血小板活化相關(guān)藥物血小板的平均壽命為8-11天，主要由肝臟和脾臟清除；血小板外形呈盤狀，內(nèi)含顆粒，無(wú)細(xì)胞核，平均直徑2-4um，厚度1um，體積6.8~13.5fl，其細(xì)胞膜由脂質(zhì)雙分子層和糖蛋白（glucoprotein，GP）受體組成，其中GPIa/Ib受體與血小板黏附功能有關(guān)，通過(guò)vW因子的橋聯(lián)作用使血小板黏附于血管損傷處的內(nèi)皮下膠原參與初期止血，而GPIIb/IIIa受體則與血小板聚集有關(guān)。一個(gè)血小板表面有5萬(wàn)-7.5萬(wàn)個(gè)GPIIb/IIIa受體，能夠識(shí)別纖維蛋白原alpha鏈上的RCD序列，在活化后暴露配給結(jié)合位點(diǎn)，通過(guò)纖維蛋白原將眾多血小板聚集在一起形成血小板血栓。血小板內(nèi)含物包括alpha顆粒、致密顆粒、溶酶體等。其中alpha含有beta-血小板球蛋白（beta-TG）、血小板第四因子、凝血敏感蛋白、因子V、因子Ｉ、ｖＷ因子等。致密顆粒內(nèi)含有ADP、ATP、5-HT、Ca2+、焦磷酸鹽等，溶酶體中含有多種蛋白水解酶，血循環(huán)中的血小板在血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整、功能正常的情況下處于非活化狀態(tài)。在內(nèi)皮細(xì)胞完整性遭到破壞或其功能發(fā)生障礙的情況下，血小板與內(nèi)皮下膠原接觸或者在血管內(nèi)出現(xiàn)異物的情況下，血小板被激活而在局部黏附、聚集，形成白色血栓并可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，最終形成紅色血栓。另外，凝血酶可以通過(guò)裂解血小板受體的一個(gè)特異性氨基酸片斷是血小板激活。血小板受膠原、ADP、凝血酶、腎上腺素等因素刺激后被激活，其膜表面的磷脂受磷脂酶A2作用產(chǎn)生花生四烯酸，后者在和和環(huán)氧化酶作用下生成前列腺素環(huán)過(guò)氧化物的前體，再在血栓素合成酶作用下形成血栓素A2。血栓素A2動(dòng)員血小板內(nèi)的鈣離子，后者一方面促進(jìn)血小板脫顆粒釋放出ADP，誘導(dǎo)其他尚未被激活的血小板活化，另一方面抑制血小板內(nèi)腺苷環(huán)化酶的活性，導(dǎo)致能抑制磷脂酶A2和環(huán)氧化酶活性的cAMP產(chǎn)生減少，進(jìn)一步促進(jìn)了血小板的活化過(guò)程。另外，磷酸二酯酶促進(jìn)cAMP轉(zhuǎn)化為AMP，降低其對(duì)磷脂酶A2和環(huán)氧化酶的抑制作用，也對(duì)血小板活化有促進(jìn)作用。最后，眾多活化的血小板通過(guò)GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原交聯(lián)在一起而形成血栓。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處的內(nèi)皮細(xì)胞常有功能障礙，急性冠脈綜合征患者的“罪犯病變”通常有內(nèi)膜損傷、原發(fā)撕裂、潰瘍形成的不穩(wěn)定病變，介入治療時(shí)的球囊擴(kuò)張必然導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷甚至發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)膜撕裂，植入的支架對(duì)血管而言是金屬異物。因此如果不采用抑制血小板聚集的藥物，介入治療中及治療后患者勢(shì)必發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓形成而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在血小板活化的過(guò)程中，磷脂酶A2、環(huán)氧化酶、血栓素合成酶、磷酸二酯酶等酶類參與其中。血小板表面ADP受體與已活化的血小板釋放的ADP結(jié)合后使未活化的血小板被激活，GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合最終形成血栓，這些環(huán)節(jié)就成為臨床看血小板治療的靶點(diǎn)。磷脂酶A2的抑制劑保泰松因?yàn)楦弊饔帽容^明顯，已退出臨床應(yīng)用多年。1.環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林是目前臨床使用最廣泛的抗血小板藥物，阿司匹林使環(huán)氧化酶被乙?；セ钚裕@一反應(yīng)是不可逆的，而血小板無(wú)細(xì)胞核，因此血小板被阿司匹林抑制后直至被清除也不能恢復(fù)活性，必須有新的血小板產(chǎn)生才能恢復(fù)血小板功能。而阿司匹林對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧化酶也有抑制作用，導(dǎo)致抗凝物質(zhì)前列環(huán)素減少，但內(nèi)皮細(xì)胞在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以產(chǎn)生新的環(huán)氧化酶而恢復(fù)其功能，所以阿司匹林的凈效應(yīng)是抗凝。阿司匹林抗血小板給藥每天一次即可，每天使用75-325mg即可，一周后，不同的劑量組抗血小板效應(yīng)相似，區(qū)別在于用量較大的起效較快，但消化道副作用及出血發(fā)生率較高。與安慰劑組相比，使用阿司匹林不足100mg/d的患者，嚴(yán)重出血發(fā)生率為2%左右，使用100-200mg/d的患者嚴(yán)重出血發(fā)生率增至2.3%，若劑量超過(guò)200mg/d，則嚴(yán)重出血的發(fā)生率高達(dá)4.0%。因此，對(duì)臨床上需要迅速抑制血小板功能（如未使用過(guò)抗血小板藥物的ACS患者）時(shí)，前3-7天可以使用較大劑量如500mg/天，以后100mg/天維持即可，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者則可以不用負(fù)荷劑量?？诜⑺酒チ肿钪饕母弊饔檬窍来碳?，甚至引起急性胃粘膜病變，導(dǎo)致上消化道出血。服用阿司匹林期間每年的消化道出血的發(fā)生率約為5%，多為隱性出血，黑邊發(fā)生率約為1%，嘔血發(fā)生率約為0.1%。阿司匹林可影響尿酸排泄，使痛風(fēng)加重。對(duì)于有消化不良、消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)的患者，阿司匹林是相對(duì)禁忌癥。2.磷酸二酯酶抑制劑潘生丁作為磷酸二酯酶抑制劑多年前曾在臨床應(yīng)用很廣，其抑制血小板黏附的能力較強(qiáng)而抑制血小板聚集的作用較弱，且該藥抑制血小板的有效劑量須達(dá)到300mg/天以上，在此劑量下易出現(xiàn)胃腸道癥狀、頭痛、頭暈、面紅、心悸等副作用，對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變狹窄較重者可能導(dǎo)致“竊血”現(xiàn)象，目前已經(jīng)基本不用。3.噻吩并吡啶制劑包括抵克力得和氯吡格雷是血小板ADP受體拮抗劑，抑制血小板活化的瀑布效應(yīng)，其抗血小板作用比阿司匹林強(qiáng)的多。噻氯吡啶在連續(xù)口服8-11天后達(dá)到最大的抗血小板作用，應(yīng)在介入手術(shù)前3-5天開(kāi)始使用，與食物同時(shí)服用，250mg每日1-2次。副作用包括：胃腸道不適（腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐）、皮疹、肝功能異常，最大的問(wèn)題是引起白細(xì)胞減少（發(fā)生率約為2.4%），甚至粒細(xì)胞缺乏癥（發(fā)生率約為0.8%），多發(fā)生在用藥最初3個(gè)月內(nèi)，雖然停藥后多數(shù)可在1~3周內(nèi)逆轉(zhuǎn)，但也有發(fā)生嚴(yán)重感染、膿毒血癥甚至死亡的報(bào)道。罕見(jiàn)的副作用是血栓性血小板減少性紫癜，可導(dǎo)致患者死亡，一旦發(fā)生須立即進(jìn)行血漿置換治療?？稍谑褂绵缏冗拎ぷ畛?個(gè)月內(nèi)，必須1-2周復(fù)查一次血常規(guī)。第二代噻吩并吡啶——氯吡格雷對(duì)血象的影響較小而且輕得多，其作用快，目前在臨床上已基本取代噻氯吡啶。擇期手術(shù)患者術(shù)前3~4天開(kāi)始，每日75mg口服；急診介入患者可在術(shù)前服用負(fù)荷劑量300~600mg?？诜?fù)荷劑量300mg后6小時(shí)可起效，如果口服負(fù)荷劑量600mg，2小時(shí)后即可獲得足夠的抗血小板作用。目前900mg負(fù)荷劑量未被廣泛接受。4.血小板表面糖蛋白顆粒GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑活化的血小板通過(guò)其表面的GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原alpha鏈上的RGD序列結(jié)合而聚集在一起形成血栓，這是血小板聚集的最終共同通路。臨床上常用的此類藥有：阿昔單抗：是GPⅡb/Ⅲa受體的單克隆抗體，平均分子量為50可kD，半衰期較長(zhǎng)（12~24h），在此使用可能發(fā)生免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)并增加血小板減少癥的發(fā)生率，用藥期間必須監(jiān)測(cè)血小板的數(shù)量變化美國(guó)FDA只批準(zhǔn)其用于擬18小時(shí)內(nèi)行介入治療的高危患者。用法是介入治療前10分鐘靜脈一次性注射5mg/kg，隨后以0.125μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)。術(shù)中根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)結(jié)果決定肝素用量：ACT<150秒，給予肝素70U/kg；ACT介于150~190秒，給予肝素50U/kg；ACT≥200秒，不再給予肝素；依替巴肽：一種環(huán)狀的7肽分子，平均分子量為800D，能特異性的識(shí)別GPⅡb/Ⅲa受體的KGD序列，半衰期為2.5小時(shí)。FDA批準(zhǔn)其用于ACS患者，用法是非介入治療患者負(fù)荷劑量180μg/kg，繼續(xù)以2μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注72小時(shí)。介入治療患者于PCI術(shù)前靜脈注射2次負(fù)荷劑量各180μg/kg，間隔10分鐘，持續(xù)靜脈滴注18~24小時(shí)。術(shù)中給肝素60U/kg，維持ACT于200~300秒。以上兩種藥物國(guó)內(nèi)無(wú)供應(yīng)；替羅非班：一種非肽類酪氨酸衍生物，平均分子量500D，劑量依賴性抑制血小板聚集，半衰期為2小時(shí)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其用于ACS患者。非介入治療患者的使用劑量為開(kāi)始30min內(nèi)0.4μg/（kg·min），其后以0.1μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，共36小時(shí)；介入治療患者使用方法為先在3分鐘內(nèi)靜脈注射負(fù)荷劑量10μg/（kg·min），其后以0.15μ