九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院意外傷害調(diào)查認(rèn)定審批表患者姓名性別年齡聯(lián)系電話患者家庭地址身份證號(hào)碼醫(yī)療證號(hào)碼出事地點(diǎn)入院時(shí)間意外傷害主要經(jīng)過及受傷害程度（由首診醫(yī)生填寫）醫(yī)生簽字：醫(yī)保辦調(diào)查情況調(diào)查人：負(fù)責(zé)人：年月日意外傷害調(diào)查認(rèn)定小組意見組長(zhǎng)簽字：年月日備注1、此調(diào)查表應(yīng)逐一、認(rèn)真填寫，并寫明意外傷害的時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因及主要經(jīng)過；2、各經(jīng)治科室對(duì)意外傷害的病人應(yīng)如實(shí)填寫病歷，不得弄虛作假造成基金流失；3、住院收費(fèi)處憑此《調(diào)查認(rèn)定審批表》的認(rèn)定結(jié)果，方可進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用自付知情同意書九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)知情同意書患者性別年齡身份證號(hào)碼科室床號(hào)住院日期臨床診斷：根據(jù)您的病情，您需進(jìn)行（使用）下列診療（藥品、一次性材料、檢查、治療），按江西省及九江市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，該診療屬超出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用患者本人應(yīng)□全部承擔(dān)□承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例部分。名稱：1、（患者或家屬簽字）2、（患者或家屬簽字）3、（患者或家屬簽字）4、（患者或家屬簽字）5、（患者或家屬簽字）6、（患者或家屬簽字）備注：醫(yī)療保險(xiǎn)包含（醫(yī)社保、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合）此《知情同意書》一式兩份，第一聯(lián)收于病歷中（白），第二聯(lián)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核（蘭）醫(yī)師簽字：年月日九江市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病鑒定表姓名：性別：出生年月：職工類別：醫(yī)療編號(hào)：?jiǎn)挝唬涸\斷醫(yī)院：診斷：住院號(hào)：診斷依據(jù)：主要治療方案：醫(yī)生：科主任：年月日醫(yī)院審核意見：年月日市專家鑒定小組意見：年月日注：申請(qǐng)人將本人相關(guān)病歷資料與本表一并宋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定九江市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申報(bào)審批表單位： 編碼： 表十四 姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)門診號(hào)醫(yī)療證號(hào)碼轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）理由（病情摘要）醫(yī)生：科主任：年月日醫(yī)務(wù)處意見：（蓋章）年月日醫(yī)保辦意見：（蓋章）年月日院領(lǐng)導(dǎo)意見：