AED的應(yīng)用和前景前言猝死是本世紀人類與醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)之一。Framingham心臟中心一項前瞻性研究表明,75%的猝死為心源性。心源性猝死(SCD)見于各個年齡段,多發(fā)生于院外,常沒有任何先兆,絕大多數(shù)SCD為致命性心律失常(約90%),其中80%為心室顫動(VF)。研究顯示,發(fā)生VF后搶救時間窗為10min,最佳搶救時間是最初的3~5min,每延遲1minCPR和除顫,心臟驟停（SCA）患者的生存率以7%~10%遞減。早期電除顫是VF最有效的治療方式。在上個世紀80年代以前，除顫儀雖然挽救了很多人的生命，但從未離開過醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計心臟驟停80%發(fā)生在院外，而醫(yī)院使用的除顫設(shè)備難以滿足現(xiàn)場急救的要求，因此醫(yī)院不是心臟驟?；颊咦罾硐氲募本鹊攸c。1979年，自動體外除顫儀(AED)正式應(yīng)用于臨床，使在SCA發(fā)生現(xiàn)場早期電除顫成為可能，它給醫(yī)務(wù)人員甚至非醫(yī)務(wù)人員為心臟驟?；颊叩脑缙诔澕氨苊饷つ砍澨峁┑眯膽?yīng)手的武器。AED的操作步驟1.接通電源2.安放電極3.分析心律4.電擊除顫Mattoni等評價其臨床應(yīng)用情況,結(jié)果顯示AED的敏感性為100%,特異性為99.4%,證實應(yīng)用AED進行電除顫的準確性和安全性均很高。2、采用雙相波技術(shù)，對心肌損傷比單相波除顫器小，成功率高。除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。成人電除顫時與體形和對能量需求間無確切的關(guān)系。目前電除顫包括二種除顫波形：單相和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。單相波主要為單向電流，雙相波是指依次有二個電流脈沖，第二個與第一個的方向相反。3、小巧、可靠，攜帶和操作方便，電池供電。一般只有2-3公斤。電池為免充的高能鋰電池，壽命有4年。有自檢功能和歷史事件的記錄。使用AED的注意事項1.所有可移除的金屬物體,如表鏈、徽章等應(yīng)從患者前胸去除.確保胸前沒有異物,以免影響電擊,使除顫能量減弱或消失。2.除顫時應(yīng)該移開或關(guān)閉氧氣瓶，以免引起火災(zāi)。4.檢查環(huán)境,禁止任何水或金屬物品將患者和旁觀者或施救者連接,確保周圍無天然氣或汽油等可燃性氣體或液體。5.1-8歲兒童使用AED時,需使用特殊兒童用除顫器(或帶能量衰減器的AED)即它的波形是指數(shù)衰減雙相波。另外,對兒童除顫的能量選擇目前尚沒有上下限的報道,建議初選擇2J/Kg,后4J/Kg。目前尚沒有充分證據(jù)贊同或反對AED用于1歲以內(nèi)的嬰兒。對<1歲的兒童,認為SCA的主要原因是休克或呼吸衰竭，不提倡使用AED,AED可能影響CPR而減少生存率。自動體外除顫器的局限性1、AED對非室顫和無脈性室速導(dǎo)致的心搏驟停沒有價值,且對室顫/室速終止后形成的不可電擊節(jié)律的處理是無效的。多數(shù)患者電擊后一分鐘內(nèi)都會發(fā)生非灌注節(jié)律,因此CPR必須持續(xù)到灌注節(jié)律恢復(fù)為止。2、AED只適用于無反應(yīng)，無呼吸和無生命體征的患者。只有當確實證明患者發(fā)生了心臟驟停，而且所有的活動都已停止的狀態(tài)下，才可使AED處于分析模式。如患者的活動(手抓或瀕死呼吸等)；重新擺體位以及人工信號等可影響AED的分析和使用。分類醫(yī)院用的AED供公共場所使用的AED(PAD)和家庭使用的AED個人用的AED，也稱可穿戴的除顫器(WCD)1、醫(yī)院用的AED，以除顫監(jiān)護為主，可進行手動、半自動、全自動除顫。由于是醫(yī)師操作，自動識別功能簡單，帶有顯示屏，體積較大，一般由交流供電。要求醫(yī)院各科室和門診均需安裝AED,所有醫(yī)務(wù)人員和院內(nèi)可能的第一目擊者都必須接受CPR和AED使用的培訓(xùn),現(xiàn)場急救人員的目標是在醫(yī)院任何一個地方(包括救護車)內(nèi)發(fā)生的心臟驟停,從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)。怎么做？1.要對院內(nèi)SCA病人復(fù)蘇的步驟或流程做出具體規(guī)定。2.合理規(guī)劃，在院內(nèi)可能發(fā)生心臟驟停的地方安置除顫器。

3.做好醫(yī)務(wù)人員和可能的第一目擊者的培訓(xùn)工作，接受培訓(xùn)人員應(yīng)能夠判斷是否應(yīng)除顫，并能夠正確使用除顫器和進行CPR。2、供公共場所使用，全由電池供電，輕量小巧，多數(shù)不帶顯示屏，自動識別功能強大，一旦判斷是室速/室顫，就自動充電或放電，同時有語音提示操作。1995年,美國心臟協(xié)會（AHA）制定了非專業(yè)人員使用AED程序以提高院外SCD病人的生存率,標志美國正式啟動公眾電除顫項目(PAD)。公眾電除顫項目(PAD)推廣在公共場所安置AED并鼓勵普通大眾接受培訓(xùn)從而成為能隨時使用AED的現(xiàn)場急救者的AED普及教育活動。目的通過確保在可能發(fā)生SCA的地點具備AED和已培訓(xùn)的非專業(yè)急救人員,來縮短VF發(fā)生到CPR和電擊的時間。為了使這些程序的效率最大化,AHA著重強調(diào)了與EMS相關(guān)的組織、計劃和訓(xùn)練的重要性以及建立持續(xù)高效的發(fā)展過程。AHA在美國3000多個社區(qū)訓(xùn)練中心開展了AED的培訓(xùn)。立法和法規(guī)1、非專業(yè)人員使用提供法律依據(jù)2、安置在巡邏車、救護車、消防車上，要求急救人員、消防、警察能使用。3、要求在大型娛樂場所、商場、機場、車站、社區(qū)、學(xué)校、公司等配置AED。我國的現(xiàn)狀我國每年心源性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人，其中90%發(fā)生在醫(yī)院外,而我國院外SCA生存率不到1%。2007年2月北京首都國際機場候機廳等處安裝了AED,標志著PAD計劃在我國正式啟動。AED在我國公共場所的應(yīng)用還很有限,目前鑒于AED在體育競技比賽中的重要性,北京、上海、廣州奧運場館都先后安裝了AED。另外，上海地鐵站在全國率先安裝了AED。我們該做些什么？首先要抓好心血管?？漆t(yī)護人員、非心血管?？漆t(yī)護人員的培訓(xùn),進一步開展社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上,逐步開展猝死高發(fā)現(xiàn)場可能的經(jīng)常目擊者、非專業(yè)人員直至公眾的普及?？上仍卺t(yī)院非心臟科室、急診科、院外急救醫(yī)療系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)逐步推廣應(yīng)用。在適當時機應(yīng)促進政府立法，允許非專業(yè)人員使用AED。探索適合我國國情的AED應(yīng)用推廣計劃,將是我國醫(yī)學(xué)界今后重要研究方向。中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會已在積極推動我國PAD計劃的實施。相信今后會有更多的公共場所安裝AED,這對提高我國院外SCA患者生存率有重大意義。家庭使用的AED院外最常發(fā)生心搏驟停的地方是家，這對急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)提供及時的救治是一種挑戰(zhàn)。因此，家庭內(nèi)使用體外自動除顫器(AED)是一種機會，有可能提高生命垂危病人的生存率。但是對家庭內(nèi)使用AED的研究較少，目前的研究發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)使用AED并沒有顯著增加SCA患者總的生存率。因此,建議對在高危患者家庭中配備AED做更多的研究，如果發(fā)現(xiàn)在高?；颊呒彝ブ信鋫銩ED可顯著性增加患者的生存率，則推動在高?；颊呒彝ブ信鋫銩ED。WCD2002年，美國食品與藥物管理局（FDA）批準一種可以貼身穿著的背心式心臟除顫器，這一裝置的批準是除顫器技術(shù)的重大進步，它使那些不適合或不愿意安裝埋藏式除顫器的病人可以選擇背心式除顫器。

由一個纏繞胸部的貼身電極帶，連接一個有警報裝置的腰部監(jiān)測器組成。整個裝置除洗澡和游泳外，可全天佩帶。

1、該裝置持續(xù)監(jiān)測威脅患者生命的異常心律。2、醫(yī)師還可以讓病人將監(jiān)測器連接外接調(diào)制解調(diào)器，通過電話將數(shù)據(jù)傳送到醫(yī)師的電腦上以供回顧分析。3、除顫器通過胸壁皮膚感知心臟電活動而檢測異常心律。如果發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常而患者意識喪失時，該裝置可發(fā)放電擊以恢復(fù)正常心律。

適應(yīng)癥理論上，所有ICD安置的適應(yīng)癥都是WCD的適應(yīng)癥。室速的病因短期內(nèi)可逆無能力或不愿接受ICD置入生存期短存在其他原因不能置入ICD的急性心肌梗塞或冠心病旁路移植術(shù)后、嚴重心力衰竭、等待心臟移植的患者。病毒性、化學(xué)性、代謝性等原因?qū)е碌募毙?、嚴重的心肌疾病。?yōu)點1、穿戴舒適，應(yīng)用簡便無創(chuàng)，可協(xié)助患者恢復(fù)正常生活，尤其是猝死高?；颊摺?、無需目擊者，可自行除顫，且除顫脈沖發(fā)放前會對患者進行意識測試，使誤擊率降低。（<0.3%）3、可顯著提高院外猝死救治的成功率。（75%）4、可手動或自動記錄75分鐘的心電圖，對有心律失常的病人進行診斷和病情評估。但是目前對于WCD的研究較少，尚沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持使用WCD會顯著增加患者總的生存率。建議對高?；颊呤褂肳CD做更多的研究，如果發(fā)現(xiàn)在高?；颊吲鋫鋀CD可顯著性增加患者的生存率，則推廣在高?；颊呤褂肳CD。WCD、ICD、PAD的比較WCDICDPAD不需目擊者不需目擊者需要目擊者非侵入需外科手術(shù)非侵入無副