病例討論病例討論患者范玉更，男，63歲

主訴：四肢關(guān)節(jié)腫痛、晨僵伴雙下肢紫癜3月余患者范玉更，男，63歲主訴：四肢關(guān)節(jié)腫痛、晨僵伴雙下肢紫癜

現(xiàn)病史.患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛明顯，雙下腿脛前反復(fù)出現(xiàn)米粒大小的紫癜，伴有晨僵、咳嗽、咳痰量中等，為白色粘液痰，有午后低熱，最高38℃,有寒顫，遂到東川區(qū)人民醫(yī)院就診，給予左卡尼丁、布洛芬、呋塞米、安體舒通、頭孢地嗪對癥支持治療，住院期間有好轉(zhuǎn)，出院后2天雙下肢又出現(xiàn)浮腫，自行銀針治療后，浮腫明顯消失?，F(xiàn)病史.患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，以膝.患者為進一步治療，到昆華醫(yī)院就診，查尿蛋白++，隱血++++，類風濕因子增高，CRP增高，ANA+，1:40，斑點型?，F(xiàn)患者為進一步治療收住我科。自起病以來，患者無視力下降、口腔潰瘍、肌肉疼痛、肢體麻木。自覺小便減少，有尿頻、尿急，無尿痛，大便次數(shù)增多，4-5次/天，精神飲食睡眠好，體重無明顯增減。.患者為進一步治療，到昆華醫(yī)院就診，查尿蛋白++，隱血+.既往史：既往身體健康。否認有其它及藥物過敏史。曾受過槍傷。家族中無類似病史。.系統(tǒng)檢查：患者一般情況可，體溫38.4℃，雙肺底可聞及濕啰音，心臟、腹無異常。

.?？茩z查：雙小腿可見散在米粒大小瘀斑、瘀點，色暗紅，雙下肢輕度浮腫。

.既往史：既往身體健康。否認有其它及藥物過敏史。曾受過槍傷本病特點：病程：3月余，無明顯誘因病史特點：1.老年男性

2.急性起病

3.多系統(tǒng)受累陽性體征及輔助檢查結(jié)果：

（1）皮膚：雙小腿紫癜（2）四肢關(guān)節(jié)腫痛，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛明顯（3）院外CT示：肺間質(zhì)改變（4）腎臟受累：尿蛋白++，隱血+++

（5）RF(+),ANA(+)1:40,CRP升高本病特點：病程：3月余，無明顯誘因病史特點：1.老年男性

擬診：1.過敏性紫癜（腎型）？

2.系統(tǒng)性血管炎？需進一步完善相關(guān)檢查：1.皮膚活檢

2.評估臟器受累：肺、血液、腎、凝血功能

3.免疫學(xué)檢查：ANA、ds-DNA、ENA抗體譜

ANCA是系統(tǒng)性血管炎的關(guān)鍵指標

入院后做的相關(guān)檢查：29/1血常規(guī)示：白細胞：11.24×10^9/L，血紅蛋白：92g/L29/1尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)：++，潛血：+++，透明管型、病理管型、粗顆粒管型陽性29/1血生化示：ALB：24.9g/L，BUN:28.28mmol/L，Crea：695mmol/L，UA667umol/L，鈣1.7mmol/L，磷2.23mmol/L1/2ANCA,p_ANCA(+)肺部CT:肺間質(zhì)改變?nèi)朐汉笞龅南嚓P(guān)檢查：根據(jù)：（1）正細胞正色素性輕度貧血、白細胞總數(shù)和中性粒細胞稍增高

（2）尿液檢查查見有鏡下血尿、透明管型、病理管型、粗顆粒管型陽性及蛋白尿，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降

（3）血沉明顯增快，補體略降低，

（4）肺部間質(zhì)性改變（肺部CT

閱片見右肺較多網(wǎng)狀改變，雙側(cè)胸腔積液？

）

（5）ANCA陽性p_ANCA(+)診斷：顯微鏡下多血管炎根據(jù)：（1）正細胞正色素性輕度貧血、白細胞總數(shù)和中性粒細胞稍入院后治療方案：

糖皮質(zhì)激素0.5g沖擊治療5天*2療程環(huán)磷酰胺0.2qod持續(xù)血液透析血漿置換3次

入院后治療方案：患者目前情況：仍有持續(xù)低蛋白血癥，無尿，雙下肢水腫，胸腔腹腔積水，肺間質(zhì)性改變患者目前情況：討論討論顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis，MPA)1.特點：系統(tǒng)性、壞死性血管炎，累及小動脈、小靜脈和毛細血管，也可累及中等動脈，病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無肉芽腫形成免疫組織學(xué)檢查無或僅有少量免疫復(fù)合物沉積。顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangii

2.臨床特點：平均發(fā)病年齡為50歲，男女之比1.8:1，多數(shù)患者有全身癥狀如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲減退和體重下降。腎受累：為急性腎小球腎炎的表現(xiàn)：鏡下血尿和紅細胞管型尿、蛋白尿，不經(jīng)治療急劇惡化可出現(xiàn)腎功能不全。2.臨床特點：

2.臨床特點：約50%患者肺受累，可見肺部浸潤、結(jié)節(jié)等。表現(xiàn)為咯血，上呼吸道癥狀少見。有57.6%患者神經(jīng)系統(tǒng)受累，最常累及腓神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等，表現(xiàn)為表現(xiàn)為受累神經(jīng)分布區(qū)麻木和疼痛，繼之發(fā)生運動和感覺障礙。2.臨床特點：3.病理特點：病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無肉芽腫形成免疫組織學(xué)檢查：寡免疫復(fù)合物沉積。3.病理特點：4.實驗室檢查特點：正細胞正色素性貧血、白細胞總數(shù)和中性粒細胞稍增高，血小板稍低尿液檢查:鏡下血尿、透明管型、病理管型、粗顆粒管型陽性及蛋白尿血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降，血沉明顯增快，補體略降低，p-ANCA陽性4.實驗室檢查特點：鑒別診斷(1)韋格納肉芽腫:韋格納(Wegenergranulomatosis，WG)肉芽腫，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、預(yù)后不良的系統(tǒng)性壞死性血管炎疾病。全呼吸道都發(fā)生肉芽腫性病變有系統(tǒng)性壞死性血管炎腎小球-腎炎鑒別診斷(1)韋格納肉芽腫:韋格納(Wegenergran鑒別診斷（2）肺-腎炎綜合征:肺出血-腎炎綜合征（Goodpasturessyndrome）可能系病毒感染和/或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起原發(fā)性肺損害。由于肺泡壁毛細血管基膜和腎小球基底膜存在交叉反應(yīng)抗原，故可以引起繼發(fā)性腎損傷。本病的特征為咯血、肺部浸潤、腎小球腎炎、血和累及的組織中有抗基底膜抗體。鑒別診斷鑒別診斷（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎:又稱嗜酸性肉芽腫性血管炎或Churg-Strauss綜合征（CSS）。是累及中、小動脈的系統(tǒng)性血管炎的一種類型，較為罕見有三個顯著的病理組織學(xué)特點，即壞死性血管炎、組織嗜酸性粒細胞浸潤、血管外肉芽腫。常見多器官受累，包括肺、心臟、肝臟、脾、皮膚、周圍神經(jīng)、胃腸道和腎臟，通常腎臟損害程度較結(jié)節(jié)性多動脈炎及肉芽腫性血管炎（韋格納肉芽腫）輕。鑒別診斷（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎:又稱嗜酸性肉芽腫性血管炎（4）結(jié)節(jié)性多動脈炎：補充（4）結(jié)節(jié)性多動脈炎：補充

治療及預(yù)后糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合應(yīng)用治療，90％的腎臟受累患者能達到完全緩解或部分緩解，仍有20％的病人最終進展到終末期腎病，該病死亡率高。血漿置換或腎移植治療可試用英夫利昔單抗治療及預(yù)后謝謝！謝謝！病例討論病例討論患者范玉更，男，63歲

主訴：四肢關(guān)節(jié)腫痛、晨僵伴雙下肢紫癜3月余患者范玉更，男，63歲主訴：四肢關(guān)節(jié)腫痛、晨僵伴雙下肢紫癜

現(xiàn)病史.患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛明顯，雙下腿脛前反復(fù)出現(xiàn)米粒大小的紫癜，伴有晨僵、咳嗽、咳痰量中等，為白色粘液痰，有午后低熱，最高38℃,有寒顫，遂到東川區(qū)人民醫(yī)院就診，給予左卡尼丁、布洛芬、呋塞米、安體舒通、頭孢地嗪對癥支持治療，住院期間有好轉(zhuǎn)，出院后2天雙下肢又出現(xiàn)浮腫，自行銀針治療后，浮腫明顯消失。現(xiàn)病史.患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，以膝.患者為進一步治療，到昆華醫(yī)院就診，查尿蛋白++，隱血++++，類風濕因子增高，CRP增高，ANA+，1:40，斑點型?，F(xiàn)患者為進一步治療收住我科。自起病以來，患者無視力下降、口腔潰瘍、肌肉疼痛、肢體麻木。自覺小便減少，有尿頻、尿急，無尿痛，大便次數(shù)增多，4-5次/天，精神飲食睡眠好，體重無明顯增減。.患者為進一步治療，到昆華醫(yī)院就診，查尿蛋白++，隱血+.既往史：既往身體健康。否認有其它及藥物過敏史。曾受過槍傷。家族中無類似病史。.系統(tǒng)檢查：患者一般情況可，體溫38.4℃，雙肺底可聞及濕啰音，心臟、腹無異常。

.?？茩z查：雙小腿可見散在米粒大小瘀斑、瘀點，色暗紅，雙下肢輕度浮腫。

.既往史：既往身體健康。否認有其它及藥物過敏史。曾受過槍傷本病特點：病程：3月余，無明顯誘因病史特點：1.老年男性

2.急性起病

3.多系統(tǒng)受累陽性體征及輔助檢查結(jié)果：

（1）皮膚：雙小腿紫癜（2）四肢關(guān)節(jié)腫痛，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛明顯（3）院外CT示：肺間質(zhì)改變（4）腎臟受累：尿蛋白++，隱血+++

（5）RF(+),ANA(+)1:40,CRP升高本病特點：病程：3月余，無明顯誘因病史特點：1.老年男性

擬診：1.過敏性紫癜（腎型）？

2.系統(tǒng)性血管炎？需進一步完善相關(guān)檢查：1.皮膚活檢

2.評估臟器受累：肺、血液、腎、凝血功能

3.免疫學(xué)檢查：ANA、ds-DNA、ENA抗體譜

ANCA是系統(tǒng)性血管炎的關(guān)鍵指標

入院后做的相關(guān)檢查：29/1血常規(guī)示：白細胞：11.24×10^9/L，血紅蛋白：92g/L29/1尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)：++，潛血：+++，透明管型、病理管型、粗顆粒管型陽性29/1血生化示：ALB：24.9g/L，BUN:28.28mmol/L，Crea：695mmol/L，UA667umol/L，鈣1.7mmol/L，磷2.23mmol/L1/2ANCA,p_ANCA(+)肺部CT:肺間質(zhì)改變?nèi)朐汉笞龅南嚓P(guān)檢查：根據(jù)：（1）正細胞正色素性輕度貧血、白細胞總數(shù)和中性粒細胞稍增高

（2）尿液檢查查見有鏡下血尿、透明管型、病理管型、粗顆粒管型陽性及蛋白尿，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降

（3）血沉明顯增快，補體略降低，

（4）肺部間質(zhì)性改變（肺部CT

閱片見右肺較多網(wǎng)狀改變，雙側(cè)胸腔積液？

）

（5）ANCA陽性p_ANCA(+)診斷：顯微鏡下多血管炎根據(jù)：（1）正細胞正色素性輕度貧血、白細胞總數(shù)和中性粒細胞稍入院后治療方案：

糖皮質(zhì)激素0.5g沖擊治療5天*2療程環(huán)磷酰胺0.2qod持續(xù)血液透析血漿置換3次

入院后治療方案：患者目前情況：仍有持續(xù)低蛋白血癥，無尿，雙下肢水腫，胸腔腹腔積水，肺間質(zhì)性改變患者目前情況：討論討論顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis，MPA)1.特點：系統(tǒng)性、壞死性血管炎，累及小動脈、小靜脈和毛細血管，也可累及中等動脈，病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無肉芽腫形成免疫組織學(xué)檢查無或僅有少量免疫復(fù)合物沉積。顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangii

2.臨床特點：平均發(fā)病年齡為50歲，男女之比1.8:1，多數(shù)患者有全身癥狀如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲減退和體重下降。腎受累：為急性腎小球腎炎的表現(xiàn)：鏡下血尿和紅細胞管型尿、蛋白尿，不經(jīng)治療急劇惡化可出現(xiàn)腎功能不全。2.臨床特點：

2.臨床特點：約50%患者肺受累，可見肺部浸潤、結(jié)節(jié)等。表現(xiàn)為咯血，上呼吸道癥狀少見。有57.6%患者神經(jīng)系統(tǒng)受累，最常累及腓神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等，表現(xiàn)為表現(xiàn)為受累神經(jīng)分布區(qū)麻木和疼痛，繼之發(fā)生運動和感覺障礙。2.臨床特點：3.病理特點：病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無肉芽腫形成免疫組織學(xué)檢查：寡免疫復(fù)合物沉積。3.病理特點：4.實驗室檢查特點：正細胞正色素性貧血、白細胞總數(shù)和中性粒細胞稍增高，血小板稍低尿液檢查:鏡下血尿、透明管型、病理管型、粗顆粒管型陽性及蛋白尿血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降，血沉明顯增快，補體略降低，p-ANCA陽性4.實驗室檢查特點：鑒別診斷(1)