乳腺癌外科100年歷程如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心徐然2009-08-061乳腺癌外科100年乳腺癌外科100年歷程手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，從Halsted“經(jīng)典”根治術(shù)到今天，已經(jīng)有109年的歷史，經(jīng)歷了四個歷程：19世紀末的Halsted根治術(shù)；20世紀50年代的擴大根治術(shù)；20世紀60年代的改良根治術(shù)；20世紀80年代的保乳手術(shù)；21世紀初乳腺癌的治療是綜合治療的樣本。2009-08-062乳腺癌外科100年

乳腺癌的最佳手術(shù)一直是爭論和研究的熱點。隨著醫(yī)學基礎(chǔ)研究的深入，前瞻性臨床試驗的開展和結(jié)果的陸續(xù)報道，不斷沖擊和推動著乳腺癌外科及有關(guān)學科的發(fā)展；新理論，新觀念，新技術(shù)，使乳腺癌的外科治療向更科學、更合理的方向邁進。本文將回顧乳腺癌的百年歷史，總結(jié)經(jīng)驗，預見未來。2009-08-063乳腺癌外科100年1894年Halsted報道了用該術(shù)式治療乳腺癌50例，無手術(shù)死亡，僅3例術(shù)后出現(xiàn)局部復發(fā)，使手術(shù)后復發(fā)率由當時的58％-85％降到6％。1907年Halsted再次報道了232例乳腺癌根治術(shù)5年生存率達到30％，使當時乳腺癌外科的治療水平大大提高。2009-08-065乳腺癌外科100年Halsted學派是以病理解剖學為基礎(chǔ)，把乳腺癌看做是乳腺的局部病變，把區(qū)域淋巴結(jié)當做是癌細胞通過的機械性屏障。Halsted手術(shù)開創(chuàng)了乳腺癌外科史上的新紀元，被譽為“經(jīng)典”的乳腺癌根治術(shù)，得到了廣泛的應(yīng)用，同時也奠定了腫瘤外科的治療原則，即腫瘤連同周圍軟組織及區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除。半個多世紀，Halsted手術(shù)在乳腺癌外科中的優(yōu)勢是無可爭辯的。2009-08-066乳腺癌外科100年1918年Stibbe通過尸檢描述了內(nèi)乳淋巴結(jié)的分布。至20世紀40年代末，人們認識到乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移除腋窩淋巴途徑外，內(nèi)乳淋巴結(jié)同樣也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站，鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)則為第二站。從清掃乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)這個意義上講，經(jīng)典根治術(shù)遺漏了一處重要的乳腺淋巴引流區(qū)，即內(nèi)乳淋巴鏈。2009-08-067乳腺癌外科100年由于當時人們對腫瘤的認識還停留在單純的“局部根治”上，Halsted手術(shù)的療效漸趨穩(wěn)定，加上麻醉和胸外科技術(shù)的迅速發(fā)展，使Halsted手術(shù)受到了“擴大”手術(shù)的沖擊。Margottini(1949年)和Urban(1951年)分別提出了根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌擴大根治術(shù)。Andreassen和Dahl-lversen(1954年)，提出了根治術(shù)合并切除鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌超根治術(shù)。2009-08-068乳腺癌外科100年以后，許多前瞻性臨床試驗和多中心的研究結(jié)果顯示：乳腺癌的擴大根治術(shù)與根治術(shù)的療效無統(tǒng)計學差異；加上放、化療水平的不斷提高，乳腺癌的擴大手術(shù)在歷史的進程中逐漸被摒棄，結(jié)束了它對Halsted學派的沖擊。2009-08-0610乳腺癌外科100年P(guān)atey和Dyson早在1948年就報道了保留胸大肌，切除其筋膜的改良根治術(shù)，但由于病例數(shù)僅40例，隨診時間又不長，沒能引起人們的重視，但后來有許多學者重復了他們的工作。1963年Auchincloss又報道了保留胸大、小肌的另一種乳腺癌改良根治術(shù)。國際協(xié)作的前瞻性隨機試驗比較了改良根治術(shù)與根治術(shù)的療效，隨訪10到15年兩組結(jié)果沒有統(tǒng)計學差異，但形體效果和上肢功能，改良根治術(shù)均比根治術(shù)好。2009-08-0612乳腺癌外科100年然而“縮小”手術(shù)的浪潮并沒有停止在改良根治術(shù)上，而是向保留乳房的各種“縮小”手術(shù)方向發(fā)展，包括象限切除、區(qū)段切除、局部切除，加上腋窩淋巴結(jié)清掃。保乳手術(shù)不僅考慮了生存率和復發(fā)率，還兼顧了術(shù)后上肢功能和形體美容。全世界幾項有代表性的前瞻性隨機臨床試驗，對保乳手術(shù)與根治術(shù)的療效進行了比較。2009-08-0614乳腺癌外科100年如來自米蘭國立癌癥研究院的臨床試驗，來自美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組NSABPB-06計劃，來自歐洲癌癥研究與治療組織EOETC試驗10801，均證實了保乳手術(shù)的可行性，同時也肯定了術(shù)后放療的必要性。1995年早期乳腺癌試驗協(xié)作組EBCTCG報道了保乳手術(shù)加放療和改良根治術(shù)兩組療效對比的Meta分析結(jié)果：10年死亡率均為22.9％，10年局部復發(fā)率分別為5.9％和6.2％，兩組無統(tǒng)計學差異。2009-08-0615乳腺癌外科100年中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報道保乳手術(shù)206例，10年生存率為80％，10年局部復發(fā)率為7.7％，與國外報道相同。目前保乳手術(shù)在美國占全部乳腺癌手術(shù)的50％以上，新加坡占70％-80％，日本超過40％，中國香港占30％，中國內(nèi)地還僅限少數(shù)大醫(yī)院開展。Fisher稱保乳手術(shù)是對Halsted學派的挑戰(zhàn)，是乳腺癌外科治療中的一次革命。2009-08-0616乳腺癌外科100年二、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢

乳腺癌規(guī)范化保乳治療是手術(shù)加放療，多數(shù)病例還需要輔助化療、內(nèi)分泌治療等；保乳治療是多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療。保乳治療要取得與根治術(shù)同樣的療效，首先要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。在保乳手術(shù)開展初期，對腫瘤大小有嚴格限制，一般限定在3cm以內(nèi)。隨著該項技術(shù)的不斷開展與熟練，人們逐漸把注意力轉(zhuǎn)移到腫瘤大小與乳腺大小的比例上，若乳腺較大，盡管腫瘤直徑大于3cm，術(shù)后對乳腺外形影響不大，仍可行保乳手術(shù)。2009-08-0617乳腺癌外科100年近年來隨著保乳經(jīng)驗的積累，歐美國家對直徑大于5cm的乳腺癌，術(shù)前先行化療和（或）放療，待腫瘤縮小后再行保乳術(shù)，同樣取得了較好的療效。我國對保乳手術(shù)持慎重態(tài)度，多數(shù)醫(yī)院選擇T1和部分T2(＜3cm)病人，有的醫(yī)院采用了術(shù)前化療。2009-08-0618乳腺癌外科100年保乳手術(shù)在病理類型上無特殊限制。以前認為若有廣泛的導管內(nèi)癌成分，淋巴管浸潤，浸潤性小葉癌，都不適合做保乳手術(shù)。但近年研究認為，只要保證切緣陰性，不論是浸潤性導管癌，還是浸潤性小葉癌，均可行保乳手術(shù)。歐美研究報道，腋窩淋巴結(jié)的狀況也不影響保乳手術(shù)的開展。2009-08-0620乳腺癌外科100年NSABPB-06臨床試驗中，腋窩淋巴結(jié)陽性行乳腺腫瘤廣泛切除加術(shù)后放、化療的病人，隨訪12年，同側(cè)乳腺腫瘤局部復發(fā)率僅為5%。這一結(jié)果提示了腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌，同樣有條件行保乳手術(shù)，但我國開展保乳手術(shù)大都選擇腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的病例。病人及家屬對保乳手術(shù)的知情同意，也是開展保乳手術(shù)不可忽視的因素。保乳手術(shù)的絕對禁忌證是多中心問題，既有兩個或多個腫瘤在不同象限，鉬靶片顯示散在的惡性鈣化灶。

2009-08-0621乳腺癌外科100年絕對禁忌證：有兩個或多個腫瘤在不同象限，鉬靶片顯示散在的惡性鈣化灶2009-08-0623乳腺癌外科100年保乳手術(shù)切除原發(fā)腫瘤時切緣距瘤緣的距離非常重要，術(shù)后局部復發(fā)與手術(shù)切緣關(guān)系密切。保乳手術(shù)切緣距瘤緣的距離，一直未能統(tǒng)一，文獻報道3cm、2cm、1cm不等。近年來隨著保乳手術(shù)的廣泛開展，放療設(shè)備和技術(shù)的不斷提高，不僅術(shù)中要求手術(shù)切除干凈，還要求鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤。NSABP和JCRT研究結(jié)果均顯示：保乳手術(shù)切緣距瘤緣鏡下陰性者，5年局部復發(fā)率為3％，切緣距瘤緣1mm者，5年復發(fā)率為2％，二者無統(tǒng)計學差異。故手術(shù)中切緣送冰凍檢查，不失為一種明確切緣安全度的可靠方法。2009-08-0624乳腺癌外科100年腋窩淋巴結(jié)清掃一直被認為是浸潤性乳腺癌標準手術(shù)中的一部分。其目的不僅僅是為了切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，更重要的是了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以便確定分期，選擇最佳治療方案。目前研究的熱點是淋巴結(jié)清掃的范圍，多大范圍才能獲得準確的信息，確定腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。2009-08-0626乳腺癌外科100年按照Berg腋淋巴結(jié)分級標準，LevelI是指背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣，LevelII是胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣，LevelIII是胸小肌內(nèi)側(cè)緣至腋靜脈入口處(Halsted韌帶)。出現(xiàn)LevelI、II陰性而LevelIII陽性的跳躍式轉(zhuǎn)移很少見，僅為3％。LevelI陰性而LevelII陽性的情況有報道。目前大多數(shù)學者認為清掃LevelI、LevelII的所有淋巴結(jié)是必要的，不影響局部控制率，腋窩淋巴結(jié)復發(fā)率僅為3％。2009-08-0627乳腺癌外科100年保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目個體之間會有差異，但平均要求在10個以上，如此反映腋窩淋巴結(jié)的狀況才更準確。Axelssos比較了腋窩淋巴結(jié)均為陰性的兩組預后，結(jié)果切除淋巴結(jié)數(shù)目≥10個組與<10個組，無論局部復發(fā)率還是遠期生存率，均前組優(yōu)于后組。2009-08-0628乳腺癌外科100年

根治性放療是保乳治療中的一部分，即小手術(shù)大放療。保乳手術(shù)給放射治療提出了新的課題，促進了放療的發(fā)展。經(jīng)過幾十年的臨床實踐，放射技術(shù)日趨成熟，對于照射野的設(shè)計，照射劑量及分割方式，都有了共識，形成常規(guī)。通過NSABPB-06隨機臨床試驗肯定了保乳手術(shù)中放療的必要性。EBCTCG1995年Meta分析顯示：保乳手術(shù)加放療組局部復發(fā)率為7.2％，而不加放療組為22％。NSABPB-17隨機試驗顯示：術(shù)后放療能顯著降低DCIS(導管內(nèi)原位癌)病灶切除后同側(cè)乳腺的腫瘤復發(fā)率，包括非浸潤性復發(fā)(P=0.007)和浸潤性復發(fā)(P=0.001)。2009-08-0630乳腺癌外科100年三、前哨淋巴結(jié)及腋窩4-5個淋巴結(jié)活檢沖擊著常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃1977年Cabanas首先發(fā)現(xiàn)并命名了前哨淋巴結(jié)，并定義為：是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受淋巴引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。它的存在，說明腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移可以按預測的順序轉(zhuǎn)移，先轉(zhuǎn)移到前哨淋巴結(jié)，再進一步轉(zhuǎn)移到遠處淋巴結(jié)。2009-08-0631乳腺癌外科100年隨著淋巴顯像設(shè)備的更新和淋巴檢測技術(shù)的提高，1993年Alex首先報道了采用放射性示蹤劑標記前哨淋巴結(jié)的動物實驗，同年Krag報道了乳腺癌病人，注射99mTc標記的硫膠體，術(shù)中用γ探測儀進行前哨淋巴結(jié)的識別與活檢的臨床研究，第二年Giuliano又報道了運用蘭色染料(1％異硫蘭)標記淋巴系統(tǒng)，識別前哨淋巴結(jié)的研究結(jié)果，其后乳腺癌的前哨淋巴結(jié)活檢成為腫瘤學界的研究熱點。正如1998年CancerTreatRev雜志上Beechey-Newman的文章，題目為：前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺外科治療上的一次革命。2009-08-0632乳腺癌外科100年隨著這一技術(shù)的廣泛開展，已知常用的放射性示蹤劑為99mTc標記的硫膠體、銻膠體或蛋白膠體。常用的蘭色染料有異硫蘭和專利蘭。染料作為示蹤劑識別前哨淋巴結(jié)的概率稍低，為66％～98％。放射性示蹤劑為82％～98％，前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率為0～4.4％。通過前哨淋巴結(jié)活檢預測腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準確性已達95%～98％。若前哨淋巴結(jié)陰性、則不必行腋窩淋巴結(jié)清掃，即在腋窩淋巴結(jié)陰性的病人中用前哨淋巴結(jié)活檢來替代常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)解剖。2009-08-0633乳腺癌外科100年乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的另一個潛在意義是為檢測淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移提供條件，鑒于工作量之大，這在常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃的淋巴結(jié)中是不能開展的。對于為數(shù)極少的前哨淋巴結(jié)通過多層次切片、免疫組化和RT-PCR技術(shù)來發(fā)現(xiàn)小于2mm的微小轉(zhuǎn)移灶已成事實。淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移是否會影響乳腺癌的分期和預后，目前尚有爭議，微小轉(zhuǎn)移的臨床意義和前哨淋巴結(jié)的概念也是今后繼續(xù)探討的課題。2009-08-0634乳腺癌外科100年一個蘇格蘭的研究組早年報道：腋窩取4個淋巴結(jié)活檢，其反映腋窩淋巴結(jié)狀況的準確性達100％。但因樣本量太小，僅67例，說服力不強。20世紀末兩個蘇格蘭的研究結(jié)果再次表明：縮小腋窩淋巴結(jié)的清掃范圍，仍可提供準確的分期和同樣的局部控制率和生存率。最近瑞典的一個研究組對350例T0-3N0-1M0的乳腺癌進行了前瞻性研究。手術(shù)由同一位外科醫(yī)生進行，先行乳腺切除或象限切除，再由乳腺尾葉取5個淋巴結(jié)活檢，每個淋巴結(jié)均標記后送檢，之后繼續(xù)行腋窩LevelI、LevelII的所有淋巴結(jié)清掃。2009-08-0635乳腺癌外科100年病理顯示5個淋巴結(jié)為陰性者271例，而剩余淋巴結(jié)均為陰性者267例，結(jié)果有4例假陰性。5個淋巴結(jié)活檢的準確性為97.3％。他們提出：乳腺癌手術(shù)腋窩5個淋巴結(jié)活檢，可作為腋窩LevelI、LevelII淋巴結(jié)清掃的替代方法。乳腺癌腋窩的微創(chuàng)手術(shù)是當前又一個新的研究熱點。腋窩淋巴結(jié)清掃的范圍是增加上肢并發(fā)癥的因素。前哨淋巴結(jié)或腋窩4-5個淋巴結(jié)的活檢，減少了上肢并發(fā)癥的發(fā)生率。腋窩4-5個淋巴結(jié)活檢的可靠性有待大樣本前瞻性的臨床試驗2009-08-0636乳腺癌外科100年四、幾點啟示1.乳腺癌手術(shù)的演進，源于治療觀念的轉(zhuǎn)變與更新?；A(chǔ)理論研究的進展，使人們對乳腺癌生物學特性的認識不斷深入，新的概念：乳腺癌是一種全身性疾病，取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的臨床隨機試驗結(jié)果的出現(xiàn)，乳腺鉬靶攝影和乳腺“B”超的應(yīng)用，腫瘤知識的宣傳與普及，放療設(shè)備和技術(shù)的完善與成熟，新的化療及內(nèi)分泌藥物的問世和優(yōu)選方案的應(yīng)用，2009-08-0637乳腺癌外科100年以及人們對乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量及形體美容需求的加強，促進了乳腺癌治療水平的提高，全身性綜合治療、療效與生活質(zhì)量兼顧的新觀念取代了“局部根治”的舊觀念，形成了局部與全身治療并重的治療模式。醫(yī)療實踐證明：綜合治療在不影響生存率和復發(fā)率的前題下，可縮小手術(shù)范圍，改善形體效果，保持上肢功能，提高生活質(zhì)量。2009-08-0638乳腺癌外科100年2.綜合治療是乳腺癌治療的方向，外科“單打一”的狀況已成為過去，片面宣揚外科手術(shù)的作用和一味崇拜“一把刀主義”的思想都是錯誤的。臨床試驗顯示：乳腺癌術(shù)后輔助治療能減少1/3的病例復發(fā)，降低10年死亡率1/6—1/5。早期乳腺癌保乳手術(shù)加放、化療的綜合治療，無論在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術(shù)和改良根治術(shù)相同，但提高了患者的生活質(zhì)量。綜合治療中應(yīng)避免出現(xiàn)醫(yī)生持“各自為政”的陳舊觀念。外科、放療科、化療科、病理科醫(yī)生要重視總體治療計劃的合理設(shè)計和各療法間的有機配合，團結(jié)協(xié)作，以保證綜合治療的成功。2009-08-0639乳腺癌外科100年3.規(guī)范化治療是乳腺癌治療成敗的關(guān)鍵，在我國應(yīng)大力提倡和加強。歐美國家各期乳腺癌都有相應(yīng)的綜合治療指導原則(Guideline)。規(guī)范化方案的提出是建立在“循證醫(yī)學”基礎(chǔ)上的，是以前瞻性隨機臨床試驗的結(jié)果為依據(jù)的。2009-08-0640乳腺癌外科100年我國乳腺癌的治療水平落后于歐美國家，原因之一就是不規(guī)范。治療方法極不一致，治療效果差異較大，國外摒棄的手術(shù)國內(nèi)還有人做，國外普及的技術(shù)國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展。乳腺癌治療的規(guī)范與社會經(jīng)濟狀況、國家醫(yī)療設(shè)施、種族等因素密切相關(guān)。保乳手術(shù)在歐美國家是早期乳腺癌的首選術(shù)式，但在美國鄉(xiāng)村，由于一些病人不能完成所有的常規(guī)治療，外科醫(yī)生并沒有按照NSABP提出的保乳治療原則，而傾向行全乳房切除。2009-08-0641乳腺癌外科100年P(guān)aik等在21屆圣安東尼奧國際乳腺癌會議和第九屆亞洲乳腺癌會議上分別報道了朝鮮婦女乳腺癌行保乳治療的療效優(yōu)于歐美同期乳腺癌保乳治療組。亞洲婦女乳腺癌是否具有不同于西方婦女的特點有待研