神內(nèi)小講座

腰椎穿刺術(shù)福建省寧德市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周光寧神內(nèi)小講座

腰椎穿刺術(shù)福建省寧德市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周光主要內(nèi)容腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、操作方法腦脊液檢查壓力、性狀、細胞數(shù)、生化檢查、特殊檢查2主要內(nèi)容2腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變：腦膜炎和腦炎2.臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT尚不能證實或與腦膜炎等疾病鑒別有困難時3.腦膜癌瘤病的診斷4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷。5.脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷和鑒別診斷6.脊髓造影和鞘內(nèi)藥物治療等7.懷疑顱內(nèi)壓異常8.降低顱內(nèi)壓力3腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變：腦膜炎和腦炎3禁忌癥1.顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和懷疑后顱窩腫瘤者2.穿刺部位有化膿性感染灶或脊髓結(jié)核者、脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者3.血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者，以及血小板計數(shù)<50000mm3者4.開放性顱腦損傷4禁忌癥1.顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和懷疑后顱窩腫瘤者準備工作術(shù)者準備:1.熟悉病情，確認穿刺目的，簽署知情同意書。2.碘伏、2%利多卡因、無菌手套、腰穿包3.腰穿包內(nèi)應(yīng)有:腰穿針(成人9號，兒童6號)、測壓管、5m1或1m1注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。病人準備:向患者說明穿刺目的，消除顧慮，排空膀胱，幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位確定穿刺點：雙側(cè)髂棘最高點連線與脊柱中線相交處為第4腰椎棘突，然后選擇第4、5腰椎間隙進針5準備工作術(shù)者準備:5操作步驟

1.操作者戴口罩、帽子、消毒手套

2.用含碘溶劑的棉球在穿刺點周圍進行消毒，再用干棉球脫碘。

3.消毒的術(shù)野周圍區(qū)域用洞巾覆蓋

4.用5ml注射器抽取2-3ml利多卡因、麻醉穿刺部位的皮內(nèi)及皮下，然后將針頭刺入韌帶后，回吸無血液，邊退針邊推注麻醉劑。5.麻醉生效后，操作者用左手固定穿刺部位皮膚，右手持針，針頭斜面向上刺入皮下后，針頭略向頭部傾斜，緩慢進針。

6操作步驟6步驟6.刺入韌帶后可感受到一定的阻力，當(dāng)阻力突然減低提示進入蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯腦脊液流出。測定壓力時囑咐病人放松，并緩慢雙下肢伸直。7.移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢。8.術(shù)畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋消毒紗布，用膠布固定。9.術(shù)后患者去枕平臥4-6小時，以免引起術(shù)后頭痛。7步驟6.刺入韌帶后可感受到一定的阻力，當(dāng)阻力突然減低提示進入常見的失敗原因一、穿刺因素1.方向不當(dāng)：歪斜、太深或太淺2.部位不正確：過高或過低3.“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填二、病人因素：1.病人過分緊張或躁動不能配合2.脊椎側(cè)凸畸形3.病人過度肥胖3.椎間隙太?。?.老年人特別是腰椎骨質(zhì)增生嚴重者8常見的失敗原因一、穿刺因素8如何區(qū)別穿刺損傷1.用三管連續(xù)接取腦脊液2.如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血3.如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變9如何區(qū)別穿刺損傷1.用三管連續(xù)接取腦脊液9并發(fā)癥及處理1.頭痛：最常見原因→腰穿后顱內(nèi)壓降低特點→平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時癥狀加重處理→補充液體(如生理鹽水500-1000ml)

或鼓勵多飲水。一般5~7天緩解2.腦疝:最危險原因→顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者處理→應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證，腰穿時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即給予脫水劑，不宜放液，僅留壓管內(nèi)腦脊液如有顱內(nèi)壓增高者必須做腰穿的，一定在穿刺前先用脫水劑。3、其他并發(fā)癥：感染、出血等10并發(fā)癥及處理1.頭痛：最常見10腦脊液檢查-壓力【正常參考值】:腦脊液為無色透明液體，成人正常壓力側(cè)臥為80～180mmH20或40～50滴/分鐘壓力升高:顱內(nèi)感染、腦水腫、顱內(nèi)占位、腦卒中、良性顱內(nèi)壓增高、充血性心力衰竭、上腔靜脈綜合征、靜脈竇血栓形成等情況壓力降低:低顱壓、脫水、脊髓-蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、循環(huán)衰竭及腦脊液漏患者。11腦脊液檢查-壓力【正常參考值】:腦脊液為無色透明液體，成人正腦脊液檢查-一般性狀

【臨床意義】病理狀態(tài)下腦脊液一般性狀可以發(fā)生改變。紅色：提示有出血。主要見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、穿刺損傷等。如為蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，三管均勻血性，離心后上清夜為淡紅或黃色，潛血實驗陽性。乳白色：見于化膿性腦膜炎導(dǎo)致的腦脊液中白細胞增多。微綠色：見于綠膿桿菌引起的腦膜炎。其他：褐色或黑色，見于腦膜黑色素瘤12腦脊液檢查-一般性狀

【臨床意義】病理狀態(tài)下腦脊液一般性狀可腦脊液檢查-顏色黃色

①陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血：進入到腦脊液中的紅細胞溶解、血紅蛋白破壞，釋放氧合血紅蛋白而呈現(xiàn)黃變。②椎管阻塞、多神經(jīng)炎、腦膜炎等：腦脊液中蛋白含量增高(>1.5g/L)而呈黃變。③血中膽紅素過高：血清中膽紅素過256mmol/L或腦脊液中膽紅素超過86mmol/L時也可以出現(xiàn)黃色。13腦脊液檢查-顏色13透明度①病毒性腦膜炎、流行性乙型腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒等由于腦脊液中細胞數(shù)僅輕度增加，腦脊液仍清晰透明或微濁；②結(jié)核性腦膜炎時細胞數(shù)中度增加，呈毛玻璃樣渾濁；CSF放置后有纖維蛋白膜形成，稱為蛛網(wǎng)樣凝固③化膿性腦膜炎時，腦脊液中細胞數(shù)極度增加，呈乳白色渾濁，嚴重者呈米湯樣，腦脊液靜置1-2小時即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物；14透明度①病毒性腦膜炎、流行性乙型腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒等由腦脊液檢查-細胞數(shù)【正常參考值】:0-5個×106/L中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病1.化膿性腦膜炎細胞數(shù)顯著增加，常達數(shù)千×106/L以上，以中性粒細胞為主2.結(jié)核性腦膜炎：細胞中度增多，但不超過500×106/L，中性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞同時存在3.病毒性腦炎、腦膜炎，細胞數(shù)僅輕度增加，以淋巴細胞為主；4.新型隱球菌性腦膜炎：細胞數(shù)中度增加，以淋巴細胞為主。15腦脊液檢查-細胞數(shù)【正常參考值】:0-5個×106/L15腦脊液檢查-葡萄糖葡萄糖正常值為:2.5-4.4mmol/L，為血糖的60%原因：腦脊液中葡萄糖降低主要由于病原菌或破壞的細胞釋出葡萄糖分解酶使糖無氧酵解增加；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊使血糖向腦脊液轉(zhuǎn)送障礙，導(dǎo)致腦脊液糖降低。

腦脊液糖增加見于糖尿病。臨床意義：①化膿性腦膜；腦脊液中糖含量可顯著減少或缺如，但其敏感性約為55%，因此，糖含量正常亦不能排除細菌性腦膜炎②結(jié)核性腦膜炎：糖減少不如化膿性顯著；③其他：累及腦膜的腫瘤(如腦膜白血病)、結(jié)節(jié)病、梅毒性腦膜炎16腦脊液檢查-葡萄糖葡萄糖正常值為:2.5-4.4mmol/L腦脊液檢查-蛋白質(zhì)【正常參考值】:CSF蛋白含量0.15-0.45g/L蛋白含量增加見于：①腦神經(jīng)系統(tǒng)病變使血腦屏障通透性增加：常見原因有腦膜炎(化膿性腦膜炎時顯著增加，結(jié)核性腦膜炎中度增加病毒性腦膜炎輕度增加)、出血、內(nèi)分泌或代謝性疾病、甲狀腺，尿毒癥及脫水等)藥物中毒等②腦脊液循環(huán)障礙：如腦部腫瘤或椎管內(nèi)梗阻(脊髓腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔粘連)③鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加：如吉蘭-巴雷綜合征、膠原血管疾病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病、神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥17腦脊液檢查-蛋白質(zhì)【正常參考值】:CSF蛋白含量0.15-0腦脊液檢查-氯化物【正常參考值】:參考值:120-130mmol/L?！九R床意義】①結(jié)核性腦膜炎時腦脊液中氯化物明顯減少，可降至102mmol/L以下②化膿性腦膜炎時減少不如結(jié)核性腦膜炎明顯，多為102-116mmol/L③非中樞性疾病如大量嘔吐、腹瀉、脫水等造成血氯降低時，腦脊液氯含量也可以降低。18腦脊液檢查-氯化物【正常參考值】:參考值