V:1.0精細(xì)整理，僅供參考健康體檢自測(cè)問卷(第2版)日期：20xx年X月健康體檢自測(cè)問卷基本信息姓名性別年齡單位：二、家族史1.在您的家族成員中是否有重大疾病的遺傳史？

三、過敏史2.您是否出現(xiàn)過過敏（）A.是B.否2-1請(qǐng)選擇過敏原（可多選）（）A.青霉素B.頭孢類C.雞蛋D.牛奶E.海鮮F.花粉或塵螨G粉塵H.洗潔劑I.化妝品J.其他四、身體近況（3個(gè)月內(nèi)）3.您最近感覺身體總體健康狀況如何（）A.好B.一般C.差4.您最近感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎（）A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常5.您最近感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎（）A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常6.您最近感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎（）A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常7.您最近感到惡心、反酸或上腹部不適嗎（）A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常五、生活習(xí)慣8.您通常能夠按時(shí)吃三餐嗎（）A.能B.基本能C.不能9.您常暴飲暴食嗎（）A.是B.否10.您常吃夜宵嗎（）A.不吃B.偶爾吃C.經(jīng)常吃11.您參加應(yīng)酬情況（）A.不參加或偶爾參加（1-2次/月）B.比較多（1-2次/周）C.經(jīng)常參加（3-5次/周）D.非常頻繁（＞5次/周）12.您的飲食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.熱燙13.您的飲食偏好（可多選）（）A.熏制、腌制類B.油炸食品C.甜點(diǎn)D.吃零食（適量堅(jiān)果除外）E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天14.您的主食結(jié)構(gòu)（）A.細(xì)糧為主B.粗細(xì)搭配C.粗糧為主D.不好說15.水果攝入情況（）A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）16.魚肉或海鮮攝入情況（）A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（≥3次/周）17.您喝咖啡嗎（）A.不喝B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）18.您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎（）A.不喝B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5次/周）19.您吸煙嗎（持續(xù)吸煙1年以上）（）A.不吸B.吸煙C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）D.被動(dòng)吸煙20.您通常每天吸煙支（含戒煙前；您持續(xù)吸煙年（含戒煙前；您戒煙年21.您飲酒嗎（平均每周飲酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.紅酒D.什么都喝21-2.您每周喝幾次酒（含戒酒前）（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次21-3.您持續(xù)飲酒（含戒酒前）年；您戒酒年；22.您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式（可多選）（）A.散步B.慢跑C.游泳D.爬樓梯E.球類F.瑜伽G.健身操H.登山I.太極拳J.其他23.您每周鍛煉幾次（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次24.您每次鍛煉時(shí)間（）A.＜30分鐘B.30～60分鐘C.＞60分鐘24-1.您堅(jiān)持鍛煉情況（）A.半年以內(nèi)B.1-2年C.3-5年D5年以上25.最近1個(gè)月您的睡眠情況（）A.好B.一般C.差26.您睡眠的情況為（）A.入睡困難B.早醒C.多夢(mèng)或噩夢(mèng)中驚醒D.夜起E.熟睡時(shí)間短26-1.影響您睡眠的主要原因：A.工作壓力過大B身體不適或疾病C氣候變化D.藥物E倒班或倒時(shí)差F.其他27.您每天平均睡眠時(shí)間（不等于臥床時(shí)間）（）A.＜5小時(shí)B.5～7小時(shí)C.7～9小時(shí)D.＞9小時(shí)28.您多長(zhǎng)時(shí)間做一