株洲市婦幼保健院

1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床以來，迄今只有半個(gè)世紀(jì),但腹腔鏡檢查和手術(shù)已成為婦科最常見的操作技術(shù)之一。腹腔鏡手術(shù)在很多方面顯示了優(yōu)點(diǎn)，并得到了確認(rèn)和應(yīng)用。

腹腔鏡在婦科急腹癥診治中的應(yīng)用１、異位妊娠異位妊娠（ＥＰ）是婦科常見的急腹癥，早期及時(shí)診斷治療能避免ＥＰ破裂、內(nèi)出血所致的嚴(yán)重后果。目前認(rèn)為，腹腔鏡是目前提高ＥＰ診斷水平的最佳手段，腹腔鏡治療ＥＰ是腹腔鏡婦科手術(shù)中開展最早、最成熟的手術(shù)之一，是首選的手術(shù)方式，有取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)。隨著腹腔鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，幾乎所有類型的ＥＰ均可應(yīng)用腹腔鏡完成，甚至復(fù)雜的輸卵管間質(zhì)部及峽部妊娠也可以用腹腔鏡完成手術(shù)。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)僅適合輸卵管未破裂或已破裂，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病例，有大量內(nèi)出血及休克癥狀的患者屬禁忌證。但對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)及支持治療，如輸血等，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)。輸卵管妊娠手術(shù)方式包括:輸卵管切除或輸卵管開窗術(shù)。目前開窗術(shù)已成為手術(shù)治療ＥＰ的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，開窗術(shù)存在的并發(fā)癥之一，持續(xù)性異位妊娠日益引起重視，因?yàn)樘幚聿缓?，可以引起的醫(yī)療糾紛~~它的預(yù)防方法：1、MTX術(shù)中殘腔漿膜層預(yù)防性注入MTX20~30mg，或，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)肌注MTX50mg；2、米非司酮術(shù)后口服米非司酮~~；3、術(shù)后口服中藥；4術(shù)中黃體剝除術(shù)~~腹腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用

腹腔鏡檢查可診斷生殖道、輸卵管及卵巢畸形、觀察輸卵管的形態(tài)、管外粘連、傘部狀態(tài)、有無積水,結(jié)合美藍(lán)通水試驗(yàn),能發(fā)現(xiàn)輸卵管有無阻塞及其部位,檢查病變的同時(shí)還可以活檢及進(jìn)行手術(shù)治療,如輸卵管粘連松解術(shù)、傘部造口術(shù)、電凝內(nèi)膜異位病灶、多囊卵巢打孔術(shù)、鏡下輸卵管吻合術(shù),腹腔鏡還可用于人工助孕時(shí)體外受精的取卵作用。近年，經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)(ＴＨＬ）已悄然興起,使用該技術(shù)診斷不孕癥,對(duì)輸卵管是否通暢及有無粘連的診斷準(zhǔn)確性高于子宮輸卵管碘油造影。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)無明顯原因的不孕癥患者40%以上行ＴＨＬ診斷已足夠腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥診治中的應(yīng)用

現(xiàn)在腹腔鏡已成為公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位手術(shù)的最佳方法,各期均適合做腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式包括保守性手術(shù),如內(nèi)膜異位病灶減滅術(shù)，卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)或電灼術(shù)，子宮骶骨韌帶切斷術(shù)及骶前神經(jīng)切除術(shù)；根治手術(shù)即完全腹腔鏡子宮切除術(shù)(ＴＬＨ）或腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)(LAＶＨ）。由于國內(nèi)有的醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)尚不夠嫻熟,對(duì)巨大卵巢囊腫,估計(jì)有廣泛腸粘連,需行腸切除或判定為復(fù)雜的手術(shù)仍以行開腹手術(shù)為宜。腹腔鏡在卵巢良性腫瘤術(shù)中的應(yīng)用

隨著內(nèi)套圈、打結(jié)縫合技術(shù)。電外科技術(shù)和超聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已成為治療卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。術(shù)式包括卵巢囊腫剔除術(shù)，卵巢切除術(shù)及附件切除術(shù)。卵巢皮樣囊腫是否適合腹腔鏡手術(shù)曾有爭議,近年的臨床實(shí)踐證明，鏡下施術(shù)是安全的,關(guān)鍵是提高剔除的技巧，掌握標(biāo)本取出的技巧，避免腫物破裂污染盆腹腔,即使破裂、油脂外溢經(jīng)反復(fù)鹽水沖洗亦無化學(xué)性腹腔炎發(fā)生。Ｒeich等報(bào)道，對(duì)部分術(shù)中皮樣囊腫內(nèi)容物遺漏的患者行二次腹腔鏡檢查時(shí),未發(fā)現(xiàn)盆腔粘連,亦無其它后遺癥。對(duì)于卵巢腫瘤則強(qiáng)調(diào)術(shù)前常規(guī)行超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物測(cè)定,結(jié)合患者年齡了解腫物性質(zhì),術(shù)中仔細(xì)檢查,必要時(shí)進(jìn)行冰凍病理檢查,排除惡性的可能。

腹腔鏡在子宮手術(shù)中的應(yīng)用

1腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤剔除術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)還是開腹取決于肌瘤的大小,數(shù)量,位置,手術(shù)操作者的技能及儀器設(shè)備情況。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)最好選擇直徑大于4cm的單發(fā)肌瘤,多發(fā)肌瘤在３－4個(gè),且位于子宮表面,闊韌帶內(nèi)的肌瘤也可剔除,但因?yàn)榍荤R操作問題,對(duì)于巨大的肌壁間肌瘤(直徑大于10cm),多發(fā)性子宮肌瘤(部分小肌瘤位于子宮肌層內(nèi)）,子宮頸肌瘤等作為手術(shù)禁忌證腹腔鏡在惡性腫瘤診治中的應(yīng)用目前腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療早期宮頸癌成熟的術(shù)式之一。子宮內(nèi)膜癌治療的術(shù)式分為LAVH，腹腔鏡輔助下陰式(次）子宮切除術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前對(duì)卵巢癌腹腔鏡治療尚有爭議,主要用于卵巢癌的早期診斷和可疑病例的確診?！岸叫g(shù)”在卵巢癌治療隨訪中具有一定的臨床價(jià)值,但還不能完全肯定可以全部取代開腹二次探查術(shù),尚需進(jìn)一步積累臨床資料。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)，需有較高的技巧,難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)中常見的并發(fā)癥是血管損傷引起的出血,這也是中轉(zhuǎn)開腹的常見原因。腹腔種植是比較棘手的并發(fā)癥,但在取標(biāo)本時(shí)只要小心保護(hù)穿刺點(diǎn),是完全可以避免的。隨著設(shè)備的不斷改善，手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡在治療婦科惡性腫瘤方面會(huì)顯示出比開腹手術(shù)更多的優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善,腹腔鏡醫(yī)師的不斷努力,手術(shù)技巧的不斷提高及手術(shù)方式的不斷改進(jìn),相信腹腔鏡能完成手術(shù)的種類會(huì)越來越多,手術(shù)的適應(yīng)證必將越來越廣,禁忌證將越來越少。一、宮腔鏡診斷1、設(shè)備的長足進(jìn)步提高了宮腔鏡檢查的成功率和準(zhǔn)確度外鞘直徑4.5mm、5.5mm的連續(xù)灌流硬性檢查鏡問世，解決了沿用多年的間斷灌流檢查鏡檢查時(shí)，宮腔出血不易排出，膨?qū)m液回流不暢，視野不清，最終導(dǎo)致檢查失敗等問題，而且外徑細(xì)，多數(shù)受術(shù)者不必?cái)U(kuò)張宮頸。目前我國沈大內(nèi)窺鏡公司已生產(chǎn)同類型檢查鏡，質(zhì)量可與進(jìn)口者相媲美。oes4000可彎曲纖維宮腔鏡目鏡端外徑有3.1mm、3.6mm和4.9mm等規(guī)格，檢查時(shí)除極個(gè)別的絕經(jīng)婦女及因粘連導(dǎo)致宮頸管極度狹窄者外，一般均不需擴(kuò)宮和麻醉，其尖端可向兩側(cè)彎曲90°～120°角，便于顯示子宮角和輸卵管開口，較硬鏡的檢查盲區(qū)少，因其管徑細(xì)，尖端又可彎曲，便于通過幼女或未婚成年婦女的處女膜，進(jìn)入陰道，窺視宮頸，有時(shí)可通過宮頸管進(jìn)入宮腔，進(jìn)行宮腔鏡檢查。

2、宮腔鏡b超聯(lián)合檢查克服了單純宮腔鏡檢查不了解粘膜下肌瘤在子宮壁內(nèi)部分的大小和單純b型超聲不能發(fā)現(xiàn)<1～2mm宮內(nèi)占位性病變而不能為粘膜下肌瘤定位等缺點(diǎn)，使兩者互補(bǔ)，為診斷提供可靠資料。而盲目診刮有35%的區(qū)域根本未被觸到，診斷子宮出血有10%～15%的假陰性，目前認(rèn)為在內(nèi)窺鏡時(shí)代，診刮術(shù)將不再起重要作用，甚至宣布了它的死亡，在西方發(fā)達(dá)國家宮腔鏡已有取代盲目診斷刮宮的趨勢(shì)。3、宮腔鏡與陰道超聲的關(guān)系陰道超聲檢查較經(jīng)腹超聲檢查能更清晰地顯示宮內(nèi)病變，是診斷子宮內(nèi)膜及子宮腔內(nèi)異常的有效方法，可作為評(píng)估異常子宮出血患者的常規(guī)第一步檢查，但對(duì)于超聲圖象異?；虿荒艽_定時(shí)，或超聲圖象正常而患者持續(xù)有癥狀時(shí)，必須應(yīng)用宮腔鏡檢查。4、宮腔鏡檢查后取內(nèi)膜作組織病理學(xué)檢查

目前趨于遵循以下四原則①正常宮腔所見，尤其絕經(jīng)婦女，可不取材送檢查；②一般病變，可吸宮或隨機(jī)刮取內(nèi)膜送檢；③明顯的局灶病變，應(yīng)鏡下活檢或定位取材送檢；④明顯的彌漫性病變，用環(huán)形電極切除全部內(nèi)膜的功能層送檢。5宮腔鏡檢查的適應(yīng)證①異常子宮出血；②異常聲像圖所見；③不孕癥與計(jì)劃生育問題；④激素替代或應(yīng)用三苯氧胺所致子宮內(nèi)膜的生理或特殊改變。2、氣化電極法切除子宮內(nèi)膜和(或)子宮肌瘤

近年開發(fā)的氣化電極(vaportrode)，可氣化子宮內(nèi)膜及粘膜下肌瘤，與環(huán)形電極切割比較，手術(shù)過程明顯縮短，避免了大量的肌瘤碎屑，術(shù)中出血和膨?qū)m液吸收顯著減少，減少了宮腔鏡電切術(shù)的危險(xiǎn)性。曾有報(bào)道宮腔鏡電切術(shù)的部分肌瘤標(biāo)本病理檢查為平滑肌肉瘤，因此不能將肌瘤組織完全氣化，以保留部分肌瘤組織送病理學(xué)檢查。3、一期手術(shù)tcre一般需經(jīng)三個(gè)步驟，即：①行宮腔鏡檢查及取子宮內(nèi)膜活檢；②行子宮內(nèi)膜預(yù)處理，抑制子宮內(nèi)膜增生；③切除子宮內(nèi)膜。對(duì)有選擇的病例術(shù)前不進(jìn)行藥物子宮內(nèi)膜預(yù)處理，并將①③兩步驟同期進(jìn)行，使tcre術(shù)的程序簡化，患者痛苦減少。一期手術(shù)選擇的條件為：①40歲以下；②雖出血時(shí)間延長，但月經(jīng)周期規(guī)律；③半年內(nèi)曾診刮，有子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果；④子宮正常大小或稍大。術(shù)時(shí)先做宮腔鏡檢查，若有可疑，取材送檢，停止手術(shù)，否則擴(kuò)張宮頸，繼續(xù)手術(shù)，子宮內(nèi)膜厚者先刮宮，以減少其厚度，并將刮出的內(nèi)膜送檢。用電切環(huán)切除子宮內(nèi)膜或用滾球電極去除子宮內(nèi)膜，手術(shù)滿意度98%，其成功率與分三步驟進(jìn)行者無差異。

5、子宮腺肌病的診斷和治療電切子宮壁2cm長、3～5mm深的肌條送檢，可診斷子宮腺肌病，但不適合欲生育者。子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜侵入深度與月經(jīng)過多的嚴(yán)重程度相關(guān)，輕者可行tcre治療，重癥需子宮切除。tcre保守治療子宮腺肌病，可減少30%的子宮切除術(shù)。子宮內(nèi)膜侵入深度<2.5mm(淺表肌腺病)，tcre效果好，侵入深度>2.5mm(深部肌腺病)術(shù)后常有問題，甚至再次tcre術(shù)后還需子宮切除。

6、子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療由激素治療及凝血機(jī)制障礙所致的子宮出血

7、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)切除基底層可預(yù)防其持續(xù)存在及復(fù)發(fā)

宮腔鏡手術(shù)的合并癥1、子宮穿孔和子宮破裂

2、turp綜合征

3、術(shù)中及術(shù)后出血4、空氣栓塞5、子宮肌壞死6、感染7、術(shù)后腹痛8、子宮腺肌病9、惡性腫瘤10、死亡三、遠(yuǎn)期預(yù)后

全世界的經(jīng)驗(yàn)提示tcre的受術(shù)者中，70%～90%對(duì)治療結(jié)果表示滿意，其中40%