XXXXXXXX有限公司高處作業(yè)許可證（三聯）第第頁共10頁作業(yè)等級：口1口11口特殊作業(yè)單位屬地單位作業(yè)地點□防爆區(qū)口非防爆區(qū)作業(yè)內容描述動火作業(yè)類型：□焊接口氣割口切削/切割口燃燒口打磨口鉆孔口破碎口錘/敲擊□使用非防爆的電氣設備口使用內燃發(fā)動機設備□其他：危害識別：□爆炸口火災□灼傷口燙傷口機械傷害口中毒口觸電口泄漏口墜落口窒息口輻射口落物口掩埋口噪聲□粉塵口其他：安全措施：□設備已排空、置換、吹掃□動火區(qū)域（15米）可燃物已清除□消防設備準備妥當□設備已有效隔離（盲板或拆除一段管線）□動火區(qū)域通風已合格□需要其他特種作業(yè)許可證□氧氣和乙炔氣瓶利用支架支撐放置且間距大于5米，兩者距焊接點大于10米□焊機地線必須接在焊件上，不得搭接到非動火設備上。□動火作業(yè)必須采取防止火花飛濺措施?！鮿踊饏^(qū)域已設置圍欄和警示標識□動火監(jiān)護人已到位□人員培訓合格□氣體檢測合格□特種作業(yè)人員持證□個人防護裝備齊全口窖井、溝渠、地漏等已封堵□其他應急設施和人員已到位□其他：氣體檢測：取樣時間取樣部位可燃氣體含量（%）有毒氣體含量（%）氧氣測試含量（%）檢測人檢測方式□品管部分析口便攜式氣體檢測儀□品管部分析口便攜式氣體檢測儀□品管部分析口便攜式氣體檢測儀許可證的申請本人在工作開始前，已進行工作安全分析，并對現場進行了檢查，本工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人：年月日時分作業(yè)人和監(jiān)護人簽名本人已接受公司的安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現場，及時制止不安全的行為。作業(yè)人：年月日時分監(jiān)護人：年月日時分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現場確認，作業(yè)條件符合安全要求，同意作業(yè)。批準人：年月日時分有效期：從年月日時分至年月日時分許可證的關閉工作結束，已經確認現場沒有遺留任何安全隱患，同意許可證關閉。作業(yè)負責人：年月日時分批準人：年月日時分備注：特殊動火須附書面工作安全分析及工作方案

作業(yè)單位申請人作業(yè)區(qū)域申請時間斷路原因：口檢修口吊裝口動土口泄漏口其他：危害識別：口阻礙交通口堵塞應急通道口其他：斷路地段示意圖：主要安全措施確認簽字設置作業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等交通警示標志，以確保作業(yè)期間的交通安全。是口不涉及口警示燈設置高度應符合GA182的規(guī)定，離地面1.5cm，不低于1.0m。是口不涉及口動土挖開的路面宜做好臨時應急措施，保證消防車的通行。是口不涉及口指定專業(yè)監(jiān)護人。是口不涉及口用于道路作業(yè)的工作、材料應放置在作業(yè)區(qū)內或其他不影響正常交通的場所。是口不涉及口其他安全措施：作業(yè)單位意見：消防/安全專業(yè)意見