喉上神經外支的解剖及其在甲狀腺手術中的保護

甲狀腺手術醫(yī)生把重點放在保護喉返神經及甲狀旁腺上，往往忽略了喉上神經保護。喉上神經損傷可導致聲音質量下降，不能發(fā)高音，音質變粗而弱，易疲乏，發(fā)音的頻率范圍縮小。患者對術后發(fā)音的質量要求越來越高。醫(yī)師對喉上神經的保護也日趨重視。國外關于喉上外側支損傷率報道El-Guindy

2.4%（根據(jù)聲音變化）Hunt

0.45%（依靠喉鏡）Dener

0.9%（沒有提及診斷方法）Kark

18%（根據(jù)病人的反饋）Lennquist

2.0%（依據(jù)癥狀和喉鏡）Lansson

58%（使用肌電圖）Aluffi

14%（使用肌電圖）其他的0%

喉上神經行程發(fā)自迷走神經的結狀神經節(jié)，并接受交感干頸上神經節(jié)的分支。喉上神經在咽外側沿頸內動脈內側下行，在舌骨大角處分為內、外兩支。

內支位置高，行程短，橫徑為1.8mm士0.3mm，在舌骨大角平面轉向內前方，經甲狀舌骨膜進入喉內，分布于喉粘膜。

喉外支與甲狀腺上動脈伴行，外支橫徑為1.0土0.1mm，穿下咽縮肌或在其表面主要分布至環(huán)甲肌。喉上神經外支分支

①咽縮肌支②咽支③環(huán)甲支④甲狀腺支⑤喉返神經交通支⑥心支

左側后面觀：喉上神經外側支發(fā)出1個較長和5個較短的咽支。ELN：喉上神經p：咽支Ct：環(huán)甲肌支T：甲狀腺支IPCM：下咽縮肌STA：甲狀腺上動脈TG：甲狀腺外右側后面觀：ELN：喉上神經p：咽支Ct：環(huán)甲肌支T：甲狀腺支C:喉返神經吻合支IPCM：下咽縮肌STA：甲狀腺上動脈TG：甲狀腺外

喉上神經袢SLN-loop

在1991年,Sun證實頸交感干(cervicalsympatheticchainCSC)

與喉上神經(superiorlaryngealnerveSLN)

及其分支吻合構成環(huán)形通路，即喉上神經袢SLN-loop。

根據(jù)喉上神經連接方式、形態(tài)及袢的吻合數(shù)目，喉上神經袢可分為5個類型，17個亞型。

1.SLN與CSC間連接；

2.ELN與CSC間連接；

3.ILN與CSC間連接；

4.SLN、ELN與CSC間有連接；

5.SLN、ILN與CSC間有連接。M：肌肉支G：腺體支I：內支E：外支C：交感支喉上神經袢甲狀腺上動脈和喉上神經的關系有學者統(tǒng)計91.7%神經沿動脈后方稍內側向下后行，行經腺葉上極內側，并從后方與甲狀腺上動脈交叉。4.7%從外向內，神經跨過動脈表面，至甲狀腺上動脈內側，再向前下行走。3.5%神經穿行于甲狀腺上動脈分支之間。喉上神經外支走行的分類Firedman法喉上神經外側支與下咽縮肌關系分類。Cernea法以喉上神經外側支與甲狀腺上動脈交叉點與上極的關系為標準分類

Firedman分類法Ⅰ型：喉上神經外支走行在咽縮肌表面，然后入環(huán)甲肌。Ⅱ型：喉上神經外支在咽縮肌下部進入咽縮肌，在咽縮肌內走行分布至環(huán)甲肌。Ⅲ型：喉上神經外支走行在咽縮肌深面。FiredmanⅠ型（57.2%）去除甲狀腺甲狀腺FiredmanⅡ型（26.8%）去除甲狀腺甲狀腺FiredmanⅢ型（16%）去除甲狀腺甲狀腺以喉上神經外側支與甲狀腺上動脈的交叉點為標準,根據(jù)交叉點與上極距離關系分型。Cernea分型Ⅰ型：交叉點在同側甲狀腺上極水平以上，距離>10mm者，約占60%；Ⅱ型：

Ⅱa:交叉點在同側甲狀腺上極的水平以上，距離<10mm者，約占17%；

Ⅱb:交叉點在同側甲狀腺上極的水平以下，并在上極深面，約占20%；Ni型：喉上神經外側支位置不確定，占3%。Cernea分型Ni型NotdentifiedⅠ型點上>1cmSTAEBSLN1cm甲狀腺上極Ⅱa型點上<1cmⅡb型點下60%17%20%3%Cernea分型a：通過術中解剖辨別b：神經監(jiān)測c：通過囊外分離當前喉上神經外側支的保護技術喉上神經保護技術的爭論變異較大，可鑒別率低眾說紛紜，沒有統(tǒng)一的喉上神經保護技術沒有資料證實需要每一例病人都需要分離鑒別喉上神經喉上神經的顯露適應癥甲狀腺腫物大于3cm，或腫物位于上極可能壓迫推移喉上神經神經的，可于胸骨甲狀肌與喉部三角位置尋找辨別喉上神經。對于直徑小于3cm，且非上極的腫物需腺葉切除時可通過囊外分離逐一結扎上極血管（脫帽技術,或降落傘技術）保護喉上神經。

尋找喉上神經的進路：末梢：甲狀腺手術時自甲狀腺上極尋找辨別喉上神經末梢支主干：對于同時行功能性清掃或區(qū)域性清掃手術也可先尋找主干，然后自主干尋找保護喉上神經

胸骨甲狀肌與喉部三角右上邊：胸骨甲狀肌側邊：咽下縮肌及環(huán)甲肌下邊：甲狀腺上極甲狀腺腺葉切除側頸清掃我科喉上神經監(jiān)測的步驟1.先檢測迷走神經信號，以及環(huán)甲肌的反應情況，確定肌松情況2.探測甲狀腺上級及上級血管周圍尋找甲狀腺支3.胸骨甲狀肌與喉部三角逆行由下向上由外向內尋找環(huán)甲肌支4.如無反應可沿胸骨甲狀肌付著處，由前下向后上探查。關注的問題可能分離找不到喉上只要定出神經走行的雷區(qū)就可以，斷扎上極血管前再次探查喉上神經，斷扎后監(jiān)測探查段扎點遠心點是否反應正常，喉上神經監(jiān)測的應用說明傳統(tǒng)的骨骼化上極血管脫帽的方法處理上極是不可靠的肉眼識別和監(jiān)測有明顯的差異，肉眼辨別的神經有可能是血管肌腱或筋膜組織存在較大誤差，由此推論尸體解剖尋找的神經可能也存在較大的誤差，因為較小的分支單純肉眼辨別難以確定，可能會被當做其它組織斷掉，F(xiàn)iredmanⅠ型，CerneaⅠ型左側喉上神經外側支FiredmanⅡ型，CerneaⅠ型