低位直腸癌保肛術(shù)后功能與療效評價伴隨著相關(guān)的理論研究、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方式以及手術(shù)器械的革新和進步，直腸癌的手術(shù)治療已越來越趨于精準化、個體化，特別是對于低位和極低位直腸癌，腫瘤的根治與肛門功能保護并重更受關(guān)注。1完美的手術(shù)是術(shù)后良好肛門功能的基礎(chǔ)低位直腸癌通常是指腫瘤距肛緣的直腸癌。由于其位于盆腔深處，周圍解剖結(jié)構(gòu)及層次較復雜，因而保留肛門（保肛）手術(shù)難度較大，對術(shù)者的要求也更高。低位直腸癌保肛手術(shù)一方面為了達到腫瘤根治效果需要切除更多的腸管，另一方面保留肛門又要求盡可能多的保留腸管。如何在兩者之間找到平衡點是能否成功實施保肛手術(shù)的關(guān)鍵。全直腸系膜切除（cl仍然是直腸癌根治手術(shù)的基本原則，它的提出是直腸癌手術(shù)的里程碑，有效地降低了直腸癌的局部復發(fā)率，并且將低位直腸癌病人保肛率增加了?5保留更多的齒狀線和肛門內(nèi)括約肌是保證術(shù)后肛門功能良好的解剖學基礎(chǔ)。直腸肛管可謂“寸土寸金”，如何保留更多的直腸與術(shù)中遠切緣的距離密切相關(guān)，足夠的遠切緣是保證腫瘤根治的基礎(chǔ)。遠切緣的理論研究一直在深入，從最初的逐漸過渡到的“金標準”，更進一步的研究顯示，絕大部分低位直腸癌向遠端浸潤的距離<c遠切緣在低位直腸癌手術(shù)中正在被越來越多的外科醫(yī)生認同。等對項隨機研究的分析結(jié)果甚至提示＜的遠切緣也可接受。正是對遠切緣的認識不斷加深，才使得外科醫(yī)生對低位直腸癌保肛術(shù)式進行著不斷的改進，而改進和創(chuàng)新的核心依舊是既有足夠安全的遠切緣又能保留更多的直腸。盆腔植物神經(jīng)的完美保護與術(shù)后功能密切相關(guān)。低位直腸癌保肛術(shù)后病人不僅關(guān)注肛門功能，泌尿生殖功能同樣是生活質(zhì)量的保障。日本學者在年就提出了保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)（n）是在的基礎(chǔ)上更多地關(guān)注盆腔自主神經(jīng)的保護，這一術(shù)式極大地改善了低位直腸癌病人（特別是男性病人）術(shù)后排尿功能和性功能，顯著提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量。同時，隨著腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的廣泛應用，借助腹腔鏡自身放大、視野的優(yōu)勢，使術(shù)中神經(jīng)保護有了進一步提高，從而可進一步改善術(shù)后功能。2低位直腸癌的術(shù)式演進與功能改善縱觀直腸癌術(shù)式的演進，始終貫穿著手術(shù)的徹底性、保肛率的不斷提高及術(shù)后肛門功能的不斷改善。年在尸體解剖基礎(chǔ)上提出了整塊切除及柱狀切除的概念，使得直腸癌術(shù)后的復發(fā)率顯著降低。年報道Y大宗成功保肛病例。此后如手術(shù)、手術(shù)等相繼出現(xiàn)。年提出的理論，由于大大降低了局部復發(fā)率，改善了病人術(shù)后功能，被作為直腸癌手術(shù)的金標準為大家廣泛接受，成為直腸外科的里程碑。為了進一步提高保肛率，在此基礎(chǔ)上，年首次描述Y括約肌間切除術(shù)（r）,其技術(shù)核心是向下游離直腸直至內(nèi)外括約肌間溝，以此來獲得足夠安全的遠切緣，從而使極低位直腸癌病人獲得安全保肛的機會。為了進一步提高術(shù)后的肛門功能，經(jīng)過不斷的實踐和改進，術(shù)又可分為僅切除部分內(nèi)括約肌的部分（，）和切除全部內(nèi)括約肌的完全（,Sr近期的一項回顧性分析認為，適用于那些距肛緣?的期的超低位直腸癌，無論腫瘤有無內(nèi)括約肌侵犯。的提出使得低位保肛手術(shù)達到了極限，大大提高了保肛率。但無論是低位直腸癌保肛手術(shù)（）還是，由于直腸完全切除，吻合口距離齒狀線或肛緣較近，特別是還切除了部分或全部的內(nèi)括約肌，必然導致以便頻、便急、大便失禁為主要表現(xiàn)的前切除綜合征（,）,嚴重影響了病人的生活質(zhì)量。等對接受、及腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（）的病人術(shù)后生活質(zhì)量進行配對分析研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人大便失禁發(fā)生率明顯多于、評分也高于、其分析認為切除了維持肛管靜息壓的內(nèi)括約肌和神經(jīng)末梢豐富的齒狀線區(qū)域的黏膜，導致了術(shù)后肛門功能不佳。因而筆者思考是否可以通過改進術(shù)式，在不影響腫瘤根治的前提下保留更多的直腸壁、內(nèi)括約肌和齒狀線，從而改善術(shù)后肛門功能。筆者研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌很少沿腸壁向側(cè)方發(fā)生浸潤，即使發(fā)生浸潤，其浸潤距離也很少〉，因而筆者針對等分型中的H型和ni型極低位直腸癌采用拖出式適形切除術(shù)（cCn即經(jīng)腹部按原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠切緣至少，然后根據(jù)腫瘤位置設(shè)計切除線，總體是從腫瘤側(cè)斜行向上到達對側(cè)，使對側(cè)遠端保留更多的直腸，括約肌和齒狀線。吻合時，將近端結(jié)腸吻合在直腸保留較多的一側(cè)，使吻合口盡量遠離齒狀線。這一切除方法較傳統(tǒng)手術(shù)保留了腫瘤對側(cè)更多的正常腸管、括約肌和齒狀線，進而改善了術(shù)后肛門功能。在術(shù)后的腫瘤學效果和肛門功能隨訪中，的局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為和，與同期行及的病人差異無統(tǒng)計學意義（值分別為和），同時肛門功能與行的病人差異無統(tǒng)計學意義。目前的臨床研究結(jié)果證明是安全、可行的低位保肛術(shù)式，提示腫瘤距肛門的距離并非保肛的惟一依據(jù)，腫瘤的大小、分期、與括約肌的關(guān)系以及病人術(shù)前肛門功能狀況等都是外科醫(yī)生術(shù)前需要充分評估并綜合考慮的因素。在保肛手術(shù)之后，近年“保直腸治療”的理念逐漸被肛腸外科醫(yī)生所重視，這使得部分原來沒有機會保肛的病人，通過綜合治療不但保肛，而且更加完好地保留了功能。局部切除可以被認為是保直腸治療的一種治療手段，但必須嚴格掌握手術(shù)適應證，特別是術(shù)前獲得準確的臨床分期顯得十分重要。止匕外，由于低位直腸癌能從新輔助治療中獲益，許多、的病人在經(jīng)過新輔助治療后原發(fā)腫瘤能夠達到緩解甚至完全臨床緩解。相關(guān)文獻研究發(fā)現(xiàn)，期病人經(jīng)新輔助治療后腫瘤的緩解率較高，且局部切除的腫瘤學效果與經(jīng)腹行手術(shù)相當。新輔助治療可以說在某種意義上擴大了局部切除術(shù)的手術(shù)適應證，而有的學者在此基礎(chǔ)上采取了更為積極的策略，稱為“”。等就對新輔助治療后達到臨床完全緩解（，）的病人采取觀察隨訪的策略，發(fā)現(xiàn)這部分病人的年總存活率（s）和無病存活率（，）分別達到和2其隨訪報告顯示最終的病人尚未因腫瘤復發(fā)而采取補救性手術(shù)，目前仍在密切隨訪中。的這種“n策略為治療腫瘤位置較低、保肛意愿極其強烈的病人提供了新的思路，但也要看到在這部分觀察隨訪的病人中，局部復發(fā)率高達，其結(jié)果還受到樣本量小、隨訪時間不夠長等因素的制約，因而臨床應用還須謹慎。需要指出的是，在腫瘤學效果方面，包括環(huán)周切緣陰性率、局部復發(fā)率、年存活率等方面并不優(yōu)于，甚至要劣于保肛手術(shù)，同時避免了永久性結(jié)腸造口，不但提高了生活質(zhì)量，而且極大減輕了病人生理和心理負擔。3影響術(shù)后肛門功能的因素除局部切除術(shù)外，無論手術(shù)技術(shù)和方式如何改變，低位直腸癌保肛手術(shù)由于切除了直腸，因此均會影響術(shù)后直腸及肛門功能，導致病人出現(xiàn)不同程度的。筆者分析認為，影響術(shù)后肛門功能的因素主要包括生理因素、心理因素、物理因素和時間因素。生理因素手術(shù)切除了絕大部分直腸，直腸壺腹的消失造成新直腸幾乎沒有糞便儲存能力，來自結(jié)腸的糞便可直接到達肛門，造成便頻。同時在極低位直腸癌手術(shù)中，齒狀線及其周圍富含感受器的黏膜會被部分或全部切除，新直腸無法感受糞便對腸壁的刺激，進而無法反射性控制肛門括約肌的舒張與收縮來控制排便，引起便急。2理因素由于情感、社會等因素部分病人在得知病情后保肛意愿非常強烈，忽略了保肛術(shù)后肛門功能下降的必然性，加上肛門功能評定大多通過病人自身感受獲取，沒有心理準備的病人在面對肛門功能不佳的狀況時會進一步加重心理負擔和精神壓力，反而繼續(xù)影響肛門功能，形成惡性循環(huán)。因為即使是正常人，排便也會或多或少受到精神因素的影響。在處理這兩方面因素的時候，病人的術(shù)前教育顯得十分重要，術(shù)前就應與病人及其家屬充分溝通、耐心交流，解釋手術(shù)的過程和術(shù)后可能會出現(xiàn)的各種功能問題，讓病人對術(shù)后可能出現(xiàn)的各種情況做好積極面對的心理準備，并為改善肛門功能進行肛門收縮鍛煉，積極配合術(shù)后康復。物理因素外科醫(yī)生首先應控制術(shù)中損傷，尤其是極低位直腸癌術(shù)中盡可能減少對局部肌肉及神經(jīng)的損傷，不要盲目擴大括約肌間溝的分離范圍。大部分低位直腸癌手術(shù)不需要進行廣泛的括約肌間溝的游離，如筆者所開展的，將直腸游離到盆底切斷韌帶后僅在腫瘤一側(cè)對括約肌間溝稍加分離即可將直腸經(jīng)肛門翻出，可獲得足夠的遠切緣。止匕外，筆者曾對切除標本進行切片染色發(fā)現(xiàn)，括約肌間溝中存在神經(jīng)末梢,相信這些神經(jīng)末梢對括約肌收縮有一定控制作用，相關(guān)的功能學研究還在進一步進行中。其次，放療的副損傷也是造成術(shù)后肛門功能不佳的原因。年等對例病人進行了隨機對照試驗（研究），結(jié)果提示接受新輔助放療的病人術(shù)后生活質(zhì)量和肛門功能均差于未行新輔助治療的病人。等最新的研究建議將肛門括約肌受到的照射劑量控制在以下，以此來降低病人術(shù)后的評分。筆者也發(fā)現(xiàn)新輔助放療會破壞肛門外括約肌的超微結(jié)構(gòu)，造成外括約肌整體的收縮能力下降，進而影響肛門功能。為減少放療的副反應，有研究曾嘗試用化療取代放療。片等的研究對符合放療條件的低位直腸癌病人（、、）只進行新輔助化療，然后接受根治性手術(shù)，結(jié)果顯示這部分病人的年和局部復發(fā)率（,R分別為和,與接受新輔助放化療的病人相比差異無統(tǒng)計學意義。因而放療對肛門功能及性功能的影響不容忽視，適當?shù)馗倪M放療方法或治療方式對減少放療副反應有一定幫助，但還需深入研究。除此之外，預防性末端回腸造口也是影響術(shù)后肛門功能的一大物理因素。吻合口漏是低位直腸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅會影響病人的生存預后，它引起的局部炎癥、感染還會對肛門功能造成負面影響，特別是新輔助治療普及后，腸管及周圍組織水腫、血供差等因素增加了吻合口漏發(fā)生的風險。預防性造口被證明是預防吻合口漏并降低漏后損傷的惟一有效的措施，其將吻合口漏的發(fā)生率降低了近o等發(fā)現(xiàn)近年預防性造口的比例由提高到了，雖然其研究認為造口率的提高并沒有降低吻合口漏的發(fā)生率，但在預防性造口轉(zhuǎn)流糞便的作用下，即使遠端發(fā)生了吻合口漏，很大程度上降低了炎癥對吻合口附近的肛門及其功能產(chǎn)生影響。因而，預防性回腸造口也可視為改善肛門功能的一項有效措施。時間因素研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌病人的肛門功能隨時間推移多會逐步得到改善。等對照和擴大兩組病人，造口還納術(shù)后年評分分別為（土）分和（土）分（<），而年后不但組評