概述

generalintroduction

第一里程碑——

1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌第二里程碑——

1921年BCG問世第三里程碑——

1940s始，不到10年SM,PAS,INH

相繼應(yīng)用

三大里程碑發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數(shù)的85.01%死亡數(shù)居前五位的病種為：狂犬病、肺結(jié)核、乙型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的82.65%。

衛(wèi)生部2005年2月18日2004年全國法定傳染病疫情報告發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占發(fā)病總數(shù)的85.66%死亡數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的89.40%。

衛(wèi)生部2006年2月13日2005年全國法定傳染病疫情報告（2005年1月1日零時至12月31日24時）

結(jié)核病的現(xiàn)狀全球結(jié)核感染20億（我國5億）病人2000萬（我國600萬）。每年死于結(jié)核300萬（我國25萬）其中兒童30萬。艾滋病與結(jié)核雙重感染達40%-50%。我國結(jié)核病疫情特點

農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結(jié)核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活動性TB523/10萬（5‰）

死亡率高：20.9/10萬（0.02‰）

耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％

年遞降率低：2.8%（一）病因

etiology病原體：結(jié)核桿菌

tuberclebacillus分型：人型、牛型、鳥型、鼠型（二）流行病學(xué)epidemiology傳染源：開放性肺結(jié)核（openpulmonarytuberculosis）患者傳播途徑：呼吸道、消化道、胎盤和皮膚易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后、新生兒anopenactiveTBpatientTransmission兒童發(fā)病與否取決于：結(jié)核菌的毒力及數(shù)量機體抵抗力的強弱遺傳因素（三）發(fā)病機制

pathogenesisTB菌

1

2

趨化因子機體TC

致敏TC

細(xì)胞因子

MC移動抑制因子

（4~8周）

MC活化因子吞噬殺滅

水解酶

MC聚集活化在

TB

殺菌素

病灶周圍

結(jié)核病的免疫（正常免疫反應(yīng)）（三）發(fā)病機制

pathogenesisTB菌

PPD

48~72hPPD(+)

12機體TC

致敏TC

Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

(4～8Ｗ)

肉芽腫

干酪樣壞死

病灶

播散、局部壞死

結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)（異常的免疫反應(yīng)）

（三）發(fā)病機制pathogenesis結(jié)核病的免疫immune和變態(tài)反應(yīng)allergy的關(guān)系結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。機體初染結(jié)核后，4~8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核的免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫的兩種不同表現(xiàn)。不同強弱的變態(tài)反應(yīng)，可產(chǎn)生不同的病變結(jié)果。（四）診斷diagnosis病史：結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核接觸史、BCG接種史、急性傳染病史、結(jié)核過敏表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗

（tuberculintest）方法：試劑為PPD(proteinpurifiedderivative)結(jié)果判定臨床意義（四）診斷

diagnosis結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定

結(jié)果

硬結(jié)直徑

—<5mm+5~9mm

++10~19mm+++≥20mm++++除硬結(jié)外,有水皰及局部壞死（四）診斷

diagnosis結(jié)核菌素試驗陽性反應(yīng)的臨床意義種過BCG。一般陽性。在年長兒，未種BCG、無臨床癥狀，示感染過結(jié)核；在<3歲、尤其是<1歲，未種BCG，多示有新的結(jié)核病灶。強陽性，體內(nèi)有活動性結(jié)核病。由陰轉(zhuǎn)陽、或強度由+增至++，且增幅>6mm時，示新近感染。（四）診斷diagnosis接種BCG與自然感染的鑒別

接種BCG

自然感染強度

+，軟，淺紅

++，硬，深紅邊緣

不整

整齊

時間

短，2～3天

長，7～10天變化

短，逐年減弱

長，甚至終身總時間

3～5年

10～20年（四）診斷diagnosis結(jié)核菌素試驗陰性反應(yīng)的臨床意義未受結(jié)核感染結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（4-8周內(nèi)）假陰性反應(yīng)，見于免疫功能低下或受抑制的多種情況。技術(shù)誤差或結(jié)素失效。（四）診斷diagnosis實驗室檢查laboratoryexamination結(jié)核菌檢查（從痰、胃液、漿膜腔液找TB桿菌）ESR（血沉增快反映TB活動）免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷（ELISA,DNA探針，PCR等）纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結(jié)穿刺涂片、肺活檢影像學(xué)診斷（X線、CT）（五）治療treatment一般治療抗結(jié)核藥物治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

和分段。

（六）治療treatment抗結(jié)核藥物治療常用抗結(jié)核藥物

全殺菌藥

INH(isoniazid),RFP(rifampin)殺菌藥

半殺菌藥

SM(streptomycin)

PZA(pyrazinamide)抑菌藥

EMB(ethambutol),ETH(ethionamide)（六）治療

treatment

藥物對不同代謝情況下結(jié)核菌的作用

分裂活躍菌

持存菌

滅菌作用

PH中(胞外)

PH酸(胞內(nèi))

PH中(胞外)SM+++0

±±INH+++++++RFP+++++++++PZA

±+++±++EMB

±±0±（六）治療treatment適應(yīng)癥方案標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)型肺結(jié)核INH、RFP和/或EMB

9~12月兩階段活動性原發(fā)型肺結(jié)核粟粒性結(jié)核，EBM強化：3~4種殺菌藥

長：3~4m，短：2m鞏固：2種藥長：12~18m,短：4m短程活動性結(jié)核2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR（七）預(yù)防

prevention卡介苗（bacilleCalmette-Guerin,BCG)接種對象；接種方法；禁忌癥控制傳染源控制涂陽病人預(yù)防性抗結(jié)核治療

藥物；適應(yīng)證（八）分類

classification

中國結(jié)核病分類法Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核Ⅱ型血性播散型肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性Ⅲ

型

繼發(fā)性肺結(jié)核：

增殖、浸潤、干酪、空洞病變等

多種病理改變Ⅳ型

結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性、滲出性胸膜炎、結(jié)

核性膿胸Ⅴ型其他肺外結(jié)核：如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)

核、腸結(jié)核等

原發(fā)型肺結(jié)核

primarypulmonarytuberculosis

（一）概念

concept原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者。為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核·的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%，包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，臨床較難區(qū)分。原發(fā)綜合征肺原發(fā)病灶局部淋巴結(jié)病變兩者相連的淋巴管炎初染病灶鄰近的胸膜炎原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影（二）病理

pathology病變部位：

滲出性基本病變：

增殖性

壞死性結(jié)核炎癥的主要特征：原發(fā)綜合征：“雙極”病變或稱“啞鈴型”改變（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation起病多緩慢癥狀：輕癥無癥狀；結(jié)核中毒癥狀；嬰幼兒較

重；胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核可產(chǎn)生壓迫癥狀體征：周圍淋巴結(jié)可腫大；肺部多無體征變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)：皰疹性結(jié)膜炎；皮膚結(jié)節(jié)性

紅斑；多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎（四）診斷

diagnosis早期診斷很重要。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析。X線檢查：需正側(cè)位片；

典型原發(fā)綜合征很少見；

炎癥型

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：

結(jié)節(jié)型

微小型（四）診斷

diagnosis

判定小兒結(jié)核病活動性指標(biāo)：PPD>20mm；<3歲、尤其<1歲未種BCG，PPD陽性者。有發(fā)熱和其他結(jié)核中毒癥狀者排出物中找到結(jié)核菌X線示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者ESR加快不能用其他原因解釋者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者（五）鑒別診斷

differentialdiagnosis

鑒別診斷主要依據(jù)找結(jié)核菌、結(jié)核菌素試驗、實驗室檢查、X線動態(tài)攝片和淋巴結(jié)活檢等。（上感、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒、各種肺炎、支氣管異物、支擴、縱隔良惡性腫瘤）（六）治療

treatment標(biāo)準(zhǔn)化療：無明顯癥狀原發(fā)型結(jié)核直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）：

活動性原發(fā)型結(jié)核

方案為

2HRZ/4HR急性粟粒性肺結(jié)核

acutemiliarytuberculosisofthelungs

（一）病理

pathology原發(fā)感染后3~6個月內(nèi)發(fā)生結(jié)核桿菌血癥結(jié)核結(jié)節(jié)分布：上肺部多于下肺部結(jié)核結(jié)節(jié)：類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、朗格罕細(xì)胞、中心干酪壞死性病灶（二)臨床表現(xiàn)

clinicalsituation起病急體征：肺部可聽到細(xì)濕啰音腦膜炎征象肝、脾、淋巴結(jié)腫大一般中毒癥狀眼底檢查：脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)（三）診斷和鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷：接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾大、結(jié)核菌素試驗、細(xì)菌學(xué)檢查、血清抗結(jié)核菌抗體、胸部X片鑒別診斷（肺炎、傷寒、敗血癥、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、肺含鐵血黃素沉著癥、特發(fā)性肺間質(zhì)疾病）

急性粟粒性肺結(jié)核（四）治療

treatment抗結(jié)核藥物：強化治療階段（四聯(lián)殺菌藥物：INH、RFP、PZA及SM）維持治療階段糖皮質(zhì)激素（五）預(yù)后

prognosis早期診斷和徹底治療可治愈延誤診斷和治療可導(dǎo)致死亡結(jié)核性腦膜炎

tuberculousmeningitis（一）發(fā)病機制

pathogenesis

全身粟粒性結(jié)核病的一部分腦實質(zhì)或腦膜結(jié)核病灶破潰直接蔓延：脊椎、顱骨或中耳和乳突的

病灶（二）病理

pathology軟腦膜：炎癥；結(jié)核結(jié)節(jié)腦底：炎性滲出；側(cè)腦室擴張；

腦積水（

hydrocephalus）顱神經(jīng)損害：Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦實質(zhì)損害：腦膜腦炎（meningoencephalitis）腦血管受損、腦組織缺血軟化:偏癱（hemiplegia）脊髓損害：截癱（paraplegia）（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation

起病緩慢，分3期早期（前驅(qū)期）中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）

不典型結(jié)腦

（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation

1350

Kernigsign

Brudzinskisign

頸強直（neckstiffness）

腦膜刺激征

（四）診斷

diagnosis最可靠診斷是CSF中發(fā)現(xiàn)TB菌病史和臨床表現(xiàn)腦脊液

(cerebrospinalfluid，CSF)檢查：

常規(guī)和其他檢查結(jié)核菌素試驗X線檢查和腦CT（五）鑒別診斷

differentialdiagnosis化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）病毒性腦膜炎（viralmeningitis）隱球菌腦膜炎（cryptococcalmeningitis）腦腫瘤常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十