紹興文理學(xué)院附屬(fùshǔ)醫(yī)院ICU

陳華

血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)(jiǎncè)第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。概述1無(wú)創(chuàng)傷2創(chuàng)傷性

一分類(fēnlèi)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)和治療的重要(zhòngyào)手段第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。還可分為常用(chánɡyònɡ)的和選擇性兩種

1.常用的包括心電圖,動(dòng)脈壓,中心靜脈壓等

2.選擇性包括肺動(dòng)脈壓,心排血量,體或肺循環(huán)血管阻力等第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。適應(yīng)(shìyìng)證內(nèi)、外、小兒各科的重危病癥創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭和心血管疾病心、胸、腦外科等較大而復(fù)雜(fùzá)的手術(shù)第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。有關(guān)監(jiān)測(cè)(jiāncè)指標(biāo)的臨床意義、方法、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)證第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。一動(dòng)脈(dòngmài)壓監(jiān)測(cè)

1.相關(guān)(xiāngguān)因素心排血量血容量周圍血管阻力血管壁彈性血液粘度第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。2.臨床意義

動(dòng)脈壓是反映后負(fù)荷、心肌氧耗與作功、以及周圍循環(huán)的指標(biāo)之一1收縮壓(SBP):由心肌收縮性和心排量決定.意義:克服各臟器的臨界關(guān)閉壓,提高血流供給2舒張壓(DBP):維持冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)灌注壓(CPP)3脈壓(SBP-DBP):由每搏量和血容量決定4平均動(dòng)脈壓(MAP):反映臟器、組織關(guān)注是否良好的重要指標(biāo)之一第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。3方法(fāngfǎ)1無(wú)創(chuàng)(間接測(cè)量法)袖套測(cè)壓法自動(dòng)化間接測(cè)壓法電子血壓計(jì)自動(dòng)化連續(xù)測(cè)壓法2有創(chuàng)(動(dòng)脈直接測(cè)壓)以下主要(zhǔyào)介紹有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。動(dòng)脈(dòngmài)穿刺插管直接測(cè)壓

意義反映每一個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)脈壓波形初步判斷心臟功能評(píng)估左心室收縮功能方便(fāngbiàn)采動(dòng)脈血測(cè)定血?dú)?、電解質(zhì)變化第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。1適應(yīng)(shìyìng)證外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)低溫和控制性降壓(jiànɡyā)術(shù)嚴(yán)重高血壓和心肌梗死各類重癥休克呼吸心跳停止復(fù)蘇后第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。2測(cè)壓途徑(tújìng)橈動(dòng)脈(首選(shǒuxuǎn))股動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。3測(cè)壓方法(fāngfǎ)a器材和儀器動(dòng)脈穿刺針測(cè)壓裝置壓力監(jiān)測(cè)儀b動(dòng)脈穿刺術(shù)Allen′s試驗(yàn)c本卷須知直接測(cè)壓較間接(jiànjiē)測(cè)壓高(5-20mmHg)測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)充滿稀肝素壓力換能器位于心臟平面通大氣,調(diào)零定時(shí)沖洗管道第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。4并發(fā)證的防治(fángzhì)1.并發(fā)證血栓形成栓塞局部血腫(xuèzhǒng)形成動(dòng)脈瘤肢體缺血、壞死2.影響因素:置管時(shí)間導(dǎo)管粗細(xì)和材料病情和用藥測(cè)壓部位其他:與穿刺次數(shù)、年齡等有關(guān)第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.預(yù)防措施常規(guī)做Allen′s試驗(yàn)注意無(wú)菌操作減少動(dòng)脈損傷觀察(guānchá)末梢循環(huán)第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。二中心(zhōngxīn)靜脈穿刺插管和測(cè)壓

意義:測(cè)量中心靜脈壓(CVP)肺動(dòng)脈插管抽取(chōuqǔ)靜脈血輸液輸各種藥物第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。中心靜脈壓(CVP)組成:右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力靜脈毛細(xì)血管壓意義:CVP主要反映(fǎnyìng)右心室前負(fù)荷,其上下與血容量靜脈張力和右心功能有關(guān)注:CVP不能代表左心功能,當(dāng)病人出現(xiàn)左心功能不全時(shí),CVP也就失去參考價(jià)值第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。1適應(yīng)(shìyìng)證各類大中手術(shù),尤其是心血管、顱腦和腹部大而復(fù)雜的手術(shù)大量輸血脫水、失血和血容量(róngliàng)缺乏各類休克心力衰竭等第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。2穿刺(chuāncì)途徑左、右頸內(nèi)靜脈(jìngmài)左、右鎖骨下靜脈左、右股靜脈第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.本卷須知判斷導(dǎo)管在上、下腔靜脈(jìngmài)或右房?jī)?nèi)調(diào)零確保導(dǎo)管測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、空氣,導(dǎo)管無(wú)扭曲測(cè)壓時(shí)確診靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻加強(qiáng)管理,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。4并發(fā)證的防治(fángzhì)感染出血和血腫氣胸和血胸氣栓血栓形成(xíngchéng)栓塞神經(jīng)和淋巴管損傷第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。并發(fā)證頸內(nèi)靜脈(%)鎖骨下靜脈(%)穿刺失敗部位錯(cuò)誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動(dòng)脈損傷氣胸血胸死亡1.760.86000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。三肺小動(dòng)脈插管和測(cè)壓漂浮(piāofú)導(dǎo)管〔SwanGanz導(dǎo)管〕第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。SwanGanz導(dǎo)管(dǎoguǎn)〔肺動(dòng)脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)〕有創(chuàng)測(cè)壓導(dǎo)管，導(dǎo)管包括四個(gè)通路：頂端管腔〔肺動(dòng)脈腔，黃色〕近端側(cè)腔〔中心靜脈腔，藍(lán)色〕氣囊(qìnáng)腔〔紅色〕熱敏電極第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。漂浮導(dǎo)管可以直接測(cè)定(cèdìng)的數(shù)據(jù)中心(zhōngxīn)靜脈壓右房壓右室壓肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈阻斷壓〔PAOP，肺毛細(xì)血管嵌頓壓PCWP〕混合靜脈血?dú)狻惭躏柡投取车诙彭?yè)，共四十七頁(yè)。漂浮導(dǎo)管(dǎoguǎn)可以間接測(cè)定的數(shù)據(jù)左房壓左室舒張末壓熱稀釋法測(cè)定心排量〔CO〕肺循環(huán)阻力〔PVR〕體循環(huán)阻力〔SVR〕心臟(xīnzàng)作功指數(shù)〔CW〕氧輸送DO2=CO*Hb*1.306*SaO2氧利用VO2=CO*(CaO2-CvO2)第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。置管目的

一、評(píng)估左右(zuǒyòu)心室功能。

二、評(píng)估容量水平，指導(dǎo)補(bǔ)液。

三、疾病診斷。

第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。導(dǎo)管進(jìn)路(jìnlù)

一、頸內(nèi)靜脈

二、肱靜脈

三、鎖骨下靜脈

四、股靜脈第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。引導(dǎo)(yǐndǎo)鞘管的穿刺體位：靜內(nèi)靜脈進(jìn)路取頭低位防止靜脈空氣吸入，同時(shí)可以提高靜脈充盈，穿刺側(cè)肩膀下墊高(diànɡāo)。如果靜脈壓高，可以不取頭低位。如果低靜脈壓但呼吸窘迫不能耐受頭低位可取外周靜脈進(jìn)路。右頸內(nèi)靜脈到房室結(jié)合部16.0cm.右鎖骨下靜脈到房室結(jié)合部18.4cm.左頸內(nèi)靜脈到房室結(jié)合部19.1cm.左鎖骨下靜脈到房室結(jié)合部21.2cm.第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。導(dǎo)管(dǎoguǎn)安置前準(zhǔn)備工作解釋及簽字。準(zhǔn)備搶救設(shè)備〔加壓皮囊、除顫儀等〕。準(zhǔn)備壓力監(jiān)測(cè)(jiāncè)系統(tǒng)〔三個(gè)換能器、圓盤、三通、連接管〕，平臥位對(duì)齊腋中線，調(diào)零點(diǎn)〕，心排量模塊。檢查沖洗導(dǎo)管各腔，檢查氣囊。提前準(zhǔn)備冰鹽水和冰塊。第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。導(dǎo)管(dǎoguǎn)放置后的處理照胸部X光以確定導(dǎo)管的位置注意病人生命體征及心電圖變化按醫(yī)囑測(cè)定和記錄各種壓力測(cè)量前應(yīng)躺平，各換能器與右心房水平，調(diào)零。氣囊充氣測(cè)定嵌頓壓后及時(shí)放氣，嵌頓不能超過(guò)20秒！定期檢查管路有無(wú)氣泡(qìpào)，及時(shí)排出氣泡(qìpào)。氣囊充氣時(shí)禁止退導(dǎo)管！設(shè)定監(jiān)護(hù)儀報(bào)警管路固定和護(hù)理每天更換輸液瓶,連接管3天更換一次每天檢查穿刺點(diǎn),至少3天更換一次敷料

插管應(yīng)記錄導(dǎo)管放置的位置和記錄長(zhǎng)度第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。導(dǎo)管(dǎoguǎn)放置后的處理除混合靜脈血外不從肺動(dòng)脈端抽取血液(xuèyè)化驗(yàn)標(biāo)本。肺動(dòng)脈管不能做常規(guī)補(bǔ)液和靜脈營(yíng)養(yǎng)通路。每1—2小時(shí)沖洗各管腔。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。心輸出量〔CO〕監(jiān)測(cè)(jiāncè)

心搏量(心臟每次收縮所射出的血量)乘以心跳速率所得的乘積即為心輸出量(CO＝SV×HR)。如無(wú)心內(nèi)分流，左右心室的心輸出量應(yīng)相等。心輸出量可以用來(lái)評(píng)估左心室功能及心臟狀況，肺動(dòng)脈導(dǎo)管利用溫度(wēndù)稀釋法可以測(cè)量心輸出量。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。一、步驟(bùzhòu):漂浮導(dǎo)管電極接口(jiēkǒu)接心排量模塊。備5支10ml針筒抽滿冰生理鹽水并完全排氣，然后放入盛有冰水的容器內(nèi)。

將心排量模塊的感溫棒放入冰水中，維持零度。按監(jiān)護(hù)儀的開始按鈕后在中心靜脈端口快速推注10ml冰鹽水，時(shí)間<=3s，手不能握針筒，以免升溫。重復(fù)5次，剔除偏差大的數(shù)值，計(jì)算平均值，并記錄。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)本卷須知：嚴(yán)格按照醫(yī)囑測(cè)定相關(guān)參數(shù)導(dǎo)管塑料外套要小心保護(hù)，不能粘貼膠布，如破裂不能再?gòu)?fù)插導(dǎo)管。如導(dǎo)管長(zhǎng)度無(wú)改變，監(jiān)測(cè)波形變鈍或消失，應(yīng)及時(shí)回抽沖洗管路，以免堵塞(dǔsè)，波形不良時(shí)的數(shù)值不應(yīng)記錄。如管路長(zhǎng)度改變，外滑，波形無(wú)法正確測(cè)量，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整處理。導(dǎo)管置入長(zhǎng)度短于30cm時(shí)，CVP腔〔藍(lán)管〕不能再作輸液通路。記錄到嚴(yán)重偏離之前或正常的數(shù)值應(yīng)及時(shí)排查原因，并通知醫(yī)生。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。拔管本卷須知密切注意心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心律失常。拔管前確定氣囊是否已放氣。拔除引導(dǎo)鞘管后局部按壓足夠時(shí)間防止出血和血腫形成(xíngchéng)。拔管后24小時(shí)內(nèi)密切注意有無(wú)心律失常，發(fā)熱，和肺動(dòng)脈堵塞。如有發(fā)熱，拔除后送導(dǎo)管培養(yǎng)。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。四食管(shíguǎn)超聲心動(dòng)圖第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。五周圍循環(huán)(xúnhuán)監(jiān)測(cè)反映人體外周組織(zǔzhī)灌注狀態(tài)外周血管阻力的測(cè)量計(jì)算(反映后負(fù)荷)毛細(xì)血管充盈時(shí)間(2-3秒)體溫尿量第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。常見(chánɡjiàn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常值及計(jì)算公式參數(shù)名稱計(jì)算公式正常值單位中心靜脈壓(CVP)平均動(dòng)脈壓(MAP)右房壓(RAP)右室壓(RVP)肺動(dòng)脈壓(PAP)平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)肺毛楔壓(PCWP)每搏量(SV)每搏指數(shù)(SI)心排血量(CO)心臟指數(shù)(CI)外周血管阻力(TPR)左室舒張末壓（LVEDP）直接測(cè)得測(cè)得或計(jì)算直接測(cè)得直接測(cè)得直接測(cè)得直接測(cè)得直接測(cè)得測(cè)得或計(jì)算SV/體表面積測(cè)得或計(jì)算CO/體表面積80(MAP-CVP)/CO直接測(cè)得5--1085--951—515-25/0-815-30/5-1210-185-1260-9035-454-82.5-4900-15004-12cmH2OmmHgmmHgmmHgmmHgmmHgmmHgmlml/m2L/minL/(min*m2)dyne/(s*cm-5)mmHg第四十五頁(yè)