1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各體應急能力。

【C】醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類培訓，組織考核。各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。C事件。相關(guān)人員掌握主要應急技能和防災技能。有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。練。A應急預案與流程的員工知曉率達到100%。十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準評審標準評審要點4.18.1醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。4.18.1.1【C】醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目 1.醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定， 診療管理規(guī)定取得《放射診療許可證。滿足臨床需要。

2.提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致,能滿足臨床需要。3.X線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務?！綛】符合“C”，并并出具報告，能遵循執(zhí)行。CTMR24×7PACS【A】符合“B”，并各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。PACS34.18.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。

【C】醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。各級各類人員具有相應資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?！綛】符合“C”，并上專業(yè)技術(shù)職稱人員負責。各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?？浦魅尉邆涓敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！続】符合“B”，并除達到“B”要求外，還應1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。4.18.1.3臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

【C】科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！綛】符合“C”，并備緊急搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！続】符合“B”，并性和質(zhì)量保證。程有記錄和討論。定期進行圖像質(zhì)量評價。4.18.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)

【C】建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。 2.有各級各類人員崗位職責。3.有質(zhì)量控制指標?！綛】符合“C”，并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。4.18.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備有關(guān)標準與要求。

【C】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性能符合有關(guān)標準與要求?！綛】符合“C”，并有專職人員負責對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人?！続】符合“B”，并設(shè)備運行完好率在95%以上。4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。

【C】采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！綛】符合“C”，并有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。評價的內(nèi)容。【A】符合“B”，并有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.18.3.1制度與流程。

【C】科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供影像報告時限要求。告精確到“分”。診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。PACS支持?！続】符合“B”，并主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。4.18.3.2例分析與讀片會。

【C】有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！綛】符合“C”，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料?！続】符合“B”，并通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。照實施并記錄。4.18.4.1境評估。

【C】有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。有醫(yī)學影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標志。醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估?！綛】符合“C”，并處理的完整資料。有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。有專人負責安全管理工作。有落實相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”，并有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。4.18.4.2有受檢者和工作人員防護措施。

【C】有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查?！綛】符合“C”，并行防護。有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。工作。有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施?！続】符合“B”，并有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4.無放射安全（不良）事件。4.18.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。

【C】有放射安全事件應急預案。有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。和本人職責?！綛】符合“C”，并對于放射安全事件應急預案進行綜合演練?！続】符合“B”，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.18.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。

【C】全管理小組。有科室質(zhì)量管理員，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。有醫(yī)療安全（不良）事件報告。有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。【B】符合“C”，并作資料。有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析，大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CTMRI【A】符合“B”，并理，體現(xiàn)持續(xù)改進。質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應用于科室和個人考核。4.25.6有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。4.25.6.1加強對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應急預案及處置措施。

【C】有放射治療意外應急預案。有預防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。有對相關(guān)人員進行相關(guān)培訓。相關(guān)人員熟悉并掌握預防放射治療意外應急預案及處置措施?！綛】符合“C”，并有放射治療與核醫(yī)學工作場所監(jiān)測記錄。有多種途徑便于醫(yī)務人員主動報告放射治療意外事件?！続】符合“B”，并有放射治療意外應急演練，根據(jù)演練情況改進應急管理。4.25.6.2放射診療工作人員能掌握心肺復蘇基本技能。

【C】有醫(yī)院對放射診療人員心肺復蘇技能培訓，并考核合格。放射診療人員能基本掌握心肺復蘇基本技能。【B】符合“C”，并工作區(qū)域配置有可及的相關(guān)搶救藥品、器材、氧氣等?！続】符合“B”，并放射科工作人員熟練掌握心肺復蘇技術(shù)。4.25.6.3放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定。

【C】度。進行檢測。放射治療設(shè)備和場所設(shè)置醒目的警示標志。【B】符合“C”，并有定期安全檢查記錄。主管部門定期檢查、指導安全管理?！続】符合“B”，并輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標準。評審要點章標準的要求。4.26.1.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。

【C】衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求，滿足臨床科室診療需求。使用經(jīng)核準、可適用的技術(shù)。服務項目收費經(jīng)物價部門批準。有主管部門監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并科室要對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并記錄問題與缺陷?！続】符合“B”，并無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務。4.26.2.1特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應依法獲得資質(zhì)，負責日常管理及醫(yī)療業(yè)務工作。

【C】對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓，作中常規(guī)操作及疑難病例處理。檢查技術(shù)培訓的副主任醫(yī)師及以上職稱。所有人員經(jīng)過崗前培訓。資質(zhì)的人員簽發(fā)。有主管的職能部門監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并改措施?！続】符合“B”，并職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊項目不符。進行質(zhì)量控制活動。由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī) 【C】師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果。 1.有出具診療報告，解讀檢驗結(jié)果的相關(guān)規(guī)定。2（授權(quán)執(zhí)行?！綛】符合“C”，并職能部門按照規(guī)定和制度實行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報告。外4.26.3.2放射性分析程序除符合臨床生物化學的質(zhì)量控制要求外，還應有書面質(zhì)量控制流程。

【C】放射性分析程序須符合臨床生物化學的質(zhì)量控制。測；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；監(jiān)測放射區(qū)域。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并有措施保證使用放射性同位素時工作人員的安全性。各項質(zhì)量控制活動需保留記錄?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效，有記錄4.26.3.3體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。

【C】有書面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。實驗室須保留放射性核素和放射性藥物從進入實驗室到投接收方法、活性、儲存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀的情況。給藥之前核對放射性核素種類和劑量的驗證結(jié)果。根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物。的放射性核素具有相同的能量。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并有措施保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全。各項質(zhì)量控制活動需保留記錄?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效，有記錄。符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。4.26.4.1特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應

【C】特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應符合環(huán)境保護與人員防護規(guī)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。定。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。

符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。要求。有主管的職能部門監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并對相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓與教育。職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。3.科室對存在問題與缺陷改進措施落實?！続】符合“B”，并職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）GBZ《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。4.26.5.1開展診斷核醫(yī)學活動應符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。

【C】開展診斷核醫(yī)學（和體外微量物質(zhì)分析等）項目經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門核準。GBZ《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。工作場所的分級和分區(qū)。工作場所的防護要求。放射性物質(zhì)貯存的防護。放射性藥物操作的防護要求。輻射監(jiān)測。放射性廢物處理。具有省級環(huán)境保護部門的環(huán)境保護檢測與合格文件。有主管的職能部門監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并對相關(guān)人員有培訓與教育的記錄。主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有整改措施。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果?！続】符合“B”，并職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄4.26.5.2有明確的事故應急預案。

【C】醫(yī)院有應急預案，責任分工明確，并有演練。的防護負責人。況而定。應急狀態(tài)。有主管部門監(jiān)管。室組的履職要求。【B】符合“C”，并對相關(guān)人員有培訓與教育的記錄。至少每年演練一次，有記錄。職能部門履行監(jiān)管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄【C】臨床核醫(yī)學診斷時的防護符合要求。1.有相關(guān)制度與規(guī)章、程序等，保障在臨床核醫(yī)學診斷時防護符合要求。候診室應靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。僅為診斷目的使用放射性核素。進行手術(shù)時不需特殊防護措施診斷用場所的布局符合要求。2.有主管部門監(jiān)管。3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。【B】符合“C”，并對相關(guān)人員有培訓與教育的記錄。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.26.6.1科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人

【C】科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負與安全管