第三章心肺腦復(fù)蘇急診醫(yī)學(xué)教研室左小明2016.03學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：心肺復(fù)蘇的定義、操作方法和流程；心搏驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.熟悉：心臟驟停的常見原因；復(fù)蘇效果的判斷；終止復(fù)蘇的指標(biāo)。3.了解：腦復(fù)蘇的治療原則；心肺腦復(fù)蘇的進展。4.具有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、較強的急救意識，掌握心肺腦復(fù)蘇的基本技術(shù)和對基本設(shè)備儀器的正確使用。5.善于與患者及家屬進行科學(xué)有效溝通，開展健康教育；宣傳最新心肺腦復(fù)蘇的急救知識和重要性。第一節(jié)概述心肺復(fù)蘇（CPR）：是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。目的是使患者循環(huán)和呼吸恢復(fù)。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)：復(fù)蘇的最終目的不僅是挽救生命，而且是促使患者神智清醒和腦功能恢復(fù)。因此心肺復(fù)蘇也稱為心肺腦復(fù)蘇。心搏驟停后開始復(fù)蘇的時間是成功的關(guān)鍵3秒-----頭暈10~20秒------暈厥或抽搐30~45秒-------昏迷60秒-------呼吸停止4~6分鐘----腦組織不可逆損傷<4分鐘----50%復(fù)蘇成功4~6分鐘----10%復(fù)蘇成功>10分鐘----成功渺茫心搏驟停后開始復(fù)蘇的時間是成功的關(guān)鍵因此，心肺復(fù)蘇應(yīng)該在心臟停止后4分鐘內(nèi)的黃金時間內(nèi)進行。成功的心肺復(fù)蘇是腦復(fù)蘇的前提。腦復(fù)蘇又是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵。第二節(jié)心搏驟停的原因和診斷概念：心搏驟停（SCA）是指各種原因所致心臟有效的射血功能突然停止，隨即出現(xiàn)意識喪失、呼吸停止、脈搏消失，是臨床最緊急的情況。一，心搏驟停的原因：心源性心臟驟停：因心臟本身病變所致，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病變、主動脈疾病、瓣膜性疾病、其他。非心源性心臟驟停：非原發(fā)循環(huán)系統(tǒng)疾病因素影響到心臟所致，如呼吸功能衰竭、嚴重電解質(zhì)與酸堿失衡、藥物中毒或過敏、電擊或溺水、麻醉和手術(shù)意外、其他。三，心搏驟停的診斷

★

1，臨床表現(xiàn)：

意識突然喪失或伴有短陣抽搐。

脈搏捫不到，血壓測不出。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心臟驟停后30秒內(nèi)。

以上三條稱為心搏驟停三聯(lián)征心音消失。

瞳孔散大，對光反射消失。

面色蒼白兼有青紫。大小便失禁等。

心搏驟停的診斷要點（1）突然意識喪失，呼之不應(yīng)。（2）大動脈搏動消失。（3）呼吸停止或異常呼吸或嘆息樣呼吸。（4）瞳孔散大。（5）面色蒼白或轉(zhuǎn)為發(fā)紺。（6）心電圖顯示為室顫、無脈性室速、無脈性電活動、心室靜止。實際急救狀態(tài)下，由于大血管搏動消失難以判斷清楚，因此根據(jù)呼吸和意識消失即可進行CPR。心肺復(fù)蘇的主要原則是“生存鏈”各個環(huán)節(jié)的緊密連接生存鏈包括：早期識別心臟驟停和急救、早期CPR、早期電除顫、早期高級生命支持和心臟驟停后的綜合治療。這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，任何一個環(huán)節(jié)缺陷或延誤均會導(dǎo)致?lián)尵葧r機的喪失。是指專業(yè)或非專業(yè)人員進行徒手搶救，包括A、B、C、D四個主要步驟，即：開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓和心臟電除顫。心臟驟停一般都發(fā)生在醫(yī)院外，因此在沒有任何準(zhǔn)備的情況下實施BLS顯得尤為重要。為提高復(fù)蘇質(zhì)量，2010年最新指南將順利調(diào)整為C、A、B、D。由此可以看出胸外心臟按壓在BLS中具有十分重要的地位?；旧С諦LS

基本生命支持流程（一）評估、判斷意識和呼吸首先評估環(huán)境是否安全然后判斷病人的意識（一拍二呼三觀察），若無反應(yīng)立即呼救，并將其處于平臥位。再則觀察胸腹部有無呼吸動作。以上評估必須在10秒內(nèi)完成。(二)呼救并啟動EMSS呼叫他人前來協(xié)助撥打120（說明發(fā)病地點、經(jīng)過、人數(shù)、病情、已采取措施）立即CPR若患者已經(jīng)心跳停止，一人在場立即行5組CPR（約2分鐘），再電話求助EMSS，二人在場就分工同步進行。（三）調(diào)整體位將病人仰臥在平實的地面或床板上，肢體伸直平放。注意保護患者頸部，不要扭曲軀體中軸。急救者立于或跪于患者一側(cè)。判斷有無心跳

觸摸頸總動脈搏動時間不超過10秒鐘！

專業(yè)人士（五）人工循環(huán)首選方法：胸外心臟按壓。1，按壓部位兩乳頭連線與胸骨交界處，或胸骨下1/3處。2，按壓手法掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時雙手不離開胸壁注意事項

1.按壓部位、姿勢要正確；

2.按壓應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律，用力要均勻、適度；

3.為避免按壓時嘔吐物反流至氣管，病人頭部應(yīng)適當(dāng)放低；

4.如果2人以上進行心臟按壓，建議每次2分鐘交換1次，但交換時（<10s）不能影響按壓，注意心臟按壓的連續(xù)性。注意事項兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁錯誤7，并發(fā)癥

肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。為何要保持100次/min？動物和人體研究均表明:按壓頻率80次/min以上時血流最理想。為何保持30:2比例？CPR時的冠狀動脈灌注隨按壓時間延長而逐漸升高，30次連續(xù)按壓，較15次連續(xù)按壓產(chǎn)生的冠脈壓更高。為何盡量不中斷心臟按壓？心臟停止按壓時間越長，復(fù)蘇效果越差。為何心臟按壓時間占整個按壓周期的50%：？CPR時主動脈的舒張壓與自主循環(huán)功能的恢復(fù)呈正相關(guān)，冠脈的灌注壓較高將預(yù)示自主循環(huán)的恢復(fù)。而冠脈的灌注取決于心臟按壓時間占整個按壓周期的時間和胸廓的回彈程度。研究表明20%-50%時最佳。另胸泵機制，胸外按壓和放松時間相等時，循環(huán)血流最大，故綜合取50%的心臟按壓時間?；杳院笊喔髩嫐獾拦Ｗ柩鲱^抬頦法仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托下頜法托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。（七）人工呼吸1，口對口（吹氣時捏緊病人鼻孔）2，口對鼻（適合牙關(guān)緊閉和口腔嚴重受傷的病人）3，口對口鼻（適合嬰幼兒）4，球囊-面罩通氣（該種方法效果最佳，但需要簡易呼吸器）人工呼吸要求和注意事項吹氣時間宜短:持續(xù)1秒以上潮氣量約500～600ml頻率:6～8次/min避免過度通氣（增加胸內(nèi)壓，減少回心血量，容易引起胃腸脹氣增加返流誤吸可能）胸部抬起為有效標(biāo)志步驟：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，6-8次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落口對口人工呼吸的方法：在保持氣道開放的同時，搶救者用壓在患者前額的手的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，以防吹氣時氣體從鼻孔溢出。同時，深呼吸再深吸一口氣后，用雙唇包嚴患者的口唇，以防漏氣，然后緩慢而持續(xù)地將氣體吹入。連續(xù)進行兩次充分吹氣。第一次吹氣完畢，應(yīng)抬起嘴，手松開鼻，并側(cè)轉(zhuǎn)頭吸入新鮮空氣，同時觀察患者胸部。

簡易呼吸器通氣面罩、單向閥、球體、氧氣儲氣閥、氧氣儲氣袋、氧氣導(dǎo)管。其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應(yīng)將兩項組件取下簡易呼吸器通氣球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴張，超過1s頻率12-20次/分；（八）盡早進行電除顫電除顫：心臟驟停時約40%心律失常是室顫；治療室顫和無脈性室性心動過速最有效的辦法是電除顫；成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝；室顫在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止。早期電除顫是決定復(fù)蘇是否成功的關(guān)鍵因素之一，每延遲1分鐘成功率下降7%-10%。適應(yīng)癥為室顫、有血流動力學(xué)改變及藥物治療無效的室速。除顫能量雙相波120-200J，單相波為360J。提倡使用自動體外除顫（AED）。除顫開始時間與存活率02040608010012345678910存活率除顫開始時間（min）患者平臥，暴露胸部皮膚檢查除顫器在電極板上涂抹導(dǎo)電膠或鋪墊有生理鹽水的紗布一個電極放置在右側(cè)鎖骨下區(qū)，另一電極放置左乳頭外側(cè)腋中線處選擇電擊能量：單相為360J，雙相為120~200J。無人接觸時按下電擊鍵除顫。除顫方法查看并讓開無關(guān)人員按照除顫器語音提示和/或屏幕發(fā)出指令實施人工除顫除顫之后繼續(xù)按壓二，進一步生命支持ALS進一步生命支持是基本生命支持的延續(xù)，一般在專業(yè)人士到達現(xiàn)場或者在醫(yī)院內(nèi)進行，需要借助儀器設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物進行復(fù)蘇。可歸納為高級A、B、C、D。(一)人工氣道氣管內(nèi)插管（優(yōu)先選擇）、喉罩置入、氣管切開術(shù)等。插管后必須判斷插管位置和深度。通過胸廓和腹部的呼吸運動、通氣阻力、兩肺聽診、二氧化碳探測儀（最可靠的方法）來鑒別。插管過程中心臟按壓的間斷時間不能長于10秒。（二）機械通氣呼吸機作為機械通氣的主要設(shè)備，可以選擇多種通氣模式，在沒有呼吸機的情況下只有利用簡易呼吸器來進行人工通氣。，通氣頻率為6—8次/分鐘，通氣不要暫停心臟按壓。（三）識別心搏驟停的可能原因和復(fù)蘇監(jiān)測常見的因素有：低血容量、低氧血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌梗塞、惡性心律失常、肺動脈栓塞等。對于病因的正確分析有助于判斷預(yù)后和提高復(fù)蘇質(zhì)量。呼氣末二氧化碳分壓的數(shù)值和變化趨勢對于判斷患者預(yù)后有很大價值。血壓和動脈血氧飽和度也是判斷的重要指標(biāo)。（四）藥物治療1，給藥途徑（1）靜脈：為首選最常用的給藥途徑。常選擇近心端大靜脈，如肘前靜脈。（2）氣管：一般是在人工氣道已建立但靜脈通道未建立時采用，用5~10毫升鹽水或注射用水稀釋2~2.5倍的靜脈用藥量注入氣管內(nèi)，后進行正壓通氣5～6次。（3）骨髓：無菌操作下電鉆打眼后接注射器或輸液器補液用藥，不常用。

（4）心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)

不主張使用。腎上腺素心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注壓恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(心臟復(fù)跳首選藥物)心室纖顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫標(biāo)準(zhǔn)劑量:0.5~1mg，必要時重復(fù)(3-5min)利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動過速及室顫提高室顫和電除顫閾值首次量:1~1.5mg/kg靜注追加量:0.5~0.75mg/kg5~10min重復(fù)維持量:2~4mg/min總量＜3mg/kg

胺碘酮屬于三類抗心律失常藥物，對鈉鉀鈣通道均有抑制作用，目前臨床上得到廣泛運動，安全性高，作用確切，用途廣。首劑量為150毫克緩慢靜推十分鐘，之后給予1毫克/分鐘泵注6小時，后改為0.5毫克/分鐘泵注。首劑量無效可以追加一次劑量，24小時最多追加6~8次。隨著胺碘酮的廣泛應(yīng)用，利多卡因的作用優(yōu)勢不再明顯。阿托品效應(yīng)(M受體阻滯劑):降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強竇房結(jié)興奮性，加快房室傳導(dǎo)。用途:竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。對抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。

用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重復(fù)。心動過緩:0.5mgIV，使HR達60次/分以上。總量3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。2010版最新指南不推薦常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注→組織酸中毒→酸血癥，取決于心跳停止時間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。

CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復(fù)組織灌注。

因此，不推薦常規(guī)、大量使用，僅在代酸、高鉀嚴重的情況下使用。首劑量為1mmol/kg靜推，后根據(jù)動脈血氣結(jié)果調(diào)整用量。鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動傳導(dǎo)時起重要作用。心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細胞內(nèi)鈣超載，補鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害。回顧和前瞻性研究顯示:用鈣劑無效。故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補鈣。適應(yīng)證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。用法:10%氯化鈣2~4mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣5~8ml。

三、延續(xù)生命支持PLSPLS是ALS的延續(xù)，一般是病人經(jīng)過前面兩個階段復(fù)蘇成功后，轉(zhuǎn)運到急診病房或ICU進行全方位鞏固治療的過程。通過完善各項檢查明確病人的病情狀態(tài)，并進行系統(tǒng)治療，重點是進行腦復(fù)蘇治療。四、復(fù)蘇后綜合征定義：發(fā)生心搏驟停的患者經(jīng)過有效復(fù)蘇后仍然存在短時間昏迷和數(shù)天的器官功能障礙。主要是缺血再灌注損傷所致。需要得到及時有效處理，否則患者可能存在治療周期延長、器官損害不能恢復(fù)，甚至MODS導(dǎo)致死亡。第四節(jié)腦復(fù)蘇CR腦復(fù)蘇是為防治心搏驟停后缺血缺氧性腦損害，改善保護腦功能所采取的救治措施。最為重要的措施：及早高質(zhì)量的CPR和電除顫。盡早采取腦復(fù)蘇的綜合治療是ALS和PLS的重點。腦復(fù)蘇腦代謝的特點氧耗量大

腦重量占體重2%、耗氧量占全身20~25%血流量占全身15%正常腦血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min腦功能損害為神經(jīng)功能臨界值，停于8ml/min為腦衰竭臨界值。復(fù)蘇后治療G.

Gauging評估病情和救治H.

Hypothermia腦復(fù)蘇是重點和關(guān)鍵I.

IntensiveCare防治多臟器功能障礙基本內(nèi)容:全身支持、腦復(fù)蘇

腦復(fù)蘇后的監(jiān)測與護理維持酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護腦缺氧監(jiān)護腎功能監(jiān)護密切觀察病人的癥狀和體征防治繼發(fā)感染腦復(fù)蘇的主要治療措施1，亞低溫治療----主要手段之一。中心體溫降至32~34度，持續(xù)12~24小時作用機制：

降低腦細胞代謝率，減少腦細胞耗氧。每降一度，代謝率下降5~7%，32度時代謝率降低一半。保護血腦屏障，減輕腦水腫。抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)物的釋放。減輕細胞內(nèi)鈣超載及自由基的過氧化作用。降溫措施：血管內(nèi)置入冷卻管，膀胱內(nèi)灌冷鹽水，全身大血管處冷敷，頭部用冰帽，軀干用降溫毯。降溫原則：降溫早，速度快，程度夠，時間足。2，脫水療法循環(huán)和腎功能良好可以脫水利尿處理，控制腦水腫和降顱內(nèi)壓。常用藥物：滲透性利尿劑20%甘露醇，0.5~1g/kg，靜滴。袢利尿劑速尿0.5~1mg/kg，靜推。每天可重復(fù)數(shù)次。3，腎上腺皮質(zhì)激素穩(wěn)定細胞膜，消除自由基，保護血腦屏障，減輕水腫，早期足量短程沖擊使用。如地塞米松首次0.5~1mg/kg靜推。后0.2mg/kg，6小時一次，不超過四天。4，高壓氧增加氧分壓，增強氧氣的彌散能力，改善腦缺氧和腦水腫，盡早采用。5，鈣拮抗劑減輕鈣超載和缺血再灌注損傷。常用藥為尼莫地平、異搏定、氟桂利嗪等。6，改善腦細胞代謝藥物ATP，輔酶A，維生素，胞二磷膽堿，腦復(fù)新，果糖，谷氨酸，腦活素等。7，控制血糖血糖過高和過低均會對腦代謝產(chǎn)生影響，使血糖控制在8~10mmol/L8控制抽搐和癲癇發(fā)作避免腦組織耗氧和產(chǎn)生二次損傷。常用鎮(zhèn)靜藥物為安定、咪達唑侖、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、巴比妥類。第五節(jié)復(fù)蘇結(jié)果的判斷一，復(fù)蘇有效的指標(biāo)1，大動脈搏動恢復(fù)2，皮膚黏膜面色有白色紫色轉(zhuǎn)為紅潤3，瞳孔縮小，光反射恢復(fù)4，神志改善，甚至恢復(fù)，眼球運動，睫毛反射，肢體運動5，恢復(fù)自主呼吸二，終止復(fù)蘇的指標(biāo)1，經(jīng)過半小時的正規(guī)積極心肺復(fù)蘇后，仍然沒有任何心電活動，心跳循環(huán)不能恢復(fù)。特殊情況如溺水、低溫、電擊、創(chuàng)傷和妊娠應(yīng)該延長復(fù)蘇時間。2，腦死亡。診斷要點

（1）有明確病因，且為不可逆（2）深昏迷，任何刺激無反應(yīng)，GCS3分（3）24小時無自主呼吸，必須依賴呼吸機維持（4）腦干反射消失，如瞳孔對光反射、角膜反射等（5）腦電活動消失，腦電圖顯示為電靜息，無誘發(fā)電位波（6）排除其他對腦功能產(chǎn)生抑制的因素，如低溫、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。持續(xù)24小時觀察無變化三，預(yù)后評估的標(biāo)準(zhǔn)心臟停搏后72h行正中神經(jīng)誘發(fā)電位測試，判斷預(yù)后；觀察24h后的臨床體征也也有助于判斷皮質(zhì)反射，瞳孔對光反射，痛覺反射，運動反射本章小結(jié)心搏驟停后采取CPR能挽救生命，關(guān)鍵在于時間，早期識別求救并按照CABD的順序盡早實施高質(zhì)量的CPR，盡早使用AED有助于心肺復(fù)蘇成功。后續(xù)的腦復(fù)蘇需要及時采取更多綜合措施，以期達到改善腦功能，提高生命質(zhì)量的最終目的。2010與2005主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：1）早期識別與呼叫；2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效的高級生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理。與2005主要變化2．幾個數(shù)字的變化：1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（

PEA）者常規(guī)使用阿托品7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%8）血糖超過