操作技能精講班健康管理師健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第1頁(yè)第四章健康危險(xiǎn)原因干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第2頁(yè)健康危險(xiǎn)原因干預(yù)：指應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)和其它健康相關(guān)學(xué)科理論和方法對(duì)個(gè)體和群體健康危險(xiǎn)原因進(jìn)行控制和干預(yù)，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康，在了解管理對(duì)象健康情況，并進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定基礎(chǔ)上，以各種形式來(lái)幫助和指導(dǎo)管理對(duì)象采取行動(dòng)，糾正不良生活方式和習(xí)慣，控制健康危險(xiǎn)原因，實(shí)現(xiàn)健康管理目標(biāo)。第四章健康危險(xiǎn)原因干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第3頁(yè)性質(zhì)：健康危險(xiǎn)原因干預(yù)與健康教育和健康促進(jìn)都不一樣，健康危險(xiǎn)原因干預(yù)是個(gè)體化，是依據(jù)管理對(duì)象特有各種健康危險(xiǎn)原因，進(jìn)行有針對(duì)性指導(dǎo)，設(shè)定專(zhuān)題目標(biāo)，并動(dòng)態(tài)追蹤干預(yù)效果。第四章健康危險(xiǎn)原因干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第4頁(yè)健康管理關(guān)鍵內(nèi)容之一：針對(duì)個(gè)體或群體含有健康危險(xiǎn)原因開(kāi)展含有針對(duì)性干預(yù)和管理活動(dòng)，為健康管理對(duì)象提供干預(yù)健康危險(xiǎn)原因預(yù)防服務(wù)是健康管理師主要職責(zé)。掌握健康危險(xiǎn)原因干預(yù)方法是開(kāi)展健康管理活動(dòng)必備知識(shí)基礎(chǔ)和關(guān)鍵技能。第四章健康危險(xiǎn)原因干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第5頁(yè)第一節(jié)干預(yù)方案實(shí)施第二節(jié)干預(yù)效果監(jiān)測(cè)第四章健康危險(xiǎn)原因干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第6頁(yè)學(xué)習(xí)單元1高血壓干預(yù)學(xué)習(xí)單元2糖尿病干預(yù)學(xué)習(xí)單元3肥胖干預(yù)學(xué)習(xí)單元4煙草使用干預(yù)第一節(jié)干預(yù)方案實(shí)施健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第7頁(yè)一、高血壓干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)二、高血壓干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)三、高血壓干預(yù)目標(biāo)人群四、高血壓干預(yù)策略和步驟五、高血壓干預(yù)評(píng)定高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第8頁(yè)一、高血壓干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)、最具普遍性和代表性慢性病之一，依據(jù)全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康情況抽樣調(diào)查結(jié)果，預(yù)計(jì)當(dāng)前我國(guó)18歲以上居民中約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)1/5。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第9頁(yè)一、高血壓干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)高血壓是引發(fā)冠心病、腦卒中、心力衰竭、腎衰竭等心腦血管疾病最主要危險(xiǎn)原因，而高血壓長(zhǎng)久治療不妥，會(huì)發(fā)生心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥，含有極高致殘率和病死率。治療高血壓及其并發(fā)癥費(fèi)用昂貴，甚至超出長(zhǎng)久保健費(fèi)用。產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將越來(lái)越重。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第10頁(yè)一、高血壓干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)我國(guó)和國(guó)外一些試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)均已證實(shí)，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)干預(yù)和系統(tǒng)管理，高血壓患者生活質(zhì)量能夠大大提升。在健康管理過(guò)程中，經(jīng)過(guò)有效干預(yù)辦法，預(yù)防更多高血壓高危人群轉(zhuǎn)變成高血壓患者、延緩已確診高血壓患者并發(fā)癥和靶器官損害發(fā)生將含有主要意義。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第11頁(yè)一、高血壓干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)高血壓種類(lèi)：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓：病因不明，以血壓升高為主要表現(xiàn)，占總體高血壓90%以上。繼發(fā)性高血壓：有明確而獨(dú)立病因，占總體高血壓5%-10%。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第12頁(yè)高血壓患病基本特點(diǎn)：（一）時(shí)間分布特點(diǎn)隨年紀(jì)增加而增加，我國(guó)高血壓患病率在18-44歲、45-59歲和60歲以上人群分別是9%、29%和49%；患病率逐年上升，從1991年到間，我國(guó)人群高血壓患病率上升了31%，患者增加了近7000萬(wàn)；且當(dāng)前發(fā)病年紀(jì)含有逐步年輕化趨勢(shì)；且有季節(jié)差異（冬季高于夏季）。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第13頁(yè)（二）空間分布特點(diǎn)我國(guó)高血壓患病率南方地域高于北方地域；東部地域高于西部地域；發(fā)達(dá)地域高于欠發(fā)達(dá)地域；在同一地域，城市高于農(nóng)村。（三）人群分布特點(diǎn)女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性；不一樣職業(yè)患病率不一樣。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第14頁(yè)二、高血壓干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)高血壓干預(yù)側(cè)重于疾病管理策略，詳細(xì)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)包含：（一）個(gè)體化依據(jù)患者高血壓病情確定分類(lèi)管理水平，同時(shí)考慮患者個(gè)人需求、心理及家庭等原因，制訂個(gè)體化高血壓干預(yù)計(jì)劃。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第15頁(yè)二、高血壓干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（二）綜合性高血壓干預(yù)和管理內(nèi)容應(yīng)包含：非藥品治療、藥品治療、血壓相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、健康教育、高血壓患者自我管理及支持等綜合性辦法。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第16頁(yè)二、高血壓干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（三）連續(xù)性以小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪(fǎng)、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成對(duì)高血壓患者連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。（四）參加性開(kāi)發(fā)高血壓患者主動(dòng)參加意愿，提升患者主動(dòng)參加能力，為患者提供咨詢(xún)等健康指導(dǎo)。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第17頁(yè)二、高血壓干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（五）及時(shí)性定時(shí)為高血壓患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)原因評(píng)定，及時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題，并采取適當(dāng)干預(yù)辦法。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第18頁(yè)三、高血壓干預(yù)目標(biāo)人群普通人群、高血壓高危人群、高血壓患者高血壓高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓為120~139mmHg和（或）舒張壓為80！89mmHg者有高血壓家族史者（雙親、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨等患有高血壓）高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第19頁(yè)三、高血壓干預(yù)目標(biāo)人群高血壓高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)：超重和胖肥者（體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24kg/m2）長(zhǎng)久過(guò)量飲酒者（每日飲酒量≥100ml，且每七天飲酒在4次以上）長(zhǎng)久高鹽膳食者高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第20頁(yè)四、高血壓干預(yù)策略和步驟（一）高血壓干預(yù)策略高血壓干預(yù)策略是非藥品治療（健康生活方式調(diào)整）和藥品治療相結(jié)合。1.藥品治療：高血壓藥品治療參考《中國(guó)高血壓防治指南》或《中國(guó)高血壓防治指南基層版》中高血壓藥品治療部分。降壓治療藥品應(yīng)用應(yīng)遵照以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：即小劑量開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)先選擇長(zhǎng)期有效制劑標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合應(yīng)用藥品標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。高血壓干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第21頁(yè)（一）高血壓干預(yù)策略2.非藥品治（1）健康飲食：在平衡膳食基礎(chǔ)上，高血壓患者飲食要尤其強(qiáng)調(diào)限制鈉攝入量，增加蔬菜水果和膳食纖維攝入量，降低膳食脂肪攝入量。世界衛(wèi)生組織（WHO）提議：每人天天鈉鹽攝入量為6g以下，因?yàn)槲覈?guó)居民飲食習(xí)慣，普通人群能做到食鹽限量在10g即可，但高血壓患者應(yīng)盡可能到達(dá)6g以下限制標(biāo)準(zhǔn)，在確保人體日?；锯c離子需要基礎(chǔ)上越低越好。四、高血壓干預(yù)策略和步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第22頁(yè)（一）高血壓干預(yù)策略2.非藥品治（1）健康飲食鉀離子能夠反抗鈉離子升壓作用。鉀離子起源主要是蔬菜水果，高血壓患者尤其應(yīng)該增加新鮮蔬菜和瓜果攝入，補(bǔ)充鉀離子、鎂離子。因?yàn)樵谙拗柒c鹽同時(shí)，適量增加鉀離子、鎂離子，能促進(jìn)腎臟排鈉，降低鈉離子和水分在體內(nèi)潴留，起到深入降低血壓作用。四、高血壓干預(yù)策略和步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第23頁(yè)（一）高血壓干預(yù)策略2.非藥品治（1）健康飲食高血壓伴腎功效障礙者，大量攝入蔬菜水果可能引發(fā)高鉀血癥；糖尿病患者可能會(huì)因?yàn)榇罅繑z入水果引發(fā)攝入能量增加，進(jìn)而引發(fā)血糖波動(dòng)，這些情況應(yīng)給予注意。四、高血壓干預(yù)策略和步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第24頁(yè)2.非藥品治（1）健康飲食降低鈉鹽攝入主要辦法：盡可能降低烹調(diào)用鹽，提議使用可定量鹽勺。降低味精、醬油等含鈉鹽調(diào)味品用量。少喝或不喝菜湯、面湯。少食或不食含鈉鹽量較高各類(lèi)加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類(lèi)炒貨。腎功效良好者使用含鉀烹調(diào)用鹽。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第25頁(yè)2.非藥品治（1）健康飲食高血壓患者健康飲食還應(yīng)該降低膳食脂肪攝入量，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白。在總熱量25%以下，多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值維持在1：1，連續(xù)40天可使男性收縮壓和舒張壓下降12%，女性下降5%。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第26頁(yè)2.非藥品治（1）健康飲食提議改進(jìn)動(dòng)物性食物占多數(shù)膳食結(jié)構(gòu)，以含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少禽類(lèi)和魚(yú)蝦類(lèi)替換含脂肪高豬肉。蛋白質(zhì)質(zhì)量由高到低依次為奶、蛋、魚(yú)、蝦、雞肉、鴨肉；豬肉、牛肉、羊肉；植物蛋白中豆類(lèi)最好。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第27頁(yè)（2）戒煙：吸煙是心血管病和癌癥主要危險(xiǎn)原因之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管病危險(xiǎn)。吸煙可造成血管內(nèi)皮功效損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)。煙草依賴(lài)是一個(gè)慢性成癮性疾病，不但戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。所以，醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)烈提議并督促高血壓患者戒煙，勉勵(lì)患者尋求藥品輔助戒煙（使用尼古丁替換品、安非他酮緩釋片等），同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪(fǎng)和監(jiān)督，防止復(fù)吸。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第28頁(yè)（2）戒煙：吸煙是心血管病和癌癥主要危險(xiǎn)原因之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管病危險(xiǎn)。吸煙可造成血管內(nèi)皮功效損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)。煙草依賴(lài)是一個(gè)慢性成癮性疾病，不但戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。所以，醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)烈提議并督促高血壓患者戒煙，勉勵(lì)患者尋求藥品輔助戒煙（使用尼古丁替換品、安非他酮緩釋片等），同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪(fǎng)和監(jiān)督，防止復(fù)吸。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第29頁(yè)（3）限制飲酒和戒酒：有研究表明非常少許飲酒可降低冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，不過(guò)飲酒和血壓水平及高血壓患病之間卻呈線(xiàn)性關(guān)系，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)作。當(dāng)飲酒量超出40ml/d（或30g/d）時(shí)，飲酒會(huì)造成血壓升高。大量飲酒會(huì)減弱降壓藥品降壓作用，所以不提倡少許飲酒預(yù)防冠心病，提倡血壓正常者和偏高者最好不飲酒或少飲酒，對(duì)高血壓患者，普通提議男性將飲酒量控制在30ml/d，大約相當(dāng)于酒精25g，啤酒1瓶（約250~500m1）或者40°白酒0.5~1.0兩。女性則減半，孕婦不飲酒。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第30頁(yè)（4）增加身體活動(dòng)身體活動(dòng)過(guò)少可引發(fā)肥胖、胰島素抵抗和自主神經(jīng)調(diào)整功效下降，從而造成高血壓發(fā)生。適量且規(guī)律性體育運(yùn)動(dòng)，尤其是慢跑騎自行車(chē)、游泳等有利于促進(jìn)新陳代謝、增加熱量消耗、降低脂肪沉積，使體重降低，但已患冠心病和卒中等慢性病患者要防止猛烈運(yùn)動(dòng)和在嚴(yán)寒環(huán)境里運(yùn)動(dòng)，以免造成病情加重。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第31頁(yè)（4）增加身體活動(dòng)高血壓運(yùn)動(dòng)類(lèi)型要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，包含氣功、太極拳、醫(yī)療體操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娛樂(lè)性球類(lèi)運(yùn)動(dòng)、郊游釣魚(yú)等。高血壓患者在做運(yùn)動(dòng)時(shí)，注意不要做動(dòng)作過(guò)猛低頭、彎腰動(dòng)作；不要做體位幅度改變過(guò)大動(dòng)作；不要做屏息時(shí)間過(guò)長(zhǎng)動(dòng)作，以免發(fā)生意外。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第32頁(yè)（5）管理體重超重和肥胖是已經(jīng)確認(rèn)高血壓主要危險(xiǎn)原因，肥胖經(jīng)過(guò)增加全身血管床面積和心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)胰島素抵抗而引發(fā)高血壓，尤其是腹型肥胖。降低體重還能夠增強(qiáng)降壓藥降壓作用。高血壓患者應(yīng)將體重控制在正常范圍（18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2），腰圍男性應(yīng)控制在90cm之內(nèi)，女性應(yīng)控制在80cm之內(nèi)。假如高血壓患者體重超出正常范圍，應(yīng)主動(dòng)管理體重。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第33頁(yè)（5）管理體重飲食過(guò)量和缺乏身體活動(dòng)是造成超重和肥胖主要原因，管理體重中心步驟就是降低飲食能量攝入和增加身體活動(dòng)量。合理減肥應(yīng)該控制在每個(gè)月1~2kg為宜。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第34頁(yè)（6）高血壓健康教育：經(jīng)過(guò)健康教育，提升人群高血壓預(yù)防意識(shí)，比如通知和提倡35歲以上成人每年最少測(cè)量一次血壓；提升高血壓患者自我管理血壓技能和水平，主動(dòng)改變不良生活方式。增加管理對(duì)象自我管理能力。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第35頁(yè)（7）保持良好心理狀態(tài)：人心理狀態(tài)和情緒與血壓水平親密相關(guān)，工作、生活、學(xué)習(xí)中造成長(zhǎng)久擔(dān)心、焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活無(wú)規(guī)律，會(huì)造成血壓過(guò)分波動(dòng)，輕易引發(fā)高血壓；高血壓患者若情緒長(zhǎng)久不穩(wěn)定，也會(huì)影響抗高血壓藥品治療效果，嚴(yán)重者可引發(fā)腦卒中或心肌梗死等并發(fā)癥。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第36頁(yè)3.高血壓患者自我管理高血壓管理成功關(guān)鍵在于患者自我管理能力提升；內(nèi)容包含：對(duì)自已血壓監(jiān)測(cè)能力、對(duì)自己血壓評(píng)定能力、對(duì)臨床用藥作用及其副作用簡(jiǎn)單了解、患者服用藥品依從性提升、患者掌握行為嬌正基本技能、會(huì)選擇健康合理食物、能適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒、自己能進(jìn)行壓力管理，尋求健康知識(shí)正常路徑和就醫(yī)能力等（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第37頁(yè)4.協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)衛(wèi)生保健服務(wù)是健康管理主要內(nèi)容，要為患者建立轉(zhuǎn)診和急診通道，當(dāng)病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)，基層醫(yī)師要把握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，為患者建立雙向轉(zhuǎn)診通道，為患者深入到上級(jí)醫(yī)院就診提供方便，降低無(wú)須要重復(fù)檢驗(yàn)。與患者溝通，醫(yī)師和患者共同制訂個(gè)體化高血壓防治計(jì)劃、健康教育、危險(xiǎn)原因干預(yù)，連續(xù)觀(guān)察患者病情及治療依從性改變，了解患者需求并及時(shí)向醫(yī)師反饋患者病情，幫助患者提升自我疾病管理能力以及尋求取得患者家庭和社會(huì)支持等。（一）高血壓干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第38頁(yè)（二）高血壓干預(yù)程序高血壓干預(yù)程序包含：篩查和確診高血壓患者、高血壓患者危險(xiǎn)分層、制訂干預(yù)計(jì)劃、執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃、定時(shí)隨訪(fǎng)、評(píng)價(jià)管理工作和評(píng)價(jià)管理效果。1.篩查和確診高血壓患者通常能夠經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)方法篩查高血壓患者：①?gòu)囊呀⒔】禉n案中找出需要管理高血壓患者，進(jìn)行登記和核實(shí)，最好是將健康檔案與小區(qū)常規(guī)診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，方便開(kāi)展連續(xù)管理服務(wù)；四、高血壓干預(yù)策略和步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第39頁(yè)1.篩查和確診高血壓患者②常規(guī)體檢發(fā)覺(jué)屬于管理范圍高血壓患者；③常規(guī)門(mén)診就診高血壓患者；④其它路徑篩查，如流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺(jué)高血壓患者。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第40頁(yè)2.高血壓患者危險(xiǎn)分層為確定隨訪(fǎng)頻率、干預(yù)方式和干預(yù)強(qiáng)度，將人力、物力用在危險(xiǎn)度高、自我管理意識(shí)差人群上，應(yīng)將預(yù)備管理高血壓患者進(jìn)行分層。確定高血壓患者個(gè)體危險(xiǎn)（情感和心理、功效情況、社會(huì)工作和支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)情況、環(huán)境、健康行為和知識(shí)、病史、醫(yī)療情況、疾病過(guò)程等），將高血壓危險(xiǎn)程度分3級(jí)（普通慢性病分3~5層即可）。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第41頁(yè)2.高血壓患者危險(xiǎn)分層第一層：高血壓1級(jí)（低危組）：血壓水平為140~159/90~99mmHg，且沒(méi)有其它危險(xiǎn)原因（年紀(jì)≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、身體活動(dòng)少），沒(méi)有靶器官損害（左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或有斑塊、腎功效受損，沒(méi)有相關(guān)臨床疾患（如心腦腎疾病、周?chē)懿?、視網(wǎng)膜病和糖尿病）。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第42頁(yè)2.高血壓患者危險(xiǎn)分層第二層：高血壓2級(jí)中危組血壓水平為140~159/90~99mmHg，而且伴有1~2個(gè)危險(xiǎn)原因，或者血壓水平為160~179/100~109mmg，但沒(méi)有其它情況。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第43頁(yè)2.高血壓患者危險(xiǎn)分層第三層：高血壓3級(jí)（高危組）血壓水平≥180/110mmHg，或者血壓水平為140~179/90~109mHg，并伴有≥3個(gè)危險(xiǎn)原因，或者血壓水平≥140/90mmHg，且含有靶器官損害或臨床情況。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第44頁(yè)3.制訂干預(yù)計(jì)劃針對(duì)每個(gè)高血壓患者實(shí)際情況，在該患者共同參加下逐步設(shè)置小詳細(xì)目標(biāo)，最終抵達(dá)總目標(biāo)。目標(biāo)設(shè)置要含有可行性，要求十分詳細(xì)、清楚、可操作。一次不要設(shè)置太多目標(biāo)。每個(gè)高血壓患者問(wèn)題可能各不相同，有些患者是經(jīng)常忘記服用降壓藥品，有些高血壓患者是沒(méi)有嚴(yán)格進(jìn)行生活方式管理。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第45頁(yè)4.執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃定時(shí)隨訪(fǎng)對(duì)高血壓管理患者定時(shí)隨訪(fǎng)內(nèi)容包含健康教育、改進(jìn)臨床用藥依從性、健康行為生活方式建立與維持，如患者是否降低鈉鹽攝入量、是否戒煙等。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第46頁(yè)4.執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃定時(shí)隨訪(fǎng)方法：常見(jiàn)干預(yù)方法有電話(huà)咨詢(xún)指導(dǎo)、郵寄健康教育資料或上網(wǎng)閱讀或上門(mén)家訪(fǎng)。低危組管理對(duì)象可采取郵寄健康教育文字材料或發(fā)送郵寄干預(yù)方式，這種方式成本最低，但效果也較差。多數(shù)高血壓患者管理采取電話(huà)干預(yù)（包含短信通知），電話(huà)干預(yù)成本中等，效率高，干預(yù)效果中等。采取電話(huà)干預(yù)每個(gè)對(duì)象大約占時(shí)20分鐘。上門(mén)家訪(fǎng)方式成本高，但干預(yù)效果好。因?yàn)檫@種方式很費(fèi)人力、物力，提議僅用于行動(dòng)困難老年人、殘疾患者或有非常困難家庭。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第47頁(yè)5.高血壓管理評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）高血壓（以小區(qū)為例）管理工作指標(biāo)1）小區(qū)高血壓患者建卡情況：如建檔百分比和建檔合格百分比。建檔百分比=（小區(qū)建立高血壓患者管理檔案人數(shù)）/（小區(qū)已知高血壓患者數(shù)）×100%建檔合格百分比=（小區(qū)高血壓患者管理檔案合格人數(shù)）/（小區(qū)已建立高血壓患者管理檔案人數(shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第48頁(yè)2）高血壓隨訪(fǎng)管理覆蓋情況實(shí)際管理百分比=（小區(qū)已經(jīng)管理高血壓患者數(shù)）/（小區(qū)發(fā)覺(jué)高血壓患者數(shù)）×100%預(yù)計(jì)管理百分比=（小區(qū)已經(jīng)管理高血壓患者數(shù)）/（小區(qū)估算總體高血壓患者數(shù)）×100%規(guī)范管理百分比=（遵照高血壓患者管理流程小區(qū)患者數(shù)）/（小區(qū)實(shí)際管理高血壓患者總?cè)藬?shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第49頁(yè)3）高血壓患者治療情況規(guī)范治療百分比=（每年小區(qū)能按照醫(yī)囑接收規(guī)范治療高血壓患者人數(shù)）/（當(dāng)年小區(qū)中全部高血壓患者人數(shù)）×100%治療百分比=（每年在小區(qū)接收治療高血壓患者人數(shù)）/（當(dāng)年小區(qū)中全部高血壓患者人數(shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第50頁(yè)4）雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況轉(zhuǎn)出百分比=（小區(qū)醫(yī)院符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)且轉(zhuǎn)出高血壓患者數(shù)）/（小區(qū)醫(yī)院符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者數(shù)）×100%轉(zhuǎn)回百分比=（綜合醫(yī)院符合轉(zhuǎn)回標(biāo)準(zhǔn)且轉(zhuǎn)回高血壓患者數(shù)）/（綜合醫(yī)院符合轉(zhuǎn)回標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者數(shù)）×100%雙向轉(zhuǎn)診百分比=（符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)且執(zhí)行轉(zhuǎn)診高血壓患者數(shù)）/（符合轉(zhuǎn)標(biāo)高血壓患者總?cè)藬?shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第51頁(yè)5）小區(qū)高血壓管理開(kāi)展情況開(kāi)展小區(qū)高血壓防治管理小區(qū)百分比=（開(kāi)展高血壓防治管理小區(qū)數(shù)）/（該地域小區(qū)總數(shù)）×100%開(kāi)展首診測(cè)量血壓醫(yī)院百分比=（開(kāi)展首診測(cè)量血壓醫(yī)院數(shù)）/（地域同級(jí)醫(yī)院總數(shù)）x100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第52頁(yè)6）高血壓患者管理滿(mǎn)意情況被管理高血壓患者滿(mǎn)意百分比=（被管理高血壓患者中感到滿(mǎn)意人數(shù)）/（被管理總?cè)藬?shù)）×100%從事小區(qū)高血壓管理小區(qū)醫(yī)師滿(mǎn)意百分比=（對(duì)小區(qū)高血壓管理感滿(mǎn)意小區(qū)醫(yī)師數(shù)）/（從事小區(qū)高血壓管理小區(qū)醫(yī)師總數(shù)）×100%行政部門(mén)滿(mǎn)意百分比=（衛(wèi)生等行政部門(mén)對(duì)小區(qū)高血壓防治管理感到滿(mǎn)意被調(diào)查者人數(shù)）/（衛(wèi)生等行政部門(mén)中被調(diào)查總?cè)藬?shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第53頁(yè)5.高血壓管理評(píng)價(jià)指標(biāo)（2）高血壓管理效果指標(biāo)1）高血壓及其防治知識(shí)知曉情況小區(qū)人群中高血壓知曉率=（小區(qū)中了解高血壓防治知識(shí)被調(diào)查人數(shù)）/（小區(qū)中被調(diào)查總?cè)藬?shù)）×100%高血壓患者中高血壓知曉率=（被調(diào)查者知道自己患高血壓人數(shù)）/（小區(qū)中被調(diào)查高血壓患者總數(shù)）×100%首診測(cè)壓檢出率二（某年小區(qū)首診測(cè)壓檢出新發(fā)高血壓患者數(shù)）/（小區(qū)首診測(cè)壓總?cè)藬?shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第54頁(yè)2）高血壓控制情況高血壓控制率=（小區(qū)內(nèi)血壓控制優(yōu)良和尚可高血壓患者人數(shù)了）/（小區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)）×100%高血壓控制率=（小區(qū)內(nèi)血壓控制優(yōu)良和尚可高血壓患者人數(shù)）/（小區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)）×100%3）高血壓危險(xiǎn)原因流行情況：如吸煙、身體活動(dòng)少、超重或肥胖發(fā)生情況等。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第55頁(yè)4）高血壓發(fā)生并發(fā)癥情況腦卒中發(fā)生率=（某年小區(qū)發(fā)生腦卒中患者數(shù)）/（某年小區(qū)總?cè)藬?shù)）×100%小區(qū)高血壓患者中腦卒中發(fā)生率=（某年小區(qū)高血壓患者中發(fā)生腦卒中患者數(shù)）/（某年小區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)）×100%管理高血壓患者中腦卒中發(fā)生率=（某年小區(qū)管理高血壓患者中發(fā)生腦卒中患者數(shù)）/（某年小區(qū)管理高血壓患者總?cè)藬?shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第56頁(yè)4）高血壓發(fā)生并發(fā)癥情況急性心肌梗死發(fā)生率=（某年小區(qū)發(fā)生心肌梗死患者數(shù)）/（某年小區(qū)總?cè)藬?shù)）×100%小區(qū)高血壓患者中心肌梗死發(fā)生率=（某年小區(qū)高血壓患者中發(fā)生心肌梗死患者數(shù)）/（某年小區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)）×100%管理高血壓患者中心肌梗死發(fā)生率=（某年小區(qū)管理高血壓患者中發(fā)生心肌梗死患者數(shù)）/（某年小區(qū)管理高血壓患者總?cè)藬?shù)）×100%（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第57頁(yè)五、高血壓干預(yù)評(píng)定主要評(píng)定高血壓干預(yù)近期效果和遠(yuǎn)期效果，包含高血壓千預(yù)個(gè)體或群體年度評(píng)定和階段性（周期為3~5年）評(píng)定。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第58頁(yè)五、高血壓干預(yù)評(píng)定（一）個(gè)體高血壓干預(yù)效果評(píng)定規(guī)范接收藥品治療情況、不良生活方式改變情況、自我控制血壓相關(guān)技能掌握情況等。每個(gè)健康管理年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)定，按照患者整年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良共3個(gè)等級(jí)。（二）高血壓干預(yù)程序健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第59頁(yè)（一）個(gè)體高血壓干預(yù)效果評(píng)定優(yōu)良：整年累計(jì)有9個(gè)月以上時(shí)間血壓統(tǒng)計(jì)在140~90mmHg以下。尚可：整年有6-9個(gè)月時(shí)間血壓統(tǒng)計(jì)在140~90mmHg以下。不良：整年有不足6個(gè)月時(shí)間血壓統(tǒng)計(jì)在140~90mmHg以下。五、高血壓干預(yù)評(píng)定健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第60頁(yè)（二）群體高血壓干預(yù)效果評(píng)定1.被管理（如某小區(qū)）人群高血壓知曉率、高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉情況。2.被管理人群中高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)百分比。3.被管理人群心腦血管病發(fā)病、致殘和死亡信息，以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。五、高血壓干預(yù)評(píng)定

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第61頁(yè)（三）高血壓生活方式干預(yù)效果評(píng)定在開(kāi)展生活方式干預(yù)之后一定時(shí)間，應(yīng)對(duì)其實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)定，普通以2個(gè)月為宜，因?yàn)椴徽撌菭I(yíng)養(yǎng)與膳食指導(dǎo)或是身體活動(dòng)指導(dǎo)，2個(gè)月都應(yīng)該顯示其健康效應(yīng)。五、高血壓干預(yù)評(píng)定健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第62頁(yè)（三）高血壓生活方式干預(yù)效果評(píng)估一方面應(yīng)詢(xún)問(wèn)管理對(duì)象生活習(xí)慣改善情況；其次檢驗(yàn)其血壓、血脂、血糖、體重變化，并與第一次相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，修正干預(yù)計(jì)劃和指導(dǎo)方法，繼續(xù)下一步健康管理。要強(qiáng)調(diào)是，即使管理對(duì)象僅有較小改變（生活方式或體檢指標(biāo)，也要充分予以肯定并加大鼓勵(lì)，以使管理對(duì)象堅(jiān)持下去，取得更大健康效應(yīng)。五、高血壓干預(yù)評(píng)定健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第63頁(yè)一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)二、糖尿病干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)三、糖尿病干預(yù)目標(biāo)人群四、糖尿病干預(yù)策略和步驟五、糖尿病干預(yù)評(píng)定糖尿病干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第64頁(yè)一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)依據(jù)全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康情況抽樣調(diào)查結(jié)果，預(yù)計(jì)當(dāng)前我國(guó)18歲以上居民中約有2000萬(wàn)糖尿病患者，糖耐量受損者達(dá)2000萬(wàn)。2007~年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下，在全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。糖尿病干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第65頁(yè)一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)在20歲以上成人中，年紀(jì)標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期[空腹血糖受損（IFG），或糖耐量低減（CT）]百分比更高達(dá)15.5%，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，糖尿病前期總數(shù)達(dá)14820萬(wàn)，相當(dāng)于每4個(gè)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者，城市人群糖尿病患病率高于農(nóng)村。糖尿病干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第66頁(yè)更為嚴(yán)重是，我國(guó)60.7%糖尿病患者未被診療而無(wú)法及早進(jìn)行有效治療和教育。長(zhǎng)久血糖控制不佳糖尿病患者可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎和神經(jīng)損害或器官功效不全，造成殘疾或者早亡。國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)表明，控制血糖能夠降低和延緩糖尿病腎病、眼病和死亡，是主要有效防治伎倆。一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第67頁(yè)糖尿病分類(lèi)1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊類(lèi)型糖尿病及妊娠糖尿病4個(gè)大類(lèi)。其中2型糖尿病占全部糖尿病90%~95%。一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第68頁(yè)對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)：1型糖尿病發(fā)病年紀(jì)較輕，隨病程延長(zhǎng)，其發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥較常見(jiàn)；2型糖尿病早期可能出現(xiàn)大血管并發(fā)癥，如高血壓、冠心病或腦卒中，微血管并發(fā)癥出現(xiàn)較晚；特殊類(lèi)型糖尿病患者中有些人在基本病因消除后可痊愈；妊娠糖尿病患者產(chǎn)后糖尿病可消失，但仍是糖尿病高危人群。一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第69頁(yè)當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病依然是一個(gè)不可根治疾??；糖尿病根本病因：各種遺傳基因和各種不良生活方式和習(xí)慣相互作用后，胰島素分泌不足或胰島素在體內(nèi)利用不足，造成血糖濃度增加，最終引發(fā)大血管病變、微血管病變以及神經(jīng)病變。糖尿病危害：主要在于長(zhǎng)久高血糖損害血管系統(tǒng)，造成全身血管老化，由此引發(fā)一系列病變。所以，能夠經(jīng)過(guò)調(diào)整生活方式延緩糖尿病早發(fā)，以及預(yù)防改進(jìn)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第70頁(yè)二、糖尿病干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（一）個(gè)體化依據(jù)糖尿病患者病情確定分類(lèi)管理水平，同時(shí)考慮患者個(gè)人需求、心理及家庭等原因，制訂個(gè)體化健康管理計(jì)劃。（二）綜合性干預(yù)和管理應(yīng)包含：非藥品治療、藥品治療、糖尿病相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)健康教育、糖尿病患者自我管理及支持等綜合性辦法。二、糖尿病干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第71頁(yè)（三）參加性開(kāi)發(fā)糖尿病患者主動(dòng)參加意愿，提升患者主動(dòng)參加能力，為糖尿病患者提供健康咨詢(xún)和健康指導(dǎo)。（四）及時(shí)性定時(shí)為糖尿病患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)原因評(píng)定，及時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題，并采取適當(dāng)干預(yù)辦法。二、糖尿病干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第72頁(yè)（五）連續(xù)性以小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪(fǎng)、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合糖尿病患者日常自我管理，組成對(duì)患者連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。二、糖尿病干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第73頁(yè)三、糖尿病干預(yù)目標(biāo)人群提議：高危人群每年檢測(cè)1次空腹血糖和（或）進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）；高血壓惠者每年檢測(cè)1次空腹血糖和（或）進(jìn)行OGTT；45歲以上血糖控制正常者3年后復(fù)查。糖尿病前期人群是最主要2型糖尿病高危人群，每年約1.5%~10%糖耐量低減（IGT）患者進(jìn)展為2型糖尿病。糖尿病干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第74頁(yè)三、糖尿病干預(yù)目標(biāo)人群健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第75頁(yè)四、糖尿病干預(yù)策略和步驟（一）糖尿病干預(yù)策略糖尿病干預(yù)采取糖尿病教育與自我管理和糖尿病患者隨訪(fǎng)管理相結(jié)合、藥品治療和非藥品治療相結(jié)合策略。糖尿病干預(yù)

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第76頁(yè)（1）糖尿病教育每位糖尿病患者一旦診療就必須接收糖尿病教育，能夠是糖尿病教育課堂、小組式教育或個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后二者針對(duì)性更強(qiáng)。這么教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)久和隨時(shí)隨地進(jìn)行，尤其是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整改療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥而需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，詳細(xì)教育和指導(dǎo)是必不可少。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第77頁(yè)（1）糖尿病教育糖尿病管理團(tuán)體主要組員應(yīng)包含：執(zhí)業(yè)醫(yī)師[基層醫(yī)師和（或）專(zhuān)科醫(yī)師糖尿病教育者（教育護(hù)士）營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及家眷。必要時(shí)還能夠增加眼科醫(yī)師、心血管醫(yī)師、腎病醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和心理學(xué)醫(yī)師等。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第78頁(yè)（2）自我管理自我管理是指在專(zhuān)業(yè)人員（健康管理師）幫助下，患者負(fù)擔(dān)一定預(yù)防性與治療性管理任務(wù)。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第79頁(yè)糖尿病自我管理內(nèi)容和要求：培養(yǎng)和建立糖尿病患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治信念。提升糖尿病患者對(duì)治療和隨訪(fǎng)管理依從能力。了解糖尿病當(dāng)前治療方案和隨訪(fǎng)計(jì)劃內(nèi)容及主要性了解糖尿病藥品治療普通知識(shí)，掌握胰島素注射技能和注意事項(xiàng)。了解糖尿病非藥品治療普通知識(shí)，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)技能和注意事項(xiàng)。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第80頁(yè)糖尿病自我管理內(nèi)容和要求：了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)主要意義。了解就醫(yī)和尋求幫助渠道，提升就醫(yī)能力，使患者能夠依據(jù)病情和需求詳細(xì)情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。了解尋求糖尿病防治知識(shí)和技能能力。掌握糖尿病及其并發(fā)癥病因、發(fā)展過(guò)程和危險(xiǎn)原因知識(shí)。掌握自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓技能和初步自我評(píng)定能力。掌握急性并發(fā)癥征兆、學(xué)會(huì)緊搶救護(hù)求援和基本處理方法。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第81頁(yè)（3）自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)主要辦法，也是降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)主要伎倆。指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最理想方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖檢測(cè)，包含定量尿糖檢測(cè)，也是能夠接收。自我血糖監(jiān)測(cè)適合用于全部糖尿病患者但對(duì)注射胰島素和妊娠期患者，為了嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)降低低血糖發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第82頁(yè)1）自我血糖監(jiān)測(cè)頻率：取決于治療目標(biāo)和方式。血糖控制差患者或病情危重者應(yīng)天天監(jiān)測(cè)4~7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每七天監(jiān)測(cè)1-2天。使用胰島素治療者在治療開(kāi)始階段每日最少監(jiān)測(cè)血糖5次，到達(dá)治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2~4次；使用口服藥和實(shí)施生活方式干預(yù)患者達(dá)標(biāo)后每七天監(jiān)測(cè)血糖2~4次。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第83頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：◆餐前血糖檢測(cè)：當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人、血糖控制很好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖?！舨秃?小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)：適合用于空腹血糖已獲良好控制，但仍不能到達(dá)治療目標(biāo)者?！羲把潜O(jiān)測(cè)：適合用于注射胰島素患者，尤其是注射中長(zhǎng)期有效胰島素患者。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第84頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：◆夜間血糖監(jiān)測(cè)：適合用于胰島素治療已靠近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者?！舫霈F(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖?！裘土疫\(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第85頁(yè)2）血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)和質(zhì)量控制：開(kāi)始自我血糖監(jiān)測(cè)前對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)，包含怎樣測(cè)血糖、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率和怎樣統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果。糖尿病管理小組每年應(yīng)檢驗(yàn)1~2次患者自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測(cè)結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第86頁(yè)3）尿糖自我監(jiān)測(cè)即使自我血糖監(jiān)測(cè)是最理想血糖監(jiān)測(cè)伎倆，但有時(shí)受條件所限無(wú)法進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，也能夠采取尿糖測(cè)定來(lái)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。尿糖控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，不過(guò)尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)覺(jué)低血糖沒(méi)有幫助；在一些特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第87頁(yè)2.隨訪(fǎng)管理（1）方式：門(mén)診隨訪(fǎng)、家庭隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)和集體隨訪(fǎng)。門(mén)診隨訪(fǎng)是指門(mén)診醫(yī)師利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)“糖尿病患者管理卡（隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)卡）”（見(jiàn)附錄）。家庭隨訪(fǎng)是指在有條件情況下，醫(yī)師經(jīng)過(guò)上門(mén)服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按要求填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)卡）。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第88頁(yè)2.隨訪(fǎng)管理（2）內(nèi)容：規(guī)范糖尿病患者隨訪(fǎng)管理內(nèi)容應(yīng)包含：1）了解與評(píng)定：了解患者病情、評(píng)定治療情況。2）非藥品治療：了解行為改變情況、調(diào)整非藥品治療方案、教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)原因技能（詳見(jiàn)糖尿病干預(yù)步驟中生活方式管理部分）（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第89頁(yè)2.隨訪(fǎng)管理3）藥品治療：了解患者就診和藥品使用情況、評(píng)價(jià)藥品治療效果、指導(dǎo)患者正確使用管理手冊(cè)，對(duì)于治療效果不佳患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整藥品治療方案。4）監(jiān)測(cè)檢査指標(biāo)：依據(jù)糖尿病分類(lèi)管理要求，督促患者檢驗(yàn)血糖、血壓糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)覺(jué)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢驗(yàn)。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第90頁(yè)2.隨訪(fǎng)管理5）健康教育：有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育。6）患者自我管理技能指導(dǎo)：了解、檢驗(yàn)患者自我管理情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要知識(shí)和技能支持。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第91頁(yè)3.糖尿病藥品治療糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖基本辦法。在上述辦法不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取包含口服藥品治療在內(nèi)藥品治療。高血糖藥品治療多基于2型糖尿病兩個(gè)主要病理生理改變：胰島素抵抗和胰島素分泌受損。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第92頁(yè)3.糖尿病藥品治療胰島素治療是控制高血糖主要伎倆。1型糖尿病患者必須使用胰島素控制高血糖。2型糖尿病患者即使不需要胰島素來(lái)維持生命，但因?yàn)榭诜堤撬幨Щ虺霈F(xiàn)口服藥品使用禁忌證時(shí)，仍需要使用胰島素控制高血糖，以降低糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)。糖尿病藥品治療和胰島素治療方法詳見(jiàn)《中國(guó)糖尿病防治指南》或《中國(guó)2型糖尿病指南》中糖尿病藥品治療部分。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第93頁(yè)4.糖尿病非藥品治療糖尿病干預(yù)指導(dǎo)辦法包含3項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容：自我監(jiān)測(cè)合理膳食增加身體活動(dòng)（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第94頁(yè)4.糖尿病非藥品治療（1）指標(biāo)自我監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)內(nèi)容包含控制體重、血糖、血壓、尿中酮體和戒煙體重控制在正常范圍內(nèi)（18.5kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)<24.0kg/m2）；對(duì)于超重和肥胖糖尿病患者，體重降低速度要適當(dāng)，每年以減輕體重5%-10%為佳，不提倡短期內(nèi)大幅度降低體重；對(duì)于難以減肥超重和肥胖者，最少要經(jīng)過(guò)各種方式保持體重不再增加。對(duì)于同時(shí)患有高血壓糖尿病患者，血壓應(yīng)在患者能耐受情況下酌情降至130~80mmHg以下為佳。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第95頁(yè)（2）合理膳食糖尿病患者飲食要尤其強(qiáng)調(diào)改變不健康營(yíng)養(yǎng)和膳食，控制總能量攝入、食鹽攝入和脂肪攝入，尤其是動(dòng)物性油脂。膳食平衡指脂肪能量占總能量20%~30%，碳水化合物占55%~65%，蛋白質(zhì)不要多于膳食總能量15%；采取少食多餐清淡飲食，天天食鹽不超出6g；（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第96頁(yè)（2）合理膳食注意食物應(yīng)多樣化，經(jīng)過(guò)食物交換份方法合理搭配膳食，并要求依據(jù)患者病情和各人特點(diǎn)制訂個(gè)體化膳食處方。對(duì)于超重和肥胖糖尿病患者，提議做到天天少吃一兩主食，同時(shí)患者本人每個(gè)月攝入食用油不應(yīng)超出500g對(duì)于同時(shí)患有高血壓糖尿病患者，每日食鹽量應(yīng)盡可能少。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第97頁(yè)3）增加身體活動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠使熱量消耗增加，與飲食管理一起共同配合維持理想體重，改進(jìn)或糾正高血糖和胰島素抵抗情況，全方面糾正各種代謝異常，從而改進(jìn)身體健康狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第98頁(yè)3）增加身體活動(dòng)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)調(diào)進(jìn)行經(jīng)常性中等強(qiáng)度身體活動(dòng)；糖尿病患者因?yàn)樘厥獠l(fā)癥，如糖尿病足等，易在運(yùn)動(dòng)中受傷，且受傷后傷口不易恢復(fù)故不提倡猛烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并注意運(yùn)動(dòng)安全。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第99頁(yè)3）增加身體活動(dòng)依據(jù)糖尿病患者病情和身體情況，制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，選擇適宜運(yùn)動(dòng)形式運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，循序漸進(jìn)。每七天運(yùn)動(dòng)時(shí)間在150分鐘左右為宜。運(yùn)動(dòng)種類(lèi)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，依據(jù)患者體質(zhì)、年紀(jì)和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，可提議其采取散步打大極拳、做廣播體操、游泳等，使全身肌肉都能得到鍛煉。對(duì)于活動(dòng)能力低下高齡患者，可采取肢體按摩。提議糖尿病患者天天采取一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位（表4-3）（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第100頁(yè)（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第101頁(yè)健康管理人員針對(duì)糖尿病患者應(yīng)提出注意事項(xiàng)，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷和意外。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)規(guī)律性和安全性，提議采取散步、快步走、太極拳等不猛烈運(yùn)動(dòng)，以每七天5次左右運(yùn)動(dòng)頻率為佳。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中預(yù)防低血糖情況發(fā)生。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第102頁(yè)1）能夠預(yù)防低血糖辦法運(yùn)動(dòng)不宜在降糖藥品作用最強(qiáng)時(shí)間進(jìn)行。注射胰島素治疔患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰島素后和飯前運(yùn)動(dòng)伴隨運(yùn)動(dòng)量增加，血糖會(huì)有所下降，應(yīng)酌情調(diào)整降糖治療方案。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第103頁(yè)1）能夠預(yù)防低血糖辦法開(kāi)始參加運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)有同伴陪同，并攜帶糖果備用。飯后0.5-1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)較為適當(dāng)。假如運(yùn)動(dòng)量較大，則運(yùn)動(dòng)前增加飲食量或者適當(dāng)降低降糖藥品量（包含胰島素）。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第104頁(yè)2）糖尿病患者運(yùn)動(dòng)禁忌合并各種急性感染岀現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病酮癥髙滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥。嚴(yán)重糖尿病腎病嚴(yán)重眼底病變（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第105頁(yè)2）糖尿病患者運(yùn)動(dòng)禁忌新近發(fā)生血栓血糖未得到很好控制（血糖>14mmol/L）或血糖不穩(wěn)定血壓>180mmHg經(jīng)常有腦供血不足。伴有心功效不全、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常，且活動(dòng)后加重。（一）糖尿病干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第106頁(yè)（二）糖尿病干預(yù)步驟步驟：篩查和確診糖尿病患者、糖尿病患者危險(xiǎn)分制訂干預(yù)計(jì)劃、執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃、定時(shí)隨訪(fǎng)和評(píng)價(jià)管理工作、評(píng)價(jià)管理效果。四、糖尿病干預(yù)策略和步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第107頁(yè)1.篩查和確診糖尿病患者通常能夠經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)方法篩查糖尿病患者：（1）機(jī)會(huì)性篩查：小區(qū)醫(yī)師在各種臨床診療過(guò)程中，經(jīng)過(guò)檢測(cè)血糖在就診者中發(fā)覺(jué)或診療糖尿病患者。一旦發(fā)覺(jué)空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），應(yīng)提議其進(jìn)行OGTT檢測(cè)。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第108頁(yè)（2）高危人群篩查：依據(jù)高危人群界定條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。（3）從已建立人群健康檔案、流行病學(xué)調(diào)查和糖尿病篩查時(shí)血糖檢測(cè)結(jié)果中發(fā)覺(jué)需要管理糖尿病患者。（4）從常規(guī)體檢發(fā)覺(jué)屬于管理范圍糖尿病患者。（5）主動(dòng)檢測(cè)：經(jīng)過(guò)健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)覺(jué)糖尿病患者；人群其它路徑篩查，如流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺(jué)糖尿病患者。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第109頁(yè)（6）搜集小區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪(fǎng)視等機(jī)會(huì)搜集小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診糖尿病患者。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第110頁(yè)2.糖尿病患者危險(xiǎn)分類(lèi)在進(jìn)行糖尿病患者管理前，健康管理師應(yīng)首先判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理，并依據(jù)管理類(lèi)別確定隨訪(fǎng)內(nèi)容和頻度。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第111頁(yè)2.糖尿病患者危險(xiǎn)分類(lèi)（1）糖尿病常規(guī)管理1）定義：是指經(jīng)過(guò)常規(guī)治療方法，包含飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式改變及符合患者病因和臨床階段分型而制訂個(gè)體化干預(yù)方案，就能有效控制患者血糖、血脂、血壓及糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)管理。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第112頁(yè)2）對(duì)象：血糖水平比較平穩(wěn)；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定患者；不愿參加強(qiáng)化管理患者。3）內(nèi)容及頻度：對(duì)常規(guī)管理患者，要求每年最少隨訪(fǎng)6次。隨訪(fǎng)內(nèi)容以下：了解患者病情、治療和隨訪(fǎng)管理情況：了解患者癥狀、體征、并發(fā)癥等情況。了解患者非藥品治療情況：飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、心理輔導(dǎo)等。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第113頁(yè)3）內(nèi)容及頻度：隨訪(fǎng)內(nèi)容以下：了解患者藥品治療情況：每2個(gè)月評(píng)定1次，依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整改療方案。健康教育和患者自我管理培訓(xùn)。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血糖（每2周1次）；糖化血紅蛋白（每3個(gè)月1次或每12個(gè)月1次）；血壓（普通每3個(gè)月1次，高血壓患者每七天1次）；其它血脂尿微量白蛋白、視網(wǎng)膜檢驗(yàn)、心電圖、神經(jīng)病變和足部檢驗(yàn)均每年1次，增殖期視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)隨時(shí)就診眼科，有病變視病情嚴(yán)重程度加強(qiáng)隨訪(fǎng)。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第114頁(yè)（2）糖尿病強(qiáng)化管理1）定義：指在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施隨訪(fǎng)內(nèi)容更深入、隨訪(fǎng)更頻繁、治療方案調(diào)整更及時(shí)管理。（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第115頁(yè)2）對(duì)象：符合以下條件患者實(shí)施強(qiáng)化管理：已經(jīng)有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；其它包含妊娠、圍術(shù)期、1型糖尿病等特殊情況；治療上有主動(dòng)要求；相對(duì)年輕且病程短。3）內(nèi)容及頻度：內(nèi)容與常規(guī)管理基本相同，但隨訪(fǎng)頻度要求每年最少12次（常規(guī)管理為6次）（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第116頁(yè)（二）糖尿病干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第117頁(yè)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第118頁(yè)五、糖尿病千預(yù)評(píng)定經(jīng)過(guò)評(píng)定糖尿病管理工作，及時(shí)發(fā)覺(jué)實(shí)施中問(wèn)題并給予處理，確保干預(yù)工作計(jì)劃順利實(shí)施，提升工作效率，到達(dá)糖尿病預(yù)期干預(yù)目標(biāo)和效果，包含糖尿病干預(yù)個(gè)體或群體年度評(píng)定和階段性（周期為3~5年）評(píng)定。糖尿病千預(yù)

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第119頁(yè)（一）糖尿病干預(yù)過(guò)程評(píng)定主要評(píng)定糖尿病干預(yù)方案執(zhí)行情況、管理對(duì)象認(rèn)可和滿(mǎn)意程度。1.年度評(píng)定糖尿病患者建檔動(dòng)態(tài)管理情況、糖尿病管理開(kāi)展情況、糖尿病患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出執(zhí)行情況、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對(duì)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)情況。五、糖尿病千預(yù)評(píng)定健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第120頁(yè)2.階段性評(píng)定（每3~5年進(jìn)行1次）小區(qū)糖尿病及其危險(xiǎn)原因流行現(xiàn)實(shí)狀況了解情況、參加工作人員對(duì)該項(xiàng)工作滿(mǎn)意情況，以及社會(huì)大眾對(duì)政府部門(mén)工作滿(mǎn)意情況。（一）糖尿病干預(yù)過(guò)程評(píng)定健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第121頁(yè)（二）糖尿病干預(yù)效果評(píng)定主要評(píng)定糖尿病干預(yù)近期效果和遠(yuǎn)期效果。1.年度評(píng)定主要包含患者規(guī)范管理、規(guī)范接收藥品治療、不良生活方式改進(jìn)、自我監(jiān)測(cè)血糖和血壓相關(guān)技能掌握、血糖控制等情況。五、糖尿病千預(yù)評(píng)定健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第122頁(yè)2.階段性評(píng)定（每3~5年進(jìn)行1次）主要包含糖尿病患者（被管理對(duì)象）患病知曉率和糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉程度、不良生活方式改進(jìn)情況以及血糖血壓、體重自我監(jiān)測(cè)技能掌握情況，心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、致殘和死亡等情況，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。（二）糖尿病干預(yù)效果評(píng)定

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第123頁(yè)（三）糖尿病干預(yù)評(píng)定指標(biāo)（計(jì)算公式參見(jiàn)高血壓干預(yù)部分）1.糖尿病干預(yù)過(guò)程評(píng)定指標(biāo)（1）糖尿病患者建檔情況：糖尿病患者建檔率和建檔合格率。（2）糖尿病患者隨訪(fǎng)管理覆蓋情況：開(kāi)展糖尿病管理小區(qū)百分比、實(shí)際糖尿病管理人數(shù)和規(guī)范管理百分比。（3）雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況：糖尿病轉(zhuǎn)出百分比、糖尿病轉(zhuǎn)入百分比和糖尿雙向轉(zhuǎn)診百分比。五、糖尿病千預(yù)評(píng)定健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第124頁(yè)1.糖尿病干預(yù)過(guò)程評(píng)定指標(biāo)（4）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況：醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)百分比和培訓(xùn)合格百分比。（5）高危人群干預(yù)情況：高危人群參見(jiàn)血糖篩查百分比和糖調(diào)整受損千預(yù)百分比。（6）糖尿病患者滿(mǎn)意度情況：小區(qū)行政部門(mén)滿(mǎn)意度、醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度。（三）糖尿病干預(yù)評(píng)定指標(biāo)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第125頁(yè)2.糖尿病干預(yù)效果評(píng)定指標(biāo)糖尿病防治知識(shí)知曉率糖尿病患者知曉率糖尿病患者行為改變率、高危人群行為改變率、血糖控制率和并發(fā)癥發(fā)生率（1）個(gè)體糖尿病干預(yù)效果評(píng)定：規(guī)范接收藥品治療情況、不良生活方式改變情況、自我監(jiān)測(cè)血糖和血壓相關(guān)技能掌握、患者血糖控制情況等。每個(gè)健康管理年度對(duì)患者進(jìn)行血糖控制評(píng)定，按照患者血糖控制情況，分為達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)共2個(gè)等級(jí)。（三）糖尿病干預(yù)評(píng)定指標(biāo)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第126頁(yè)（三）糖尿病干預(yù)評(píng)定指標(biāo)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第127頁(yè)（2）群體（小區(qū)）糖尿病干預(yù)效果評(píng)定1）被管理（如某小區(qū)）人群糖尿病知曉百分比、糖尿病防治相關(guān)知識(shí)知曉情況。2）被管理人群中糖尿病患者降糖達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)百分比。3）被管理人群心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥發(fā)生、致殘和死亡信息，以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。（三）糖尿病干預(yù)評(píng)定指標(biāo)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第128頁(yè)一、肥胖干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)二、肥胖干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)三、肥胖干預(yù)目標(biāo)人群四、肥胖干預(yù)策略和步驟五、肥胖干預(yù)評(píng)定肥胖干預(yù)

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第129頁(yè)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第130頁(yè)健康管理操作技能以下是贈(zèng)予課件：健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第131頁(yè)一、肥胖干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)二、肥胖干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)三、肥胖干預(yù)目標(biāo)人群四、肥胖干預(yù)策略和步驟五、肥胖干預(yù)評(píng)定肥胖干預(yù)

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第132頁(yè)一、肥胖干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)肥胖：是人體脂肪過(guò)量?jī)?chǔ)存，表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞數(shù)量增多和體積增大，即全身脂肪組織塊增大，與其它組織相比失去了正常百分比一個(gè)狀態(tài)。判定標(biāo)準(zhǔn)：體重超出了對(duì)應(yīng)身高所確定標(biāo)準(zhǔn)值20%以上。肥胖干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第133頁(yè)肥胖癥：是一個(gè)由各種原因引發(fā)慢性代謝性疾病，早在1948年世界衛(wèi)生組織已將它列入疾病名單，并認(rèn)為是2型糖尿病、心血管病、高血壓、卒中和各種癌癥危險(xiǎn)原因。超重和肥胖癥在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地域人群中患病情況已呈流行趨勢(shì)，我國(guó)當(dāng)前體重超重者已達(dá)22.4%，肥胖者為3.01%，預(yù)防和控制肥胖癥已成為刻不容緩任務(wù)。一、肥胖干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第134頁(yè)一、肥胖干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)《中國(guó)居民膳食指南版》強(qiáng)調(diào)：控制體重是預(yù)防慢性病主要伎倆。衛(wèi)生部公布《保持健康體重知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)》強(qiáng)調(diào)指出：超重、肥胖和體重不足，都是健康“元兇”?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》提議：超重糖尿病患者體重降低目標(biāo)是體重在3~6個(gè)月期間減輕5%~10%。一、肥胖干預(yù)健康教育知識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第135頁(yè)二、肥胖干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)對(duì)普通人群群體預(yù)防，以降低肥胖癥患病率；經(jīng)過(guò)對(duì)高危人群選擇性干預(yù)，重點(diǎn)預(yù)防，其肥胖程度深入加劇以及出現(xiàn)肥胖相關(guān)并發(fā)癥；經(jīng)過(guò)對(duì)肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低體重，降低心腦血管病死亡率。肥胖干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第136頁(yè)肥胖干預(yù)側(cè)重于生活方式管理策略。詳細(xì)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：1.必須堅(jiān)持預(yù)防為主，從兒童、青少年開(kāi)始，從預(yù)防超重入手，并須終生堅(jiān)持。2.采取綜合辦法預(yù)防和控制肥胖，主動(dòng)改變?nèi)藗兩罘绞?，包含改變膳食、增加身體活動(dòng)、矯正引發(fā)過(guò)分進(jìn)食或活動(dòng)不足行為和習(xí)慣。二、肥胖干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第137頁(yè)詳細(xì)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：3.勉勵(lì)攝入低能量、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和碳水化合物、富含微量元素和維生素膳食。4.控制膳食與增加運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，因?yàn)檫@兩種方法相結(jié)合可使基礎(chǔ)代謝率不會(huì)因攝入能量過(guò)低而下降，到達(dá)更加好減肥效果。且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不但能夠增加基礎(chǔ)代謝率，還可預(yù)防體重反彈，改進(jìn)心肺功效，產(chǎn)生更多、更全方面健康受益。二、肥胖干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第138頁(yè)詳細(xì)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：5.應(yīng)長(zhǎng)久堅(jiān)持減重計(jì)劃，速度不宜過(guò)快，不可急于求成。6.必須同時(shí)防治與肥胖相關(guān)疾病，將防治肥胖作為防治相關(guān)慢性病主要步驟。7.樹(shù)立健康體重概念，預(yù)防為美而減肥誤區(qū)。二、肥胖干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第139頁(yè)三、肥胖干預(yù)目標(biāo)人群普通人群、慢性病人群四、肥胖干預(yù)策略和步驟（一）肥胖干預(yù)策略（二）肥胖干預(yù)辦法（三）肥胖干預(yù)步驟肥胖干預(yù)健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第140頁(yè)肥胖干預(yù)策略是針對(duì)不一樣目標(biāo)人群采取不一樣預(yù)防和控制辦法。1.普通人群群體預(yù)防把監(jiān)測(cè)和控制超重與預(yù)防肥胖發(fā)展以降低肥胖癥患病率作為預(yù)防慢性病主要辦法之一，定時(shí)監(jiān)測(cè)抽樣人群體重改變了解其改變趨勢(shì)，做到心中有數(shù)。主動(dòng)做好宣傳教育，使人們愈加注意膳食平衡，預(yù)防能量攝入超出能量消耗。（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第141頁(yè)1.普通人群群體預(yù)防膳食中蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝入百分比合理，降低脂肪攝入量，增加蔬菜和水果在食物中百分比。有意識(shí)地多進(jìn)行中低強(qiáng)度體力活動(dòng)。戒煙、限酒和限鹽。要提醒有肥胖傾向個(gè)體（尤其是腰圍超標(biāo)者）定時(shí)檢驗(yàn)與肥胖相關(guān)疾病危險(xiǎn)指標(biāo)，盡早發(fā)覺(jué)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患，并及時(shí)治療。（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第142頁(yè)2.高危人群選擇性干預(yù)有肥胖癥高危險(xiǎn)原因個(gè)體和人群，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防其肥胖程度深入加重，預(yù)防出現(xiàn)與肥胖相關(guān)并發(fā)癥。高危險(xiǎn)原因指存在肥胖家族史、有肥胖相關(guān)性疾病、膳食不平衡、體力活動(dòng)少等。對(duì)高危個(gè)體和人群預(yù)防控制超重、肥胖目標(biāo)是增加該群體知識(shí)和技能，以降低或消除發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)原因。（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第143頁(yè)2.高危人群選擇性干預(yù)辦法包含：改變高危人群知識(shí)、觀(guān)念、態(tài)度和行為；讓其了解在大多數(shù)情況下，不良環(huán)境或生活方式原因?qū)Ψ逝职Y發(fā)生可起促進(jìn)作用并激活這一趨勢(shì)，而改變膳食、加強(qiáng)體力活動(dòng)對(duì)預(yù)防肥胖是有效。能夠經(jīng)過(guò)對(duì)學(xué)校、社團(tuán)、工作場(chǎng)所人群篩查發(fā)覺(jué)高危個(gè)體。要強(qiáng)調(diào)對(duì)高危個(gè)體監(jiān)測(cè)體重和對(duì)肥胖癥患者進(jìn)行管理主要性和必要性。（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第144頁(yè)3.對(duì)肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者針對(duì)性干預(yù)對(duì)已經(jīng)有超重和肥胖并有肥胖相關(guān)疾病高危個(gè)體，主要預(yù)防其體重深入增加，最好使其體重有所降低，并對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥患者進(jìn)行疾病管理，如自我監(jiān)測(cè)體重制訂減重目標(biāo)，以及指導(dǎo)對(duì)應(yīng)藥品治療方法（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第145頁(yè)3.對(duì)肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者針對(duì)性干預(yù)經(jīng)過(guò)健康教育，提升患者對(duì)肥胖可能深入加重疾病危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)，并努力提升患者信心。要使已超重或肥胖者意識(shí)到，期望短期恢復(fù)到所謂“理想體重”往往不太現(xiàn)實(shí)，不過(guò)即使在1年之內(nèi)比原有體重降低5%~10%也會(huì)對(duì)健康有極大好處。（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第146頁(yè)3.對(duì)肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者針對(duì)性干預(yù)要使患者了解到，在短期內(nèi)過(guò)分限制食物攝入可能見(jiàn)到一些暫時(shí)效果，但假如不長(zhǎng)久堅(jiān)持降低膳食中熱量攝入，也不主動(dòng)參加體力活動(dòng)，則極難確保體重保持在已降低水平。個(gè)別患者體重甚至?xí)钊朐黾?，甚至超出減肥前原始水平。減肥重復(fù)失敗會(huì)使患者失去信心。（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第147頁(yè)3.對(duì)肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者針對(duì)性干預(yù)可組織胖友座談會(huì)交流減肥或控制體重經(jīng)驗(yàn)，舉行講座，講解肥胖可能帶來(lái)危害及預(yù)防方法；爭(zhēng)取家眷配合，創(chuàng)造減肥氣氛；在醫(yī)療單位配合下，監(jiān)測(cè)相關(guān)危險(xiǎn)原因；引導(dǎo)重點(diǎn)對(duì)象做好膳食、體力活動(dòng)及體重改變等自我監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)和減肥計(jì)劃綜合干預(yù)方法，并定時(shí)隨訪(fǎng)。（一）肥胖干預(yù)策略健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第148頁(yè)（二）肥胖干預(yù)辦法包含：控制總能量攝取、增加身體活動(dòng)量、行為療法、必要時(shí)使用藥品。1.控制總能量攝取限制天天食物攝入量和攝入食物種類(lèi)，降低熱能以必須確保人體能從事正?；顒?dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，普通成人天天攝入熱能控制在1000kcal。還應(yīng)該控制天天攝入三大營(yíng)養(yǎng)素生熱比，即蛋白質(zhì)約占食物總熱量25%，脂肪不多于食物總熱量10%，碳水化合物約占食物總熱量65%。四、肥胖干預(yù)策略和步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第149頁(yè)1.控制總能量攝取限制食物選擇上應(yīng)該以瘦肉、奶等提供蛋白，少吃肥肉等富含脂肪和膽固醇食物，增加蔬菜和谷類(lèi)食物，為防止饑餓感可多吃高纖維素含量食物。另外應(yīng)糾正不良飲食習(xí)慣，如暴飲暴食、過(guò)量吃零食等。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第150頁(yè)2.增加身體活動(dòng)量針對(duì)肥胖患者體育運(yùn)動(dòng)特殊說(shuō)明是：肥胖者運(yùn)動(dòng)量（包含運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度兩個(gè)方面）越大，堅(jiān)持時(shí)間越長(zhǎng)，降低體重情況和保持這種減肥狀態(tài)效果越好，運(yùn)動(dòng)量大小應(yīng)該依據(jù)每個(gè)人本身情況來(lái)確定，遵照從小到大、從弱變強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)。以運(yùn)動(dòng)后1天自我感覺(jué)良好為度。注意：做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)之前最好請(qǐng)醫(yī)師做心肺功效（活動(dòng)平板）檢驗(yàn)，排除心血管疾病。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第151頁(yè)3.對(duì)于減肥，采取控制飲食熱量和增加身體活動(dòng)相結(jié)合方法效果最好。從短期來(lái)看，單獨(dú)增加身體活動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)結(jié)合飲食控制，其減肥效果好于單用飲食療法。有研究發(fā)覺(jué)，在平均減肥15kg，連續(xù)時(shí)間1年以上人群中每七天應(yīng)消耗2800kc熱量（相當(dāng)于天天走6.5km，每七天7天）才能保持減肥效果。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第152頁(yè)3.對(duì)于減肥，采取控制飲食熱量和增加身體活動(dòng)相結(jié)合方法效果最好。在肥胖女性人群BMI平均值在±32kg/m2研究中發(fā)覺(jué)，運(yùn)動(dòng)（平均每七天280分鐘）加飲食控制（熱量降低500~1000kcal/d）在6個(gè)月后降低體重12%，12個(gè)月后降低體重14%，到第18個(gè)月還能維持減肥14%左右情況，而運(yùn)動(dòng)量較少者（每七天150-200分鐘）減肥效果較差，到第12個(gè)月時(shí)體重有回升現(xiàn)象。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第153頁(yè)這一研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)量較少時(shí)，即使短期內(nèi)能到達(dá)減肥目標(biāo)不過(guò)之后又逐步恢復(fù)超重或肥胖狀態(tài)，即減肥遭遇反彈。在肥胖干預(yù)健康管理實(shí)踐中，尤其要注意結(jié)合管理對(duì)象個(gè)人實(shí)際情況，綜合利用各種伎倆（飲食熱量+增加運(yùn)動(dòng)）管理體重。既要重視控制體重短期目標(biāo)，更應(yīng)該關(guān)注管理對(duì)象養(yǎng)成自覺(jué)主動(dòng)遵照健康生活方式長(zhǎng)久目標(biāo)，矯正引發(fā)過(guò)量進(jìn)食或身體活動(dòng)不足行為和習(xí)慣。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第154頁(yè)4.行為療法建立節(jié)食意識(shí)，每餐不過(guò)飽；盡可能降低暴飲暴食頻度和程度。注意挑選脂肪含量低食物。細(xì)嚼慢咽：延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間，使在進(jìn)餐還未完成以前即對(duì)大腦發(fā)出飽足信號(hào)，有利于降低進(jìn)食量。使用較小餐具：使中等量食物看起來(lái)也不顯得薄弱；可按計(jì)劃用餐，即在進(jìn)餐前將一餐食物按計(jì)劃分裝，自我限制進(jìn)食量，使每餐到達(dá)七分飽；餐后水果能夠滿(mǎn)足進(jìn)食欲望。改變進(jìn)食行為經(jīng)常有利于降低進(jìn)食量而沒(méi)有未吃飽感覺(jué)。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第155頁(yè)醫(yī)療保健人員應(yīng)幫助肥胖患者制訂規(guī)劃并支持和指導(dǎo)減肥辦法執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員需要了解肥胖者肥胖史，如曾采取過(guò)哪些減肥辦法，減肥辦法受到過(guò)哪些挫折、存在問(wèn)題，以及肥胖癥對(duì)其生活有何影響，以示對(duì)患者關(guān)心；應(yīng)向肥胖癥患者說(shuō)明肥胖對(duì)健康可能危險(xiǎn)，建立共同戰(zhàn)勝肥胖癥搭檔關(guān)系。應(yīng)讓患者主動(dòng)、主動(dòng)參加制訂改變行為計(jì)劃和目標(biāo)，不能由醫(yī)療保健人員單方面決定。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第156頁(yè)制訂減肥目標(biāo)要詳細(xì)、可行。比如：在制訂體力活動(dòng)目標(biāo)時(shí)，以“每天走路30分鐘或天天走5000步”代替“天天多活動(dòng)點(diǎn)兒”。建立一系列短期目標(biāo)，比如：開(kāi)始時(shí)天天走路增加30分鐘，逐步增加到45分鐘，然后到60分鐘。膳食脂肪占總能量百分比由原來(lái)35%下降到30%，再逐步下降到28%~25%。對(duì)患者監(jiān)測(cè)有利于評(píng)價(jià)患者進(jìn)步，在前一階段結(jié)果基礎(chǔ)上為患者提供怎樣實(shí)施深入目標(biāo)信息。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第157頁(yè)與患者保持經(jīng)常聯(lián)絡(luò)，關(guān)心和幫助患者改變行為是非常必要。教會(huì)需要減肥對(duì)象進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)一些行為，如天天統(tǒng)計(jì)攝入食物種類(lèi)、量和攝入時(shí)間，進(jìn)行了哪些運(yùn)動(dòng)，使用了哪些藥品，改變行為后所得到結(jié)果等，經(jīng)常稱(chēng)量體重對(duì)長(zhǎng)久保持適當(dāng)體重是非常主要。對(duì)行為自我監(jiān)測(cè)通常能夠使患者向所希望目標(biāo)方向改變。對(duì)于自我監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，一些患者可能會(huì)感到繁瑣，但非常有用。（二）肥胖干預(yù)辦法健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第158頁(yè)（三）肥胖干預(yù)步驟依據(jù)不一樣肥胖患者類(lèi)型，采取不一樣干預(yù)強(qiáng)度。肥胖干預(yù)程序包含：篩查和確診肥胖患者并確定管理級(jí)別、制訂肥胖干預(yù)計(jì)劃、執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃、定時(shí)隨訪(fǎng)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。四、肥胖干預(yù)策略和步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第159頁(yè)依據(jù)是否患有其它慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，將肥胖分為：?jiǎn)渭冃苑逝趾椭匕Y肥胖。單純性肥胖：無(wú)內(nèi)分泌疾病或找不出可能引發(fā)肥胖特殊病因肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總?cè)藬?shù)95%以上。單純性肥胖執(zhí)行常規(guī)管理干預(yù)方案，后者執(zhí)行強(qiáng)化管理干預(yù)方案。（三）肥胖干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第160頁(yè)常規(guī)管理干預(yù)方案與強(qiáng)化管理干預(yù)方案區(qū)分：后者需要經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)方法和辦法到達(dá)多方面干預(yù)目標(biāo)，如控制體重、血糖、血壓水平到正常范圍而前者只需要將體重控制在正常范圍（圖4-1）（三）肥胖干預(yù)步驟

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第161頁(yè)（三）肥胖干預(yù)步驟健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第162頁(yè)五、肥胖干預(yù)評(píng)定肥胖干預(yù)本質(zhì)上屬于生活方式管理模式，所以短期內(nèi)應(yīng)側(cè)重評(píng)價(jià)健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)習(xí)慣養(yǎng)成等方面所取得成效。肥胖干預(yù)

健康管理操作技能健康危險(xiǎn)因素干預(yù)第163頁(yè)1.個(gè)體肥胖干預(yù)評(píng)定（1）是否幫助管理對(duì)象認(rèn)清造成其本身超重或肥胖原因所在?（2）是否已列出能夠減肥方法？（3）是否已經(jīng)找到一個(gè)適當(dāng)減肥方法去嘗試？（4）評(píng)定已取得短期減肥效果（1~6個(gè)月內(nèi)BM