(fā) 癥脂肪栓塞綜合征：有嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長管骨骨折后，以進(jìn)行性低氧血癥，皮下、內(nèi)臟出血、意識障礙為特征的綜合征。發(fā)病率1%。 1、機(jī)械學(xué)說游離的脂肪滴進(jìn)入血流，阻塞毛細(xì)血管。 2、化學(xué)學(xué)說應(yīng)激反應(yīng)使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚積于肺。治療方法股骨干骨折的治療應(yīng)開始于急救處理階段。因下肢重而長，杠桿作用大

6、，如果不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和扭動(dòng)能引起更多的軟組織損傷。現(xiàn)場嚴(yán)禁給傷員脫鞋、脫褲或作不必要的檢查。最簡單的方法是將患肢與健肢用布條或繃帶綁在一起，急送醫(yī)院。如有合適的木板可在患肢的內(nèi)外側(cè)各放一木板，內(nèi)側(cè)抵住會陰部，外側(cè)超過骨盆平面，用布條捆綁住，固定時(shí)仍不要脫鞋、脫褲。有一人應(yīng)抓住患踝略加牽引。 股骨干骨折初處理： 現(xiàn)場急救，要用最有效、簡捷方法固定骨折后送醫(yī)院（下肢長、重、干力大，易加重?fù)p傷、骨折移位）優(yōu)先處理并發(fā)癥（休克、擠壓綜合征）治療方法目前常用的方法： 手法復(fù)位、夾板固定配合持續(xù)牽引 持續(xù)牽引復(fù)位加夾板固定 切開復(fù)位和內(nèi)固定配合外固定整復(fù)方法手法復(fù)位適用于橫斷、斜形骨折，骨折碎片不多者?；颊?/p>

7、仰臥位，一助手固定骨盆，另一助手用雙手握小腿上段，順勢拔伸，并徐徐將患肢屈髖90，屈膝90，沿股骨縱軸方向用力牽引，矯正重疊移位后，再按骨折不同部位分別采用以下手法。 整復(fù)方法 1、上1/3骨折：將患肢外展，并略加外旋，然后由助手握近端向后擠按，術(shù)者握住遠(yuǎn)端由后向前端提。 2、中1/3骨折：將患肢外展，同時(shí)以手自斷端的外側(cè)向內(nèi)擠壓，然后以雙手在斷端前后、內(nèi)外夾擠。3、下1/3骨折：在維持牽引下，膝關(guān)節(jié)徐徐屈曲，并以緊擠在腘窩內(nèi)的雙手作支點(diǎn)將骨折遠(yuǎn)端向近端推送。股骨干骨折手法整復(fù)整復(fù)方法若股骨干骨折重疊移位較多，手法牽引未能完全矯正時(shí)，可用折頂?shù)氖址?；若斜行、螺旋骨折呈背向移位者，可用回旋手法矯

8、正；若側(cè)方移位較多，可用端提捺正的手法進(jìn)行矯正。固定方法兒童股骨干骨折：由于兒童生長能力強(qiáng)，塑形能力大，其生長速度也較成人快，故在治療過程中主要糾正和防止成角和旋轉(zhuǎn)兩種畸形即可。其治療方法與成人略有不同。 1、竹簾固定法：對于無移位或移位不多的新生兒產(chǎn)傷骨折，僅將患肢用竹簾固定2周3周即可，或用軟紙板固定。移位較大或成角大的可略加牽引，復(fù)位后再行竹簾固定。 固定方法2、懸吊皮牽引：適用于3歲以下兒童?？捎谜掣嗨臈l分別貼在兩下肢內(nèi)、外側(cè)，長度應(yīng)達(dá)大腿根部，患、健兩側(cè)同時(shí)牽引，兩腿同時(shí)垂直上吊，其重量以患兒臀部稍離床為度，健側(cè)應(yīng)稍重于患側(cè)。牽引數(shù)日待疼痛消失后患兒開始在床上轉(zhuǎn)動(dòng)，為了防止骨折斷端向

9、外成角，可使患兒面向健側(cè)躺臥，牽引時(shí)間約為3周，后期改用木板外固定2周3周。3、水平皮牽引：又叫魯色爾氏牽引（Russell），適用于4歲8歲的患兒，牽引重量為2公斤3公斤，時(shí)間為4周左右。懸吊皮膚牽引固定方法成人股骨干骨折骨牽引：股骨髁上牽引適用于股骨干中1/3及遠(yuǎn)端向后移位的下1/3骨折。脛骨結(jié)節(jié)骨牽引適用于上1/3及遠(yuǎn)端向前移位的下1/3骨折。 固定后上1/3骨折應(yīng)置于屈髖外展位；中1/3骨折應(yīng)置于外展中立位；下1/3骨折應(yīng)置于屈髖屈膝中立位。手法整復(fù)、骨牽引、夾板固定：適用于橫斷骨折。此法復(fù)位滿意，愈合快，功能恢復(fù)好股骨干骨折骨牽引：適用不穩(wěn)定骨折（斜形、粉碎）手術(shù)適應(yīng)征 （1）牽引失

10、敗 （2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時(shí)無骨擦音 （3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開放復(fù)位內(nèi)固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者股骨干骨折手術(shù)治療 手法整復(fù)未成功 開放性骨折 合并A、V、N損傷 適應(yīng)癥 多段骨折 陳舊性骨折、畸形愈合股骨干骨折手術(shù)方式外支架髓內(nèi)針鋼板螺絲釘髓內(nèi)針固定 開放復(fù)位 閉合復(fù)位外固定架功能鍛煉較大兒童、成人患者的練功活動(dòng)應(yīng)從復(fù)位第2天開始，先練習(xí)股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。如小腿出現(xiàn)腫脹可適當(dāng)配合按摩。功能鍛煉從第3周起用健足蹬床，以兩手扶床練習(xí)抬臀，使身體離開床面，以達(dá)到使髖、膝關(guān)節(jié)開始活動(dòng)的目的。功能鍛煉第5周開始則

11、可兩手提桿，健足踩在床上支撐、收腹、抬臀，臀部完全離床，使身體、大腿與小腿成一平線，以加大髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。功能鍛煉拍攝X線片證實(shí)骨折端無移位，可從第7周開始扶床架練習(xí)站立。功能鍛煉解除牽引后對上1/3骨折加用外展夾板以防止內(nèi)收成角，在床上活動(dòng)1周后即可扶雙拐下地作患肢不負(fù)重的步行鍛煉。經(jīng)X線片證實(shí)骨折端穩(wěn)定，有連續(xù)骨痂時(shí)，或改用單拐，之后1周2周后方可棄拐步行。X線檢查若骨折無異常變化，且愈合較好，方可解除外固定。4、股骨髁上骨折教學(xué)目的了解：股骨髁上骨折的藥物治療熟悉：股骨髁上骨折解剖特點(diǎn)掌握：股骨髁上骨折的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、復(fù)位手法及固定方法。發(fā)生在股骨髁上24cm的范圍的骨折 多發(fā)

12、于青壯年 間接暴力 骨折易損傷A股骨髁上骨折概 述解剖特點(diǎn)股骨下端向側(cè)后方膨大成內(nèi)髁和外髁，呈凸?fàn)?，其間為髁間窩。因股骨下端干骺端松質(zhì)骨和髁間窩骨質(zhì)結(jié)構(gòu)脆弱，故容易骨折。內(nèi)髁上方有突起的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，是內(nèi)收肌的止點(diǎn)，內(nèi)外髁側(cè)面有內(nèi)外側(cè)副韌帶，骨折時(shí)可合并其損傷。股骨下端前方有股四頭肌，后方有腘繩肌群和腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭附著處，外側(cè)為闊筋膜張肌移行的髂脛束，內(nèi)側(cè)為內(nèi)收肌群。加上暴力的作用，容易發(fā)生骨折多向移位。股骨下端臨近腘窩內(nèi)有腘A、V和坐骨N、腓N通過，故損傷嚴(yán)重時(shí)可受到骨折端刺傷或擠壓。解剖特點(diǎn)病因病理直接暴力和間接暴力均可造成股骨髁上骨折。直接暴力多見于高速撞擊傷，常造成股骨髁部粉碎骨折或開放

13、性骨折。間接暴力多見于高處墜落，通過足部或膝部，暴力作用于股骨髁上而致骨折。股骨髁上骨折可分為屈曲和伸直兩型，一般以屈曲型多見。股骨髁上骨折骨折分型1屈曲型：骨折遠(yuǎn)段因受腓腸肌的牽拉和關(guān)節(jié)囊的緊縮而向后移位，骨折線多由后上斜向前下方，呈斜形骨折或橫斷骨折，此型易造成腘動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)損傷。2伸直型：骨折線從前上斜向后下，遠(yuǎn)段向前移位。股骨髁上骨折分 型屈曲型伸直型股骨髁上骨折診斷要點(diǎn)外傷史。癥狀：膝部腫脹、疼痛、壓痛。體征：關(guān)節(jié)內(nèi)積血，功能活動(dòng)障礙，可捫及骨擦音及異常活動(dòng)。由于骨折類型不同，可有各種畸形。X線正側(cè)位片可以顯示骨折的類型及移位的方向。檢查時(shí)應(yīng)注意防止膝關(guān)節(jié)過伸而造成血管神經(jīng)損傷。

14、（足背A搏動(dòng)減弱或消失，皮膚感覺、溫度等）股骨髁上骨折治療方法青枝骨折或無移位骨折，抽吸凈膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血，用夾板（前、后、內(nèi)、外四塊）超膝關(guān)節(jié)固定，或石膏托固定46周。有移位的骨折：骨牽引后只要稍配合手法即可復(fù)位，整復(fù)時(shí)要注意保護(hù)窩神經(jīng)血管，用力不宜過猛；復(fù)位困難者，可加大牽引重量后再整復(fù)。復(fù)位后加夾板固定。（骨牽引復(fù)位夾板固定） 屈曲型股骨髁部冰鉗或細(xì)鋼釘牽引 伸直型脛骨結(jié)節(jié)牽引股骨髁上、髁間骨折牽引方法功能鍛煉骨折固定后即可作股四頭肌收縮及踝、趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。第二周行膝關(guān)節(jié)自動(dòng)屈伸活動(dòng)。4-6周后，可參照股骨下1/3骨折方法鍛煉。解除牽引后，膝關(guān)節(jié)可在超關(guān)節(jié)帶軸夾板固定下進(jìn)行，先作扶拐下地不

15、負(fù)重行走，直到X線片顯示骨性愈合，才可負(fù)重行走。5、髕骨骨折教學(xué)目的了解：髕骨骨折的手術(shù)治療熟悉：髕骨骨折病因病機(jī)掌握：髕骨骨折的診斷要點(diǎn)、治療要求。 解剖特點(diǎn)髕骨是人體中最大的籽骨，能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)，增強(qiáng)股四頭肌的力量，伸直膝關(guān)節(jié)最后1015的滑車的作用。髕骨倒呈三角形，底邊在上，尖在下，后面是軟骨關(guān)節(jié)面。股四頭肌肌腱連接髕骨上部，并跨過其前面，移行為髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨 最大的籽骨Anatomy髕骨伸膝作用增強(qiáng)肌力保護(hù)膝關(guān)節(jié)髕骨骨折病因病理髕骨骨折多見于成年人和老年人，兒童極少見。髕骨骨折可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力多因外力直接沖擊髕骨，如踢傷、撞傷、跪倒在地，骨折多為粉碎型。

16、股四頭肌和髕骨兩側(cè)的腱膜和關(guān)節(jié)囊一般保持完整，對伸膝功能影響較小。間接暴力及由股四頭肌強(qiáng)力收縮可導(dǎo)致牽拉性損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)于半屈曲位時(shí)，髕骨與股骨滑車頂點(diǎn)密切接觸成為支點(diǎn)，股四頭肌驟然收縮，髕骨即發(fā)生骨折，多伴有髕旁兩側(cè)的腱膜和關(guān)節(jié)囊的破裂。如不正確的治療，可影響伸膝功能。骨折類型1. 髕骨骨裂：可為縱形、橫形或髕骨下極骨折。2. 橫形骨折：在髕骨中部或下極，由于股四頭肌猛烈收縮與肌張力，使近端骨片向上移位，分離可達(dá)1.5厘米以上。3. 粉碎骨折：多由直接暴力造成。骨折線呈星狀放射，骨折片為三塊以上。髕骨骨折骨折類型診斷要點(diǎn)根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查即可作出診斷。1. 傷后膝部腫脹、疼痛、膝

17、關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷。2. 骨折有分離移位時(shí)，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端，可有骨擦音或異?；顒?dòng)。3. 膝關(guān)節(jié)X線側(cè)、軸位片可以明確骨折的類型和移位情況。治療方法治療髕骨骨折時(shí)，要求恢復(fù)伸膝裝置的功能，并保持關(guān)節(jié)面的完整與光滑，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此對于髕骨骨折可根據(jù)不同情況進(jìn)行治療。1. 對無移位或移位不多的骨折：由于其關(guān)節(jié)面仍保持完整光滑，筋膜擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊亦未損傷，因此可采用抱膝圈固定即可。即在患肢后側(cè)用單夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。治療方法2. 對兩骨折端分離2厘米以上的骨折：可分別在兩骨折片水平方向閉合鉆入細(xì)骨圓針，針的兩端均露在皮膚外，手法復(fù)位后把兩支細(xì)骨圓針互相靠緊，捆扎橡皮筋予以固定，至臨床愈合后拔針，也可采用切開復(fù)位與鋼絲內(nèi)固定。 3. 對于粉碎骨折：對于難以整復(fù)及內(nèi)固定的上、下極粉碎骨折可作髕骨切除術(shù)，術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周5周。功能鍛煉凡髕骨骨折固定期間，應(yīng)逐步加強(qiáng)股四頭肌舒縮活動(dòng)及踝、趾關(guān)