由清開靈注射液致過敏性休克死亡而引發(fā)的探討本文講述清開靈注射液的成份、不良反應(yīng)等問題，并結(jié)合相關(guān)案情、臨床病史、用藥史等情況，科學(xué)運用系統(tǒng)尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗、毒化檢驗、IgE水平檢測、藥物檢驗和藥敏試驗等特殊檢查，探討清開靈注射液所致過敏性休克死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定方法相關(guān)問題。關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；過敏性休克；清開靈注射液一、清開靈注射液的成份、不良反應(yīng)及過敏原因1、清開靈注射液成份及功能

主要成分為水牛角（粉）、金銀花、黃芩苷、梔子等。具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅的作用；并具有抗細菌、抗真菌及抗病毒之功效。多用于治療上呼吸道感染，肺炎和腦血管疾病等。2、清開靈注射液引起不良反應(yīng)

引起機體不良反應(yīng)諸多，嚴重者可引起死亡。本藥典型的不良反應(yīng)主要有過敏反應(yīng)：以各種類型過敏反應(yīng)為主，嚴重過敏反應(yīng)包換過敏性休克、急性喉頭水腫、過敏性哮喘、過敏性間質(zhì)性腎炎。一般過敏反應(yīng)，偶見皮疹、面紅、局部疼痛；循環(huán)系統(tǒng)：常見頭暈、頭痛、胸悶；呼吸系統(tǒng)：常見支氣管痙攣、咳嗽、哮喘、呼吸困難、咽喉阻塞、喉頭發(fā)緊；神經(jīng)系統(tǒng)：常見驚厥、全身抽搐、嗜睡、喃喃自語、伴體溫升高等；消化系統(tǒng)：偶見惡心、嘔吐、腹瀉（綠水樣便）、急性小腸出血；其他：罕見血尿、肌損害、低血鉀等。值得注意的是：清開靈注射液引起機體不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴重程度與清開靈注射液的稀釋度呈正相關(guān)，即藥物的濃度越高則不良反應(yīng)越重。清開靈與其他抗生素類藥物混合使用可增加不良反應(yīng)的發(fā)生機會。3、清開靈注射液導(dǎo)致過敏的原因

清開靈注射液與慶大霉素、青霉素、頭孢菌素類等抗生素聯(lián)合使用易引起過敏性反應(yīng)。病例一：王某，女，63歲，因感冒、發(fā)熱、頭疼不適，于2015年8月4日11時許鄉(xiāng)村醫(yī)生給予靜脈滴注清開靈、注射用頭孢呋辛鈉，2小時后昏迷、顏面部青紫、口吐白沫而死亡，本例中就是鄉(xiāng)村醫(yī)生給予靜脈滴注清開靈和注射用頭孢呋辛鈉配伍使用，致患者過敏死亡；其多種藥物成分可作為過敏原而引起機體過敏反應(yīng)。如水牛角為異種蛋白易引起機體過敏；金銀花中含綠原酸和異綠原酸有致敏作用可引起變態(tài)反應(yīng)；清開靈制劑中的某些成分可在藥物配制過程中或藥液放置過程中發(fā)生變化使藥品質(zhì)量下降引起過敏反應(yīng)；制劑中含有的助溶劑也可作為抗原物質(zhì)使人過敏；由于清開靈注射液的質(zhì)量未達標準，藥劑制備中提取不純雜質(zhì)、內(nèi)毒素殘留；不溶性微粒控制超標或者與其他藥液配伍后產(chǎn)生沉淀作為致敏原，引起過敏反應(yīng)。二、法醫(yī)學(xué)討論清開靈注射液所致過敏性休克死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定基本要點1、詳細的案情調(diào)查

了解病歷資料用藥名稱、劑量、給藥途經(jīng)、死亡前臨床癥狀;收集和妥善包裝好治療過程中所使用的全部藥劑，并做好提取筆錄。2、系統(tǒng)的尸體解剖

截止目前，醫(yī)學(xué)工作者對清開靈注射液所致過敏性休克死亡還沒有發(fā)現(xiàn)特征性病理學(xué)改變,而法醫(yī)工作者進行全面系統(tǒng)的尸體解剖仍是不可忽視的重要工作。通過系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)解剖應(yīng)該排除其他疾病或暴力性因素所致死亡的可能性，并針對過敏性反應(yīng)的特征性改變仔細檢查：喉頭是否水腫,聲門裂隙是否變窄,肺是否水腫、支氣管是否痙攣等病理形態(tài)學(xué)改變；同時觀察各內(nèi)臟器官是否有漿膜和黏膜點狀出血等病理形態(tài)學(xué)改變。組織病理學(xué)檢驗應(yīng)重點觀察臟器組織是否有嗜酸粒細胞浸潤，血管內(nèi)皮細胞是否有腫脹、增生、脫落等改變以及各臟器組織是否呈應(yīng)激性改變。上述改變是機體發(fā)生過敏性休克相對特征的形態(tài)學(xué)改變。3、法醫(yī)病理組織學(xué)檢驗

重點提取、檢驗肉眼觀察病理組織學(xué)改變較明顯的區(qū)域和部位，制作石蠟切片在光學(xué)下觀察。4、毒化檢驗

對于懷疑清開靈注射液所致過敏性休克死亡者應(yīng)常規(guī)進行法醫(yī)毒化檢驗以排除各類毒物中毒死亡的可能性。對尸體解剖檢驗過程中重點體液（如血、尿、腦脊液、膽汁等）、染毒部位（如胃及胃內(nèi)容物、注射部位、肌肉、氣管、骨骼等）。借助氣相色譜儀、高效液相色譜儀、電耦合等離子色譜儀、氣-質(zhì)聯(lián)用儀和液-質(zhì)聯(lián)用儀進行毒化檢驗，以排除有機磷類農(nóng)藥，毒鼠強類殺鼠藥，安定、巴比妥類、吩噻嗪類安眠藥及嗎啡類生物堿等常見毒物中毒的可能。同時還應(yīng)該進行金屬毒物檢驗排除金屬毒物中毒死亡的可能性。5、IgE水平測定

IgE水平測定是藥物所致過敏性休克死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定重要依據(jù)之一。IgE的合成受到多因素的調(diào)節(jié)，其中過敏原的接觸是影響IgE水平高低的重要因素。對于懷疑清開靈注射液所致過敏性休克死亡的案例應(yīng)提取死者心血并使用MEIA法進行IgE水平測定，如IgE水平的升高提示體內(nèi)過敏反應(yīng)的存在，它對確診清開靈所致過敏性休克死亡具有一定的參考價值。6、藥敏試驗

尸體血清藥敏試驗對于過敏性休克的法醫(yī)學(xué)至關(guān)重要。7、藥物檢查

對治療過程所使用的藥物進行藥物檢查對于過敏性休克的法醫(yī)學(xué)至關(guān)重要。參考文獻[1]

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