2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.病例摘要：張某，男，34歲。2009年3月11日初診?；颊咚赜行孛{脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：泄瀉。

中醫(yī)證型診斷：肝氣乘脾證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：因患者以泄瀉為主癥，所以診斷為泄瀉?；颊呙恳蛞钟魫琅?，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦，辨證為肝氣乘脾證。肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)。

中醫(yī)病證鑒別：泄瀉與痢疾均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

治法：抑肝扶脾。

方劑名稱：痛瀉要方加減。

藥物組成、劑量、煎服法：白芍12G，白術(shù)12G，陳皮12G，防風(fēng)12G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。2.病例摘要：

杜某，女，80歲，已婚，退休。

患者5年前出現(xiàn)腰痛，伴酸軟無力，久站后加重，反復(fù)發(fā)作。2日前患者因勞累再次出現(xiàn)腰痛，遂前來就診。刻下癥見：腰部隱隱作痛，酸軟無力，不能久站，喜溫喜按，平素肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與痹證相鑒別。

正確答案:主訴：腰痛5年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者腰部疼痛5年，診斷為腰痛。腰為腎之府，由腎之精氣所溉?；颊吒吣辏I陽不足，不能溫煦筋脈，故見腰部隱隱作痛，酸軟無力，不能久站；腎陽不振，不能溫煦，而見肢冷畏寒；舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，亦為腎陽不足之象。綜上，辨證為腎陽虛證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

腰痛與痹證的鑒別：二者病因都可因外感風(fēng)、寒、濕、熱邪氣導(dǎo)致筋脈痹阻、氣血運(yùn)行不通而致疼痛。但痹證常見肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀，除外感實(shí)邪之外，尚有肝腎不足、痰郁阻滯等虛實(shí)夾雜之證。腰痛則以腰部疼痛為主癥，病因除外感實(shí)邪外，以腎虛腰痛及瘀血腰痛為多見。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：腰痛中醫(yī)證候診斷：腎陽虛證

中醫(yī)治法：補(bǔ)腎壯陽，溫煦經(jīng)脈

方劑：右歸丸

藥物組成、劑量及煎服法：3.病例摘要：賈某，女，70歲，已婚，農(nóng)民。2013年4月12日初診?；颊吒篂a5年，每次黎明前腹痛，腸鳴泄瀉?，F(xiàn)癥：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：泄瀉。

中醫(yī)證型診斷：腎陽虛衰證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以黎明前腹痛，腸鳴泄瀉為主癥，辨病為泄瀉。現(xiàn)癥見黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)，辨證為腎陽虛衰證。命門火衰，脾失溫煦。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病癥。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

方劑名稱：四神丸加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：補(bǔ)骨脂15G，肉豆蔻9G，吳茱萸5G，五味子5G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。4.虛勞

正確答案:虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)稟賦薄弱，素質(zhì)不強(qiáng)：因父母體弱多病，年老體衰，孕育不足，胎中失養(yǎng)，或生后喂養(yǎng)失當(dāng)，水谷精氣不充，均可導(dǎo)致先天不足，體質(zhì)薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虛不復(fù)，使臟腑氣血陰陽虧虛日甚，而成為虛勞。

(2)煩勞過度，損傷五臟：煩勞過度，因勞致虛，日久成損。尤以勞神過度及恣情縱欲較為多見。憂郁思慮，積思不解，所欲未遂等勞傷心神，易使心失所養(yǎng)，脾失健運(yùn)，心脾損傷，氣血虧虛成勞。而早婚多育，房事不節(jié)，頻犯手淫等，易使腎精虧虛，腎氣不足，久則陰陽虧損。

(3)飲食不節(jié)，損傷脾胃：暴飲暴食，饑飽不調(diào)，食有偏嗜，營養(yǎng)不良，飲酒過度等原因，均會導(dǎo)致脾胃損傷，不能化生水谷精微，氣血來源不充，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，日久形成虛勞。

(4)大病久病，失于調(diào)理：大病，邪氣過盛，臟氣損傷，耗傷氣血陰陽，正氣短時難以恢復(fù)，加之病后失于調(diào)養(yǎng)，每易發(fā)展成勞。久病遷延失治，日久不愈，病情傳變?nèi)丈?，損耗人體的氣血陰陽，或產(chǎn)后失于調(diào)理，正虛難復(fù)，均可演變?yōu)樘搫凇?/p>

(5)誤治失治，損耗精氣：由于診斷有誤，或選用治法、藥物不當(dāng)，以致精氣損傷，既延誤治療，又使陰精或陽氣受損，從而導(dǎo)致虛勞。

總之，幼年患虛勞者多以先天為主因，因虛而致病；成年以后患病，多屬后天失養(yǎng)，勞傷過度，久病體虛成勞。

2．病機(jī)虛勞雖有因虛致病，因病成勞，或因病致虛，久虛不復(fù)成勞的不同，而其病理性質(zhì)，主要為氣、血、陰、陽的虧虛，病損主要在五臟。由于虛損的病因不一，往往首先導(dǎo)致相關(guān)某臟氣、血、陰、陽的虧損，但由于五臟互關(guān)，氣血同源，陰陽互根，所以在病變過程中常互相影響。一臟受病，累及它臟，氣虛不能生血，血虛無以生氣；氣虛者，日久陽也漸衰；血虛者，日久陰也不足；陽損日久，累及于陰；陰虛日久，累及于陽，以致病勢日漸發(fā)展，而病情趨于復(fù)雜。

病變涉及五臟，尤以脾腎為主。因脾腎為先后天之本，五臟有相互資生和制約的整體關(guān)系，在病理情況下可以互為影響轉(zhuǎn)化。

從陰陽氣血的虛損與五臟病變的關(guān)系來說，雖然五臟各有陰陽氣血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五臟陰陽氣血的損傷，也各有不同的重點(diǎn)。一般來說，氣虛以肺、脾為主，但病重者每可影響心、腎；血虛以心、肝為主，并與脾之化源不足有關(guān)；陰虛以腎、肝、肺為主，涉及心、胃；陽虛以脾、腎為主，重者每易影響到心。

【診斷要點(diǎn)】

1．多見形神衰敗，身體贏瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可呈進(jìn)行性加重。

2．具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。

3．排除類似病證。應(yīng)著重排除其他病證中的虛證。

【類證鑒別】

1．虛勞與肺癆肺癆系正氣不足而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其基本病機(jī)，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種癥狀。

2．虛勞與其他疾病的虛證虛勞與內(nèi)科其他病證中的虛證在臨床表現(xiàn)、治療方藥方面有類似之處，兩者主要區(qū)別有二：①虛勞的各種證候，均以出現(xiàn)一系列精氣虧虛的癥狀為特征，而其他病證的虛證則各以其病證的主要癥狀為突出表現(xiàn)。例如：眩暈一證的氣血虧虛型，雖有氣血虧虛的癥狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)；水腫一證的脾陽不振型，雖有脾陽虧虛的癥狀，但以水腫為最突出、最基本的表現(xiàn)。②虛勞一病程較長，程度更重，往往涉及多臟甚至整體。其他癇征中的虛證雖然也以久病屬虛者為多，但亦有病程較短而呈現(xiàn)虛證者，且癇變臟器單一。例如泄瀉一證的脾胃虛弱型，以泄瀉伴有脾胃虧虛的癥狀為主要表現(xiàn)。

【辨證論治】

(一)氣虛

1．肺氣虛證

主癥：咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易于感冒，面白。

病機(jī)概要：肺氣不足，表虛不固。

治法：補(bǔ)益肺氣。

代表方劑：補(bǔ)肺湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、沙參、熟地、五味子、百合等。

2．心氣虛證

主癥：心悸，氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗。

病機(jī)概要：心氣不足，心失所養(yǎng)。

治法：益氣養(yǎng)心。

代表方劑：七福飲加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志等。

3．脾氣虛證

主癥：飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃。

病機(jī)概要：脾虛失健，生化乏源。

治法：健脾益氣。

代表方劑：加味四君子湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓、扁豆等。

4．腎氣虛證

主癥：神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。

病機(jī)概要：腎氣不充，腰督失養(yǎng)，固攝無權(quán)。

治法：益氣補(bǔ)腎。

代表方劑：大補(bǔ)元煎加減。

常用藥物：人參、山藥、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、當(dāng)歸等。

(二)血虛

1．心血虛證

主癥：心悸怔忡，健忘，失眠，多夢，面色不華。

病機(jī)概要：心血虧虛，心失所養(yǎng)。

治法：養(yǎng)血寧心。

代表方劑：養(yǎng)心湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草、當(dāng)歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、肉桂、半夏等。

2．肝血虛證

主癥：頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉瞤，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華。

病機(jī)概要：肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)。

治法：補(bǔ)血養(yǎng)肝。

代表方劑：四物湯加減。

常用藥物：熟地、當(dāng)歸、芍藥、川芎、黃芪、黨參、白術(shù)等。

(三)陰虛

1．肺陰虛證

主癥：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮熱，盜汗，面色潮紅。

病機(jī)概要：肺陰虧虛，肺失清潤。

治法：養(yǎng)陰潤肺。

代表方劑：沙參麥冬湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、甘草等。

2．心陰虛證

主癥：心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅。

病機(jī)概要：心陰虧耗，心失濡養(yǎng)。

治法：滋陰養(yǎng)心。

代表方劑：天王補(bǔ)心丹加減。

常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志等。

3．脾胃陰虛證

主癥：口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅。

病機(jī)概要：脾胃陰傷，失于濡養(yǎng)。

治法：養(yǎng)陰和胃。

代表方劑：益胃湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、烏梅、甘草、谷芽、雞內(nèi)金、玫瑰花等。

4．肝陰虛證

主癥：頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉瞤，面潮紅。

病機(jī)概要：陰虛陽亢，上擾清空。

治法：滋養(yǎng)肝陰。

代表方劑：補(bǔ)肝湯加減。

常用藥物：地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首烏等。

5．腎陰虛證

主癥：腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅，少津，脈沉細(xì)。

病機(jī)概要：腎精不足，失于濡養(yǎng)。

治法：滋補(bǔ)腎陰。

代表方劑：左歸丸加減。

常用藥物：熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝、山茱萸、鹿角膠等。

(四)陽虛

1．心陽虛證

主癥：心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白。

病機(jī)概要：心陽不振，心氣虧虛，運(yùn)血無力。

治法：益氣溫陽。

代表方劑：保元湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜等。

2．脾陽虛證

主癥：面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇。

病機(jī)概要：中陽虧虛，溫煦乏力，運(yùn)化失常。

治法：溫中健脾。

代表方劑：附子理中湯加減。

常用藥物：黨參、白術(shù)、甘草、附子、干姜等。

3．腎陽虛證

主癥：腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更瀉泄，舌質(zhì)淡胖，有齒痕。

病機(jī)概要：腎陽虧虛，失于溫煦，固攝無權(quán)。

治法：溫補(bǔ)腎陽。

代表方劑：右歸丸加減。

常用藥物：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．消除及避免引起虛勞的病因是預(yù)防虛勞的根本措施。

2．避風(fēng)寒，適寒溫。虛勞過程中，感受外邪，耗傷正氣，通常是病情惡化的重要原因；而虛勞病人由于正氣不足，衛(wèi)外不固，又容易招致外邪入侵。故應(yīng)注意冷暖，避風(fēng)寒，適寒溫，盡量減少傷風(fēng)感冒。

3．調(diào)飲食，戒煙酒。人體氣血全賴水谷以資生，故調(diào)理飲食對虛勞至關(guān)重要，一般以富于營養(yǎng)，易于消化，不傷脾胃為原則。對辛辣厚味，過分滋膩，生冷不潔之物，則應(yīng)少食甚至禁食。吸煙嗜酒有損正氣，應(yīng)該戒除。

4．慎起居，適勞逸。生活起居要有規(guī)律，做到動靜結(jié)合，勞逸適度。根據(jù)自己體力的情況，可適當(dāng)參加戶外散步，氣功鍛煉，打太極拳等活動。病情輕者，可適當(dāng)安排工作和學(xué)習(xí)。適當(dāng)節(jié)制房事。

5．舒情志，少煩憂。過分的情志刺激，易使氣陰傷耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情緒穩(wěn)定，舒暢樂觀，則有利于虛勞的康復(fù)。5.病例摘要：

劉某，女，52歲，已婚，工人。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴少量咯血，經(jīng)肺部CT及痰檢診斷為"肺結(jié)核"，給予抗癆藥物治療?；颊吣壳叭詴r有咳嗽，偶有痰中帶血，遂前來就診。癥見：間斷咳嗽，氣短聲低，痰中偶有帶血，面色白，晚間盜汗，神疲倦怠，納差，二便可。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與虛勞相鑒別。

正確答案:主訴：咳嗽、間斷咯血1年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者咳嗽、間斷咯血1年，診斷為肺癆?；颊叻纹⑼?，清肅失司，而致咳嗽，氣短聲低；肺絡(luò)受損，而致痰中帶血；氣陰虧損則面色胱白，盜汗，乏力；脾虛中焦不運(yùn)，而見納差；脈細(xì)弱為肺脾同病，氣陰兩虛之象。綜上所述，辨證為氣陰耗傷證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

肺癆與虛勞的鑒別：二者都是慢性虛損性疾病，虛勞是由于臟腑虧損導(dǎo)致多種慢性虛損證候的總稱，病理性質(zhì)為五臟虛損，以腎為主，一般無傳染性。肺癆則是一個獨(dú)立性疾病，是由于體質(zhì)虛弱、癆蟲侵肺所致，病位主要在肺，病理性質(zhì)以陰虛為主，具有傳染性。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：肺癆中醫(yī)證候診斷：氣陰耗傷證

中醫(yī)治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾

方劑：保真湯

藥物組成、劑量及煎服法：6.病例摘要：

邢某，男，70歲，干部。2009年5月就診。

3年來，每因工作勞累、氣候異常、情志不暢的情況下，出現(xiàn)兩側(cè)脅肋部疼痛，近期發(fā)作較頻，甚至影響工作和睡眠，曾服保肝藥及疏肝理氣中藥未效，且疼痛不斷綿綿不休，精神負(fù)擔(dān)頗重?？滔掳Y見：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。既往史：1960年患肝炎，經(jīng)治療后基本痊愈。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與心痛相鑒別。

正確答案:主訴：脅肋部疼痛反復(fù)發(fā)作3年余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以脅肋部疼痛反復(fù)發(fā)作3年余為主訴，故診斷為脅痛。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，喜條達(dá)。肝氣不舒，肝郁化火傷陰；再加之服用理氣溫燥之品，陰血更傷，肝絡(luò)失于濡養(yǎng)，故脅肋隱痛，綿綿不休；勞則血?dú)飧?，故遇勞加重；陰血虧虛，?nèi)生虛熱，故口燥咽干，心中煩熱；精血虧損，不能上榮，則頭暈?zāi)垦?；舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，皆屬肝陰不足、虛熱內(nèi)生之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

脅痛與心痛的鑒別：心痛與脅痛均可因情志不舒、肝氣郁滯所致，但心痛部位主要在于胸骨后，其表現(xiàn)以胸痛為主，并兼見氣短胸悶、心悸、甚至疼痛劇烈而汗出等；而脅痛病位在于肝膽，疼痛部位在于肋脅，并有口苦、善嘔、目眩等。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：脅痛中醫(yī)證候診斷：肝絡(luò)失養(yǎng)證

中醫(yī)治法：養(yǎng)陰柔肝

方劑：一貫煎加減

藥物組成、劑量及煎服法：7.按肌膚潤燥滑澀有何臨床意義?

正確答案:皮膚滑澀可以反映氣血盛衰。如皮膚滑潤見于氣血旺盛；皮膚枯澀見于氣血不足。診皮膚潤燥可以了解汗出與否及津液的盈虧。如皮膚干燥為尚未出汗，皮膚干癟為津液不足，皮膚濕潤為身已出汗。8.請演示脈診指法的操作。

正確答案:醫(yī)生和患者側(cè)向坐，用左手按診病人右手，用右手按診病人左手。先以中指按在患者掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，接著用示指按在關(guān)前的寸脈部位，環(huán)指按在關(guān)后的尺脈部位。

三指呈弓形，指頭平齊，以指腹接觸脈體，用指腹較為敏感，布指的疏密要與病人的身長相適應(yīng)。

三指平布同時用力按脈，也可單按其中某一部脈。

每次診脈時間一般在3分鐘以上。9.病例摘要：肖某，女，48歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月15日初診?；颊?天前出現(xiàn)頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心?，F(xiàn)癥：眩暈，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與頭痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：眩暈。

中醫(yī)證型診斷：痰濕中阻證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心為主癥，辨病為眩暈?，F(xiàn)癥見眩暈，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。辨證為痰濕中阻證。痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。

中醫(yī)病證鑒別：頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

治法：化痰祛濕，健脾和胃。

方劑名稱：半夏白術(shù)天麻湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：半夏9G，陳皮6G，白術(shù)18G，薏苡仁6G，茯苓6G，天麻9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.脈診方法

正確答案:(一)脈診的部位

1．寸口診脈的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動脈所在部位，寸口又分寸、關(guān)、尺三部，即以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)部位即為關(guān)，關(guān)前(腕端)為寸，關(guān)后(肘端)為尺，兩手各有寸、關(guān)、尺三部，合而為六部脈。每部又分浮、中、沉三候。

2．寸口分候臟腑左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾病；左關(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，并統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾??；兩尺候腎，并統(tǒng)括臍以下至足部疾病。

(二)脈診時間

1．診法常以平旦為宜因?yàn)榍宄可形达嬍臣盎顒拥?，體內(nèi)外環(huán)境都比較安靜，氣血經(jīng)脈受到的干擾因素最少，故容易診得病人的真實(shí)脈象。雖然臨床實(shí)際中不可能都在平旦切脈，但診脈時使病人處于平靜的內(nèi)外環(huán)境之中是可以達(dá)到的。

2．環(huán)境寧靜時診脈即診脈之前先讓病人休息片刻，使呼吸調(diào)勻，氣血平靜，同時診室保持安靜，以利于醫(yī)生體會脈象。

3．脈不少于"五十動"現(xiàn)在臨床上以每手不少于1分鐘為宜，以有利于辨別脈象的節(jié)律變化、初診和久按指感之不同，對臨床辨證有一定的意義。

(三)診脈體位

病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。

(四)診脈指法

1．布指醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，以左手切按病人的右手脈，以右手按其左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，因指目感覺較靈敏。布指疏密合適，要和病人的身長相適應(yīng)，身高臂長者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用一指定關(guān)法診脈，即用拇指統(tǒng)按寸、關(guān)、尺三部脈。

2．運(yùn)指

總按：三指平布，同時用大小相等的指力診脈的方法。

單診：分別用一指單按其中一部脈象，重點(diǎn)體會某一部脈象特征。

舉法：醫(yī)師的手指用較輕的力按在寸口脈搏動部位上，又叫浮取。

按法：醫(yī)師的手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象，又叫沉取。

尋法：醫(yī)師的手指指力適中，用力不輕不重，按至肌肉并適當(dāng)調(diào)節(jié)指力以體察脈象，又叫中取。

3．調(diào)息醫(yī)生的呼吸要自然均勻，用自己一呼一吸的時間去計(jì)算病人脈搏的次數(shù)，此外，醫(yī)生必須思想集中，全神貫注，仔細(xì)體會，才能識別指下的脈象。

(五)脈象要素

脈象要素是構(gòu)成各種脈象的主要因素。傳統(tǒng)的脈象要素包括脈象的位、數(shù)、形、勢四個方面。位是指脈動部位的淺深，數(shù)主要指脈動的頻率和節(jié)律，形是指脈體的形態(tài)，勢是指脈搏的力量和趨勢。通過反復(fù)操練，細(xì)心體察，可以對脈搏的部位、至數(shù)、形態(tài)和力量等方面形成一個比較完整的指感，才能比較準(zhǔn)確地識別各種不同脈象。11.病例摘要：

劉某，女，30歲，已婚。

患者25天前行第二次剖宮產(chǎn)，13天前開始惡寒、惡風(fēng)、低熱持續(xù)不退，體溫37℃～38℃，伴頭暈、頭痛、心慌、食欲差，兩側(cè)少腹綿綿作痛，曾先后使用西藥抗感染和中藥清熱解毒治療，療效不顯，陰道仍有少量血性分泌物，色淡質(zhì)稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與蒸乳發(fā)熱相鑒別。

正確答案:主訴：產(chǎn)后25天，發(fā)熱13天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者產(chǎn)后低熱持續(xù)不退，且伴有頭暈、頭痛、心慌、食欲差，兩側(cè)少腹綿綿作痛，等癥狀，當(dāng)屬于產(chǎn)后發(fā)熱。患者因產(chǎn)失血傷津，陰血驟虛，陰不斂陽，虛陽外浮，故低熱持續(xù)不退；血虛胞脈失養(yǎng)故兩側(cè)少腹綿綿作痛；陰血虧虛，清竅失養(yǎng)則頭暈、頭痛；血不養(yǎng)心則心慌；氣隨血耗，沖任不固，則陰道仍有少量血性分泌物，色淡質(zhì)稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)均為氣血不足之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

產(chǎn)后發(fā)熱與蒸乳發(fā)熱的鑒別：二者都可以見到低熱。區(qū)別在于，蒸乳發(fā)熱是產(chǎn)后3～4天泌乳期低熱，可自然消失，俗稱"蒸乳"，不屬于病理范疇。產(chǎn)后發(fā)熱是指產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者，稱"產(chǎn)后發(fā)熱"。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：產(chǎn)后發(fā)熱中醫(yī)證候診斷：血虛證

中醫(yī)治法：補(bǔ)血益氣，和營退熱

方劑：補(bǔ)中益氣湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：12.病例摘要：劉某，男，74歲，已婚，農(nóng)民。2015年12月10日初診?；颊?個月前晨起后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，伴飲水嗆咳，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。現(xiàn)癥：左側(cè)半身不遂，肢軟無力，面色萎黃，口舌歪斜，口角流涎，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與口僻相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)（恢復(fù)期）。

中醫(yī)證型診斷：氣虛絡(luò)瘀證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以6個月前晨起后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，伴飲水嗆咳為主癥，辨病為中風(fēng)?，F(xiàn)癥見左側(cè)半身不遂，肢軟無力，面色萎黃，口舌歪斜，口角流涎，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀，辨證為氣虛絡(luò)瘀證。氣虛血瘀、脈阻絡(luò)痹。

中醫(yī)病證鑒別：口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪人脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。

治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

方劑名稱：補(bǔ)陽還五湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪12G，桃仁3G，紅花3G，赤芍5G，歸尾6G，川芎3G，地龍3G，牛膝3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.血證

正確答案:凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)感受外邪：外邪侵襲，或因熱病損傷脈絡(luò)而引起出血，其中以熱邪及濕熱所致者為多。如風(fēng)、熱、燥邪損傷上部脈絡(luò)，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡(luò)，則引起尿血、便血。

(2)情志過極：情志不遂，惱怒過度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血，肝火橫逆犯胃則引起吐血。

(3)飲食不節(jié)：飲酒過多以及過食辛辣厚味，滋生濕熱，熱傷脈絡(luò)，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統(tǒng)攝，而引起吐血、便血。

(4)勞欲體虛：神勞傷心，體勞傷脾，房勞傷腎，勞欲過度，或久病體虛，導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，則陰虛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

(5)久病之后：久病導(dǎo)致血證的機(jī)理主要有三個方面：久病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；久病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病入絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。

2．病機(jī)當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。

各種原因?qū)е鲁鲅?，其共同的病機(jī)可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。在火熱之中，又有實(shí)火及虛火之分，外感風(fēng)熱燥火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝郁化火等，均屬實(shí)火，而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛，和氣損及陽，陽氣亦虛之別。

從證候的虛實(shí)來說，由氣火亢盛所致者屬于實(shí)證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。實(shí)證和虛證雖各有其不同的病因病機(jī)，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化。如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在有的情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。

【診斷要點(diǎn)】

1．鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。

2．齒衄血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

3．咳血血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶，一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。

4．吐血發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、積等病史。

5．便血大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。

6．尿血小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。

7．紫斑肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不退色。紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

【類證鑒別】

(一)鼻衄

1．內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻衄有別。

2．內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行衄血經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內(nèi)科所論鼻衄機(jī)理不同。

(二)齒衄

齒衄與舌衄：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點(diǎn)，與齒衄不難鑒別。

(三)咳血

1．咳血與吐血咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同?？妊茄煞蝸恚?jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄海妊岸嘤锌人?、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)?，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

2．咳血與口腔出血鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。

(四)吐血

吐血與鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，夾有食物殘?jiān)?，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鮮紅，不夾食物殘?jiān)?，在五官科做有關(guān)檢查即可明確具體部位。

(五)便血

1．便血與痢疾痢疾初起有發(fā)熱、惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。便血無里急后重，無膿血相兼，與痢疾不同。

2．便血與痔瘡痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點(diǎn)為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。

(六)尿血

1．尿血與血淋血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿道而出，兩者以小便時痛與不痛為其鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

2．尿血與石淋兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有砂石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等癥，若砂石從小便排出則痛止，此與尿血不同。

(七)紫斑

1．紫斑與出疹紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點(diǎn)狀者需與出疹的疹點(diǎn)區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不退色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之退色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不同。

2．紫斑與溫病發(fā)斑紫斑與溫病發(fā)斑在皮膚表現(xiàn)的斑塊方面，有時雖可類似，但兩者病情、病勢、預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險惡多變。雜病發(fā)斑(紫斑)一般不如溫病發(fā)斑急驟，常有反復(fù)發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速的特點(diǎn)。

3．紫斑與丹毒丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，但其局部皮膚灼熱腫痛，與紫斑有別。

(八)血證主要類證的鑒別

血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，原有疾病的不同，癥狀及體征有火熱亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝之分，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。

1．熱盛迫血證多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。

2．陰虛火旺證一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。

3．氣虛不攝證多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。

【辨證論治】

(一)鼻衄

1．熱邪犯肺證

主癥：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱，惡風(fēng)，頭痛，咳嗽，痰少，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。

病機(jī)概要：燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。

治法：清泄肺熱，涼血止血。

代表方劑：桑菊飲加減。

常用藥物：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉等。

2．胃熱熾盛證

主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

病機(jī)概要：胃火上炎，迫血妄行。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

代表方劑：玉女煎加減。

常用藥物：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)等。

3．肝火上炎證

主癥：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。

病機(jī)概要：火熱上炎，迫血妄行，上溢清竅。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥物：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、甘草、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)等。

4．氣血虧虛證

主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。

病機(jī)概要：氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧。

治法：補(bǔ)氣攝血。

代表方劑：歸脾湯加減。

常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草等。

對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時止血?？蛇x用：①局部用云南白藥止血；②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g，龍骨15g，枯礬60g，共研極細(xì)末)塞鼻等。

(二)齒衄

1．胃火熾盛證

主癥：齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。

病機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上犯，灼傷血絡(luò)。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

代表方劑：加味清胃散合瀉心湯加減。

常用藥物：生地、丹皮、水牛角、大黃、黃連、黃芩、連翹、當(dāng)歸、甘草、白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)等。

2．陰虛火旺證

主癥：齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢。

治法：滋陰降火，涼血止血。

代表方劑：六味地黃丸合茜根散加減。

常用藥物：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、阿膠等。

(三)咳血

1．燥熱傷肺證

主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。

病機(jī)概要：燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。

治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。

代表方劑：桑杏湯加減。

常用藥物：桑葉、梔子、淡豆豉、沙參、梨皮、貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉等。

2．肝火犯肺證

主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

病機(jī)概要：木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

代表方劑：瀉白散合黛蛤散加減。

常用藥物：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大小薊等。

3．陰虛肺熱證

主癥：咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。

治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。

代表方劑：百合固金湯加減。

常用藥物：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、貝母、甘草、白及、藕節(jié)、白茅根、茜草等。

(四)吐血

1．胃熱壅盛證

主癥：脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫暗，常夾有食物殘?jiān)?，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò)。

治法：清胃瀉火，化瘀止血。

代表方劑：瀉心湯合十灰散加減。

常用藥物：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮等。

2．肝火犯胃證

主癥：吐血色紅或紫暗，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。

病機(jī)概要：肝火橫逆，胃絡(luò)損傷。

治法：瀉肝清胃，涼血止血。

代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥物：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草等。

3．氣虛血溢證

主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

病機(jī)概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)，血液外溢。

治法：健脾益氣攝血。

代表方劑：歸脾湯加減。

常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、木香、阿膠、仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨等。

(五)便血

1．腸遒濕熱證

主癥：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)受損，血溢腸道。

治法：清化濕熱，涼血止血。

代表方劑：地榆散合槐角丸加減。

常用藥物：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸等。

2．氣虛不攝證

主癥：便血色紅或紫暗，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。

病機(jī)概要：中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。

治法：益氣攝血。

代表方劑：歸脾湯加減。

常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、槐花、地榆、仙鶴草等。

3．脾胃虛寒證

主癥：便血紫暗，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。

病機(jī)概要：中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。

治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。

代表方劑：黃土湯加減。

常用藥物：灶心土、炮姜、白術(shù)、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、白及、烏賊骨、三七、花蕊石等。

(六)尿血

1．下焦?jié)駸嶙C

主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

病機(jī)概要：熱傷陰絡(luò)，血滲膀胱。

治法：清熱利濕，涼血止血。

代表方劑：小薊飲子加減。

常用藥物：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、梔子、木通、竹葉、滑石、甘草、當(dāng)歸等。

2．腎虛火旺證

主癥：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)。

治法：滋陰降火，涼血止血。

代表方劑：知柏地黃丸加減。

常用藥物：地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃等。

3．脾不統(tǒng)血證

主癥：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

病機(jī)概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱。

治法：補(bǔ)中健脾，益氣攝血。

代表方劑：歸脾湯加減。

常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等。

4．腎氣不固證

主癥：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。

病機(jī)概要：腎虛不固，血失藏?cái)z。

治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。

代表方劑：無比山藥丸加減。

常用藥物：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂、仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等。

(七)紫斑

1．血熱妄行證

主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

病機(jī)概要：熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠。

治法：清熱解毒，涼血止血。

代表方劑：十灰散加減。

常用藥物：大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃等。

2．陰虛火旺證

主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢肌腠。

治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。

代表方劑：茜根散加減。

常用藥物：茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、生地、阿膠、甘草等。

3．氣不攝血證

主癥：反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

病機(jī)概要：中氣虧虛，統(tǒng)攝無力，血溢肌腠。

治法：補(bǔ)氣攝血。

代表方劑：歸脾湯加減。

常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．注意飲食有節(jié)，起居有常，勞逸適度。宜進(jìn)食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋類等，忌食辛辣香燥、油膩炙煿之品，戒除煙酒。

2．避免情志過極。對血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。

3．注意休息。重者應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。

4．吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病。14.陸某，男，68歲，退休教師，已婚，2004年10月7日初診。10月5日21時許因情緒刺激，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，麻木，不能站立，語言謇澀，口角向右歪斜，伴頭暈耳鳴，夜寐不安，不嘔吐。既往有高血壓病史多年，常覺頭暈。T36．8℃，R20次／分，P90次／分，BP160／105mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對光反射可，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減弱，右側(cè)肢體正常，病理征未引出。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。頭部CT平掃：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者突然起病，癥見半身不遂，語言不利，口角歪斜3天，故可診斷為中風(fēng)?；颊吣杲哐?，肝腎虧虛，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故半身不遂，語言謇澀，口角歪斜；風(fēng)陽上擾，清竅不利，則見頭暈耳鳴；舌紅、脈細(xì)數(shù)為肝風(fēng)內(nèi)動、陰虛有熱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①年齡68歲，起病突然，有高血壓病史；②癥狀有左側(cè)肢體功能障礙，口角歪斜，語言不利；③體查：BP160／105mmHG，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減退；④頭部CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

入院診斷：中醫(yī)診斷：

1．中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)陽上擾證)。

2．眩暈(肝陽上亢證)。

西醫(yī)診斷：

1．腦梗死(急性期)。

2．高血壓病2級，高危。

治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

天麻12G鉤藤15G石決明12G桑寄生10G茯神10G夜交藤10G牛膝15G杜仲10G梔子10G黃芩10G益母草12G夏枯草15G杭菊15G

水煎服，每日1劑，分2次服。15.望皮膚

正確答案:(一)色澤形態(tài)

皮膚發(fā)赤，邊緣清楚，熱如火灼，見于丹毒。面目肌膚俱黃，多為黃疸。其色黃鮮明如橘者為陽黃，為濕熱蘊(yùn)結(jié)而發(fā)；色黃晦暗如煙熏者屬陰黃，為寒濕郁阻所致。皮膚干枯，多屬津液已傷，或營血虧虛。皮膚枯糙如鱗，即肌膚甲錯，屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。周身肌膚腫脹，見于水腫病。其頭面先腫，繼及全身者，多屬陽水；下肢先腫，繼及全身者，多屬陰水。

(二)皮膚病證

色紅或紫，點(diǎn)大成片，平鋪皮膚，撫不礙手，壓不退色，為斑。色紅或紫，點(diǎn)小如粟，高出皮膚，撫之礙手，壓之退色，為疹。白色皰疹，晶瑩如粟，擦破流水，發(fā)于頸胸，四肢偶見，面部不發(fā)，為白痦，見于濕溫病。粉紅斑丘疹或橢圓小水皰，頂滿晶瑩，漿稀易破，分批出現(xiàn)，大小不等，見于水痘，因外感時邪，內(nèi)蘊(yùn)濕熱所致?？诮谴竭叧纱厮挘茻崽弁?，多為熱氣瘡，多因外感風(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱而發(fā)。周身皮膚出現(xiàn)紅斑，濕潤糜爛，見于濕疹，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪，郁于肌膚而發(fā)。16.病例摘要：

呂某，女，50歲，已婚，工人。

患者1年前于生氣后出現(xiàn)左胸疼痛，伴胸悶，自行服用速效救心丸后癥狀緩解。此后患者常于勞累及生氣后出現(xiàn)左胸疼痛，經(jīng)服速效救心丸或硝酸甘油后可緩解，曾行心電圖示"ST-T段改變"?？滔掳Y見：偶有左胸悶痛，多于生氣后出現(xiàn)，平素情緒抑郁，喜嘆息，雙脅肋脹滿不舒，納食不香，食后胃脘脹滿，易呃逆，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。

正確答案:主訴：發(fā)作性胸痛1年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者發(fā)作性左胸疼痛，診斷為胸痹。平素情緒抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，心脈不和，而見左胸悶痛；肝氣阻于脅絡(luò)，故雙脅肋脹滿不舒；肝木克脾，脾虛中焦不運(yùn)，而見食后胃脘脹滿，嘔逆。脈弦為肝氣不舒之象。辨證為氣滯心胸證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

胸痹與胃脘痛相鑒別：胸痹病位在心，其不典型者疼痛可在心下胃脘部，須與胃脘痛鑒別。胸痹心痛多為悶痛，雖與飽餐有關(guān)，但常在服藥、休息后緩解。胃脘痛以脹痛為主，局部可有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴泛酸、嘈雜、暖氣等胃部癥狀。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：胸痹中醫(yī)證候診斷：氣滯心胸證

中醫(yī)治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)

方劑：柴胡疏肝散

藥物組成、劑量及煎服法：17.小兒泄瀉

正確答案:泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。本病一年四季均可發(fā)生，以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高，不同季節(jié)發(fā)生的泄瀉，其證候表現(xiàn)有所不同。

【病因病機(jī)】

小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪、傷于飲食、脾胃虛弱為多見。其主要病變在脾胃。因胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化水濕和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃之后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說："夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。"

1．感受外邪小兒臟腑柔嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，易為外邪侵襲而發(fā)病。外感風(fēng)、寒、暑、熱諸邪常與濕邪相合而致瀉，蓋因脾喜燥而惡濕，濕困脾陽，運(yùn)化失職，濕盛則濡瀉，故前人有"無濕不成瀉"、"濕多成五瀉"之說。由于時令氣候不同，長夏多濕，故外感泄瀉以夏秋多見，其中又以濕熱瀉最常見，風(fēng)寒致瀉則四季均有。

2．傷于飲食小兒脾常不足，運(yùn)化力弱，飲食不知自節(jié)，若調(diào)護(hù)失宜，乳哺不當(dāng)，飲食失節(jié)或不潔，過食生冷瓜果或難以消化之食物，皆能損傷脾胃，發(fā)生泄瀉。如《素問·痹論》所說："飲食自倍，腸胃乃傷。"小兒易為食傷，發(fā)生傷食瀉，在其他各種泄瀉證候中亦常兼見傷食證候。

3．脾胃虛弱小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，脾胃虛弱，胃弱則腐熟無能，脾虛則運(yùn)化失職，因而水反為濕，谷反為滯，不能分清別濁，水濕水谷合污而下，形成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實(shí)證，失治誤治，遷延不愈，如風(fēng)寒、濕熱外邪雖解而脾胃損傷，轉(zhuǎn)成脾虛泄瀉者。

4．脾腎陽虛脾虛致瀉者，一般先耗脾氣，繼傷脾陽，日久則脾損及腎，造成脾腎陽虛。陽氣不足，脾失溫煦，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走腸間，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾腎陽虛瀉。

由于小兒稚陽未充、稚陰未長，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽發(fā)生變證。重癥泄瀉患兒，瀉下過度，易于傷陰耗氣，出現(xiàn)氣陰兩傷，甚至陰傷及陽，導(dǎo)致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止，脾氣虛弱，肝旺而生內(nèi)風(fēng)，可成慢驚風(fēng)；脾虛失運(yùn)，生化乏源，氣血不足以榮養(yǎng)臟腑肌膚，久則可致疳證。

【診斷要點(diǎn)】

1．有乳食不節(jié)、飲食不潔，或冒風(fēng)受寒、感受時邪病史。

2．大便次數(shù)較該兒平時明顯增多，重癥達(dá)10次以上。糞呈淡黃色或清水樣；或夾奶塊、不消化物，如同蛋花湯；或黃綠稀溏，或色褐而臭，夾少量黏液?？砂橛袗盒?、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。

3．重癥泄瀉，可見小便短少、高熱煩渴、神疲萎靡、皮膚干癟、囟門凹陷、目眶下陷、啼哭無淚等脫水征，以及口唇櫻紅、呼吸深長、腹脹等酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

4．大便鏡檢可有脂肪球或少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞。

5．大便病原學(xué)檢查可有輪狀病毒等病毒檢測陽性，或致病性大腸桿菌等細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

【類證鑒別】

痢疾(細(xì)菌性痢疾)：痢疾急性起病，便次頻多，大便稀，有黏凍膿血，腹痛明顯，里急后重。大便常規(guī)檢查膿細(xì)胞、紅細(xì)胞多，可找到吞噬細(xì)胞；大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。

【辨證論治】

(一)常證

1．濕熱瀉

主癥：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。

辨證：本證以起病急，瀉下急迫，量多次頻，舌質(zhì)紅，苔黃膩為特征。偏熱重，氣味穢臭，或見少許黏液，發(fā)熱；偏濕重便如稀水，口渴尿短；兼?zhèn)?，大便夾不消化物，納呆。若瀉下過度，本證易于轉(zhuǎn)為傷陰，甚至陰竭陽脫變證。失治誤治，遷延日久，則易轉(zhuǎn)為脾虛泄瀉。

治法：清腸解熱，化濕止瀉。

代表方劑：葛根黃芩黃連湯加減。

常用藥物：葛根、黃芩、黃連、地錦草、豆卷、甘草等。

2．風(fēng)寒瀉

主癥：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。

辨證：本證以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。風(fēng)象重，便多泡沫，鼻流清涕；寒象重，腹部切痛，惡寒；兼?zhèn)?，大便夾不消化物，納呆。風(fēng)寒化熱則便次增多，氣轉(zhuǎn)臭穢，發(fā)熱加重。寒邪易傷陽氣，大便不化，肢冷神萎，需防傷陽變證。

治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。

代表方劑：藿香正氣散加減。

常用藥物：藿香、蘇葉、白芷、生姜、半夏、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、甘草等。

3．傷食瀉

主癥：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)?，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實(shí)，指紋滯。

辨證：以起病前有乳食不節(jié)史，便稀夾不消化物，氣味酸臭，脘腹脹痛，瀉后痛減為特征。傷乳者稀便夾乳凝塊；傷食者夾食物殘?jiān)１咀C可單獨(dú)發(fā)生，更常為他證兼證。調(diào)治不當(dāng)，病程遷延，積不化而脾氣傷，易轉(zhuǎn)為脾虛瀉，或脾虛夾積，甚至疳證。

治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯。

代表方劑：保和丸加減。

常用藥物：焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。

4．脾虛瀉

主癥：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。

辨證：本證常由暴瀉失治遷延而成，以病程較長，大便稀溏，多于食后作瀉，以及全身脾虛征象為特征。偏脾氣虛者面色萎黃，形體消瘦，神疲倦??；偏脾陽虛者大便清稀無臭，神萎面白，肢體欠溫。本證進(jìn)一步發(fā)展，則由脾及腎，易轉(zhuǎn)成脾腎陽虛瀉，或久瀉而成疳證。

治法：健脾益氣，助運(yùn)止瀉。

代表方劑：參苓白術(shù)散加減。

常用藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮子肉、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。

5．脾腎陽虛瀉

主癥：久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱，指紋色淡。

辨證：本證見于久瀉，以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷為特征。偏脾陽虛者大便清稀，或見脫肛，面色白；偏腎陽虛者大便清冷，滑脫不禁，腹涼肢冷，精神萎靡。本證繼續(xù)發(fā)展，則成重癥疳瀉，終則陽脫而亡。

治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。

代表方劑：附子理中湯合四神丸加減。

常用藥物：黨參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻等。

(二)變證

1．氣陰兩傷

主癥：瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎靡，或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

辨證：本證多起于濕熱泄瀉，以精神萎靡，皮膚干燥，小便短少為特征。偏耗氣者大便稀薄，神萎乏力，不思進(jìn)食；偏傷陰者瀉下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭無淚，小便短少甚至無尿。本證若不能及時救治，則可能很快發(fā)展為陰竭陽脫證。

治法：健脾益氣，酸甘斂陰。

代表方劑：人參烏梅湯加減。

常用藥物：人參、炙甘草、烏梅、木瓜、蓮子、山藥等。

2．陰竭陽脫

主癥：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕。

辨證：本證常因氣陰兩傷證發(fā)展，或久瀉不止陰陽俱耗而成。以面色青灰或蒼白，精神萎靡，哭聲微弱，尿少或無，四肢厥冷，脈沉細(xì)欲絕為特征。陰竭證見皮膚枯癟，啼哭無淚，無尿；陽脫證見神萎而悄無聲息，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕。本證為變證、危癥，不及時救治則迅即夭亡。

治法：挽陰回陽，救逆固脫。

代表方劑：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。

常用藥物：人參、麥冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龍骨、牡蠣等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

(1)注意飲食衛(wèi)生，食品應(yīng)新鮮、清潔，不吃變質(zhì)食品，不要暴飲暴食。飯前、便后要洗手，餐具要衛(wèi)生。

(2)提倡母乳喂養(yǎng)，不宜在夏季及小兒有病時斷奶，遵守添加輔食的原則，注意科學(xué)喂養(yǎng)：

(3)加強(qiáng)戶外活動，注意氣候變化，防止感受外邪，避免腹部受涼。

2．調(diào)護(hù)

(1)適當(dāng)控制飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。對吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒暫時禁食，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

(2)保持皮膚清潔、干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉，防止發(fā)生紅臀。

(3)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)泄瀉變證。18.【病例摘要】

黃某，女，38歲。

患者近4年來多在進(jìn)食或腹部受涼后出現(xiàn)上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，平時畏寒肢冷，大便溏瀉。

查體：T37℃，P60次／分，R20次／分，BP116／78mmHg，腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛。舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈遲緩。

輔助檢查：上消化道鋇餐檢查示胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與慢性胃炎相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)上腹部疼痛4年。

(2)劍突下輕度壓痛，無反跳痛。

(3)上消化道鋇餐檢查：胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外。

二、西醫(yī)鑒別診斷

慢性胃炎表現(xiàn)為上腹部飽脹、噯氣、進(jìn)食后脹痛、無消化性潰瘍節(jié)律性疼痛特點(diǎn)，但消化性潰瘍常合并慢性胃炎，使癥狀不典型，鑒別困難時可行胃鏡檢查確診。

此外，本病還須與功能性消化不良、胃癌等鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)脾胃陽虛故見受涼后上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，脾陽不足則畏寒肢冷、大便溏瀉；舌淡胖邊有齒痕、苔薄白、脈遲緩均為脾胃虛寒之象。

2．病因病機(jī)分析素體陽虛，復(fù)感外邪，運(yùn)化失常，氣機(jī)阻滯。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷消化性潰瘍（胃潰瘍）。

2．中醫(yī)疾病診斷胃痛。

3．中醫(yī)辨證診斷脾胃虛寒。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫中健脾。

2．所選方劑名稱黃芪建中湯。

3．藥物組成、劑量及煎服法黃芪30G、白芍15G、桂枝1OG、甘草6G、生姜1OG、大棗1OG、飴糖1OG；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療飲食、生活調(diào)攝。

2．抗HP治療奧美拉唑十克拉霉素十阿莫西林等。

3．胃黏膜保護(hù)硫糖鋁等。19.病例摘要：張某，男，57歲，已婚，農(nóng)民。2014年1月4日初診?；颊呋嘉覆∥迥?，近一月胃部隱痛、嘈雜。現(xiàn)癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胃痛。

中醫(yī)證型診斷：胃陰虧耗證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以胃部隱痛、嘈雜為主癥，辨病為胃痛?，F(xiàn)癥見胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，辨證為胃陰虧耗證。胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。

中醫(yī)病證鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多絞痛、悶痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短，汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、隱痛、刺痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃癥侯。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

方劑名稱：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：沙參9G，麥冬12G，生地15G，枸杞子10G，當(dāng)歸10G，川楝子9G，白芍10G，甘草6G三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。20.汪某，男，56歲，2004．年5月20初診。5天前因受涼出現(xiàn)喘息，咳嗽，咯白色黏痰，伴納呆、嘔惡，在家自服蜜煉川貝枇杷膏，癥狀未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：喘息，氣促，不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡，口黏不渴。T36．5℃，P86次／分，R24次／分，BP130／80mmHg，形體肥胖，神清，精神欠佳，表情痛苦，端坐呼吸，桶狀胸，叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率86次／分，律齊，無雜音，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑。既往有反復(fù)喘促史，咳嗽20余年。平素喜食肥甘之品。血常規(guī)：WBC7．8×10／L，N70％，Hb126g／L，PLT140×10／L；胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以喘息，氣促不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡等為主要表現(xiàn)，可診為喘證，屬痰濁阻肺證?；颊咂剿胤逝?，喜食肥甘，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，肺氣失降，故發(fā)為喘息；氣促不能平臥，痰多色白黏膩，痰濁阻于中焦，肺胃不和而見嘔惡，納呆，口黏；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑皆為痰濁之征。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者有反復(fù)喘促、咳嗽發(fā)作史；②有喘息，氣促不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰等癥狀；③體查：桶狀胸，叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音；④胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。

入院診斷：中醫(yī)診斷：喘證(痰濁阻肺證)。

西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺氣腫。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

陳皮10G法夏10G茯苓10G蘇子10G白芥子10G萊菔子10G蒼術(shù)10G厚樸10G甘草6G

水煎，每日1劑，分2次服。21.病例摘要：姚某，女，48歲，已婚，教師。2015年5月初診。患者長期腦力勞動，經(jīng)常不能入眠。現(xiàn)癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與一時性失眠相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：不寐。

中醫(yī)證型診斷：心腎不交證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以經(jīng)常不能入眠為主癥，辨病為不寐。現(xiàn)癥見心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，辨證為心腎不交證。腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。

中醫(yī)病證鑒別：不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時性失眠不屬病態(tài)。

治法：滋陰降火，交通心腎。

方劑名稱：六味地黃丸合交泰丸加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：熟地黃30G，山萸肉5G，山藥30G，丹皮10G，茯苓15G，澤瀉10G，黃連6G，肉桂5G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。22.病例摘要：鄭某，女，45歲，已婚，家庭主婦。2013年11月12日初診。患者一個月前出現(xiàn)心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安?，F(xiàn)癥：不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈細(xì)略數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：心悸。

中醫(yī)證型診斷：心虛膽怯證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安為主癥辨病為心悸?，F(xiàn)癥見不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈略細(xì)數(shù)，辨證為心虛膽怯證。氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)。

中醫(yī)病證鑒別：奔豚發(fā)作時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點(diǎn)為心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

方劑名稱：安神定志丸加減。

藥物組成、劑量、煎服法：琥珀（研末沖服）9G，酸棗仁10G，茯苓30G，茯神30G，人參30G，遠(yuǎn)志30G，龍齒（先煎）15G，山藥15G，天冬10G，生地6G，熟地6G，肉桂9G，五味子9G。上藥為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，辰砂為衣。日三服，每服6G，開水送下。23.咳嗽

正確答案:咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)外感六淫：外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，或因吸入煙塵、異味氣體，肺氣被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪入客于肺導(dǎo)致咳嗽。

(2)內(nèi)邪干肺：內(nèi)傷咳嗽總由臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致，可分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺由于飲食不調(diào)者，可因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙，釀濕生痰；或因平素脾運(yùn)不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，因肝脈布脅而上注于肺，故氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳。

2．病機(jī)咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。

外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風(fēng)寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因于風(fēng)熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；因于風(fēng)燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失于潤降，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化，如風(fēng)寒久郁化熱，風(fēng)熱灼津化燥，肺熱蒸液成痰等。

內(nèi)傷咳嗽，病理因素主要為"痰"與"火"。而痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火(熱)，火能煉液灼津?yàn)樘?。多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致。常反復(fù)發(fā)作，遷延日久，臟氣多虛，故屬邪實(shí)與正虛并見。虛實(shí)之間尚有先后主次的不同。它臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。肺臟自病者，多因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津?yàn)樘?；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。

外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。于此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者又可互為因果。

【診斷要點(diǎn)】

1．臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。

2．應(yīng)詢察病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其他兼證。

【類證鑒別】

咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。

【辨證論治】

(一)外感咳嗽

1．風(fēng)寒襲肺證

主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

病機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

代表方劑：三拗湯合止嗽散加減。

常用藥物：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。

2．風(fēng)熱犯肺證

主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

病機(jī)概要：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

代表方劑：桑菊飲加減。

常用藥物：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉等。

3．風(fēng)燥傷肺證

主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

病機(jī)概要：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤。

治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。

代表方劑：桑杏湯加減。

常用藥物：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根等。

(二)內(nèi)傷咳嗽

1．痰濕蘊(yùn)肺證

主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。

病機(jī)概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

代表方劑：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥物：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花等。

2．痰熱郁肺證

主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失肅降。

治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

代表方劑：清金化痰湯加減。

常用藥物：黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干等。

3．肝火犯肺證

主癥：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

病機(jī)概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺瀉肝，順氣降火。

代表方劑：黛蛤散合加減瀉白散加減。

常用藥物：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉等。

4．肺陰虧耗證

主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。

治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

代表方劑：沙參麥冬湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防的重點(diǎn)在于提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及時診治。若久咳自汗出者，可酌選玉屏風(fēng)散、生脈飲服用。

2．對于咳嗽的預(yù)防，首應(yīng)注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當(dāng)戒除，避免刺激性氣體傷肺。適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜間足三里艾熏。

3．外感咳嗽，如發(fā)熱等全身癥狀明顯者，應(yīng)適當(dāng)休息。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，尤其應(yīng)當(dāng)注意起居飲食的調(diào)護(hù)，可據(jù)病情適當(dāng)選食梨、萊菔、山藥、百合、荸薺、枇杷等。注意勞逸結(jié)合。緩解期應(yīng)堅(jiān)持"緩則治本"的原則，補(bǔ)虛固本以圖根治。24.特發(fā)性血小板減少性紫癜

正確答案:特發(fā)性血小板減少性紫癜(itp)亦稱免疫性血小板減少性紫癜，是較常見的出血性疾病。多發(fā)生于兒童及青年，尤其以青年女性居多。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

本病病因尚未完全闡明，多數(shù)人認(rèn)為是一種與免疫有關(guān)的疾病。

1．免疫因素是特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病的主要原因。有80％以上的病人血清中可發(fā)現(xiàn)抗血小板的抗體(paig)，使血小板在病人體內(nèi)被破壞。它能夠破壞自身及異體的血小板。同時此種抗體也有抗巨核細(xì)胞的作用，致使巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少。

2．脾臟、肝臟因素脾是itp產(chǎn)生paig的主要場所。與paig結(jié)合的血小板其表面性狀發(fā)生改變，在通過脾竇時易被滯留，進(jìn)而被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。肝臟也是血小板被破壞的部位之一。

3．感染細(xì)菌或病毒感染與itp發(fā)病密切相關(guān)。80％的急性itp患者在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史；血中抗病毒抗體或免疫復(fù)合物濃度與血小板計(jì)數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)；慢性itp患者，常因感染而加重。

4．血小板因素本病除血小板計(jì)數(shù)減少外，血小板的生存時間縮短至1～3天，急性型血小板生成時間更短，血小板更新率較正?？?～9倍。此外，血小板功能也有異常改變。

5．毛細(xì)血管因素出血程度與血小板數(shù)量的減少不成比例。本病病人的毛細(xì)血管脆性增高，但臨床出血癥狀常有較明顯改善(毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)可呈現(xiàn)陰性，可能與抗血小板抗體損傷毛細(xì)血管壁有關(guān))，說明毛細(xì)血管壁的缺陷與本病也有一定的關(guān)系。

【臨床表現(xiàn)】

1．急性型常見于兒童，男女發(fā)病率相近。通常在發(fā)病前1～2周有上呼吸道或其他病毒感染史。起病急驟，多有畏寒、發(fā)熱，皮膚、黏膜出血往往較重，可有大片瘀斑