1、房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療-2007 丁燕生北京大學(xué)第一醫(yī)院房顫分類永久房顫初發(fā)房顫陣發(fā)房顫持續(xù)房顫能自行終止不能自行終止房顫發(fā)生與維持復(fù)律維持竇律控制心室率抗凝治療策略？房顫+控制心室率+抗凝藥物控制心室率房室結(jié)消融+起搏抗凝+房顫是一種良性的心律失常? 1 房顫導(dǎo)致患者不適和焦慮 2 房室同步收縮喪失充血性心力衰竭 3 左房內(nèi)血流淤滯導(dǎo)致血栓形成 具有較高的病殘率和死亡率房顫危害 臨床癥狀 心功能（心動過速性心肌?。?栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為1.5%, 80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的27倍瓣膜病房

2、顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，腎動脈加內(nèi)臟血管占15“一生”發(fā)生房顫的風(fēng)險(%)Framingham 心臟研究Circulation. 2004;110:1042-1046 40歲 50歲 60歲 70歲 80歲男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.6房顫卒中的嚴(yán)重程度卒中1年死亡率：有房顫者無房顫者Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.P75歲心功能不全和/或 充血性心力衰竭高血壓病糖尿病未證實的危險因素年齡6574歲、女

3、性、冠心病和甲狀腺毒癥2006年房顫：目前的認(rèn)識和治療建議預(yù)防房顫血栓形成藥物作用分類藥物種類抗凝藥物華發(fā)林抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷短期替代治療普通肝素低分子肝素2006年ACC/AHA/ESC房顫指南抗凝藥物選擇房顫患者卒中危險因素抗凝藥物具有一種高危因素和2種中危因素華發(fā)林（INR2.03.0）具有1個中危因素或1種未證實的危險因素阿司匹林（81325mg）或華發(fā)林（INR2.03.0）無腦卒中危險因素阿司匹林81325mg/d置換金屬瓣膜后華發(fā)林（INR2.5）65歲以下無危險因素者不用,其余均用抗凝治療強度與血栓和出血事件房顫中風(fēng)危險分層危險分層危險因素高危既往有缺血性中風(fēng)，TIA

4、，或體循環(huán)血栓栓塞史年齡75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管變有 心臟瓣膜病變心力衰竭或左室功能受損中危年齡6575 歲，不伴危險因素年齡65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危年齡65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩胤款潟r間心律轉(zhuǎn)復(fù)與抗凝房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后抗凝策略房顫持續(xù)時間48h 復(fù)律前不需要抗凝房顫持續(xù)時間不明或48h華發(fā)林抗凝治療使INR達(dá)到2.03.0三周后復(fù)律行經(jīng)食管超聲心動圖，且靜脈注射肝素，如未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進(jìn)行復(fù)律房顫轉(zhuǎn)復(fù)后抗凝治療至少四周“高齡房顫抗凝出血并發(fā)癥與華法令耐受性研究”解讀研究概況65歲以往未接受過華法令治療的房顫患者472例32%的患者（153例）80歲91%的患者有一個或一個

5、以上卒中危險因素自開始服用華法令的第1天隨訪至滿1年平均出血發(fā)生率7.2%，顱內(nèi)出血發(fā)生率2.5%80歲者嚴(yán)重出血發(fā)生率13.08/100人次/年，高于80歲者（4.75/100人次/年）隨訪中26%的患者停用華法令，81%因為安全性問題Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696嚴(yán)重出血判定與停用華法令原因嚴(yán)重出血判定致死住院輸血400ml（壓縮紅細(xì)胞2u）以上出血急癥：顱內(nèi)、腹膜后、脊柱內(nèi)、眼內(nèi)、心包內(nèi)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血停用華法令原因嚴(yán)重出血其他出血外傷患者不能耐受服藥和化驗檢測凝血障礙恢復(fù)維持竇律Elaine M. Hyle

6、k,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696CHADS2風(fēng)險評估與卒中CHADS2風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)分值以往發(fā)生過卒中2年齡75歲1高血壓1糖尿病1心衰180歲的房顫患者90%CHADS2評分2入選患者基線情況Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696年齡、抗凝與出血并發(fā)癥Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696Patients at highest risk of stroke also experienced most of the

7、bleeding. 80歲華法令抗凝治療的頭90天為出血風(fēng)險最高的時期出血風(fēng)險增高的因素INR4.0 （本研究中實際僅2%的患者INR4.0）高齡抗凝治療的頭90天：出血風(fēng)險3倍增高INR增高與上述另兩項因素相關(guān)降低INR標(biāo)準(zhǔn)并不能有效減少出血并發(fā)癥，高齡老年人對華法令耐受性差且反應(yīng)滯后，很難控制于INR2.02.5部分患者（40%）同時還服用阿司匹林，不建議高齡患者聯(lián)合使用華法令與阿司匹林不同年齡抗凝治療的出血情況Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696INR增高出血顯著增多，INR在控制范圍內(nèi)也未必不出血CHADS2評分與因出血而停用華法令高齡房顫患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群嚴(yán)格控制血壓可降低出血風(fēng)險Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696華法令一高令患者應(yīng)注意高齡老人：缺血性卒中高危+抗凝治療出血高危高齡是抗凝治療出血并發(fā)癥的直接相關(guān)因素高齡老人對華法令耐受性差，抗凝需謹(jǐn)慎進(jìn)行高齡老人華法令治療的