小兒生長發(fā)育小兒時期是人體生長發(fā)育的重要階段，小兒處于不斷的生長發(fā)育過程中，生長發(fā)育是小兒的基本特點，因此掌握小兒正常的生長發(fā)育規(guī)律才能認識到異常，及時予以診治。生長是指體格的增長和器官形態(tài)的增大，發(fā)育是指細胞組織結構的成熟和生理功能的完善，生長與發(fā)育兩者關系密切，不能截然分開，故一般統(tǒng)稱為生長發(fā)育。影響生長發(fā)育的因素有：①遺傳：人類遺傳與疾病有密切的關系，其它如體形、身高、外貌等均與遺傳有關，應重視遺傳因素及遺傳咨詢。②環(huán)境：包括胎內和出生后各年齡階段的營養(yǎng)供應、疾病影響，是否重視保健及體格鍛煉、早期教育。因此家庭、幼兒園、小學教育均會影響小兒的生長發(fā)育。③生活條件及經濟條件等。④個體差異。一、小兒年齡分期及其意義小兒生長發(fā)育是一個連續(xù)的過程，又具有一定的階段性。據(jù)此，可劃分為不同的年齡期。不同的年齡期各具有一定的特點，了解各年齡期的特點及保健措施，將有助于掌握小兒特點及保健措施，小兒時期大致劃分為6個年齡期，各年齡期的主要特征和保健教育原則如下：（一） 胎兒期：妊娠前8周為胚胎期，第9周到分娩為胎兒期。自孕期28周至出生后1周為圍產期。遺傳因素、孕期感染、中毒、孕婦營養(yǎng)、心理狀態(tài)均為影響胎兒發(fā)育的因素。孕婦的保健，充分營養(yǎng)供應，預防感染，保持良好的的精神狀態(tài)，定期檢查均有助于胎兒的發(fā)育。圍產期小兒死亡率約占新生兒死亡率的70%，因此尤其應重視圍產期保健，防止胎內感染和早產，必要時進行羊水脫落細胞染色體以及其它生化檢查，對某些遺傳性疾病和先天性畸形作出產前診斷，并采取相應措施，可減低圍產期小兒死亡率。胎兒期的保健措施包括孕婦咨詢、孕母營養(yǎng)、孕母感染性疾病的防治（如弓形體、巨細胞病毒、風疹、皰疹病毒以及梅毒等）、高危妊娠的監(jiān)測及早期處理、胎兒生長的監(jiān)測及一些遺傳性疾病的篩查等。（二） 新生兒期：從胎兒娩出、臍帶結扎后至滿28天。新生兒期是胎兒出生后生理功能進行調節(jié)并適應宮外環(huán)境的時期，其問題多由于適應不良所引起，如環(huán)境過冷、過熱均不相適應。其它如先天性缺陷、早產、畸形等。新生兒期免疫功能不足，皮膚粘膜及其它屏障功能差易于感染。生長發(fā)育快而消化功能差，故開始喂養(yǎng)起即應十分重視逐漸適應其消化功能等。新生兒期的保健措施重點是合理喂養(yǎng)，最好選用母乳喂養(yǎng)，保護隔離，預防感染，近年來強調產婦與新生兒即刻接觸并于數(shù)小時內開始哺乳，不僅可以促進母乳分泌，而且對建立母嬰相依感情有重要作用。（三） 嬰兒期：自出生28天至1歲，此期以乳類為主食，生長發(fā)育迅速，如身長增長50%，體重增加200%，頭圍增加30%，開始出乳牙，能坐，會爬并開始學走，其生理功能仍在發(fā)育中，如此快的生長發(fā)育就需要的足夠的營養(yǎng)供應，而消化功能不足，免疫功能差，易患急性感染性疾病及消化功能紊亂，營養(yǎng)不良等。嬰兒期保健措施：提供母乳喂養(yǎng)，合理人工喂養(yǎng)及時添加輔食，有計劃地進行各種預防接種，注意預防呼吸道感染，促進正常生長發(fā)育。（四） 幼兒期：1?3歲。該期生長發(fā)育速度減慢，大腦皮質功能進一步完善，語言表達能力逐漸豐富，模仿性增強，智能發(fā)育快，要求增多，能獨立行走、活動，見識范圍迅速擴大，接觸事物增多，但仍缺乏自我識別能力。感染性疾病及傳染病多。保健措施：進行合理喂養(yǎng)并養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習慣，進行語言訓練及早期教育，注意安全護理及預防傳染病。（五） 學齡前期：3?6歲。學齡前期兒童的體格發(fā)育速度減慢，智能發(fā)育進一步加快，求知欲強，好問，好奇心強，自我控制能力仍差。保健措施：本期應重視潛在智能的開發(fā)，但應循序漸進，避免強求，以適應其發(fā)育速度，是進行學前教育的重要時期。應培養(yǎng)熱愛勞動，愛集體的共產主義思想，仍應注意供應充分營養(yǎng)及安全護理。（六）學齡期：6?12歲。學齡期兒童除生殖系統(tǒng)以外大部分器官已發(fā)育成熟，臟器功能特別是大腦發(fā)育更加完善，記憶力強，智力發(fā)育迅速，基本接近成人，機體抵抗力增強，感染性疾病減少，但變態(tài)反應性疾病如結締組織病、腎炎、過敏性紫瘢等增多，疾病的表現(xiàn)基本上與成人相似。其保健措施，更應重視思想教育，加強體格鍛煉，并宜參加適當勞動。二、小兒體格及精神發(fā)育（一）體格生長：體格生長具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識別異常情況，從而可及時予以糾正。1．體重：體重反映了機體生長發(fā)育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標，是臨床工作中計算藥物劑量、輸液量和熱卡供應等的主要根據(jù)，因此十分重要。體重增長有一定的的規(guī)律性，但年齡越大體重變動的正常范圍也越明顯，個體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營養(yǎng)不良或有慢性疾患。體重增長過速，超過一般規(guī)律，應檢查是否為肥胖病。體重增長的一律規(guī)律⑴新生兒體重：初生體重與母親營養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。⑵一歲以內體重增長規(guī)律，前半年每月增長約700克,后半年平均每月增長250克,因此，4?5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。半歲內體重等于初生體重（公斤）+月齡X0.77?12個月體重等于初生體重（公斤）+6X0.7+（月齡-6）X0.251?2歲體重每月增長0.25公斤，故為9+3=12公斤2?10歲體重（每年平均增加2公斤）=（年齡-2）X2+12=年齡X2+810?12歲以后進入青春期，體重增加極快，不能按公式計算。2．身長：足月初生兒的身長約為50厘米。身長增長的規(guī)律也是年齡越小，增長越快。第一年增長最快，全年約增長25厘米，因此一歲時身長約為75厘米，一歲后增長減慢，全年增長10厘米，因此2歲小兒身長約85厘米，2歲以后增長更慢平均每年增長5厘米，故2?10歲小兒身長可按下列公式計算： （年齡-2）X5+85=年齡X5+75小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長約占身長的1/4，成人則占1/8，是因為長骨增長較快所致（見圖1-1）。汨歲 立歲 夠 泊 H生兀協(xié)初L燈鼬兒圖1-1胎兒時期至成人時期身軀的比較［附注］百分位法關于兒童體格發(fā)育測量值的統(tǒng)計，除用算術均數(shù)外，國際上多采用百分位法，百分位數(shù)法就是把一組的數(shù)量值如體重的公斤數(shù)或身長的厘米數(shù)按大小順序排列，求出某個百分位上的數(shù)值。當變量值不完全呈正態(tài)分布時，百分位數(shù)能更準確地反映出所測數(shù)值的分布情況。3．身體各部的生長：⑴頭顱：以頭圍的增長代表頭顱的發(fā)育，其測量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長。頭圍增長規(guī)律年齡越小增長越快，第一年特別是前半年增長最快，六個月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況，應查明原因及時防治。囟門：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門；在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門，隨著頭顱的增長和顱骨的骨化，囟門漸閉合，有的小兒后囟門于出生時已閉合或微開，最遲于生后2?4月閉合，前囟門最遲18個月時閉合，過早閉合或超過18個月未閉合均為異常。頭圍的大小，囟門關閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關，囟門關閉過早，頭圍過小，多見于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門關閉過晚，頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。前囟門飽滿或隆起緊張、波動增強可見于各種原因的顱內壓增高，前囟門凹陷可見圖1-2前囟測量法⑵胸圍:胸圍的測量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，1?2歲時胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過頭圍。⑶上臂圍：上臂圍的測量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進行測量，測量時軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標，可用以反映皮下脂肪厚度及營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)良好及營養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。⑷上、下部量：身長可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣為上部量，代表扁骨的生長；自恥骨聯(lián)合上緣至腳底為下部量，代表長骨的生長。新生兒的上部量占身長的60%，下部量占身長的40%，12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1）。對矮小癥患者，除測量身長外，尚需測量上下部量，如下部量過短表示長骨發(fā)育障礙，見于克汀?。谞钕俟δ艿拖拢┘败浌菭I養(yǎng)障礙。⑸坐高：頭頂至坐骨結節(jié)的長度。測量方法：使患兒坐于坐高計的坐盤或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測量，一般3歲以上小兒測坐高。出生時坐高占身長的66%，以后下肢增長比軀干快，4歲時坐高占身長的60%，6?7歲后坐高小于身長的60%。⑹牙齒的發(fā)育：小兒乳牙一般多于6?7月開始萌出，也可早于4個月出牙，最遲

不超過10個月。若10個月后未出牙，多系異常，應查明原因。乳牙共20顆，最晚于2歲半出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常?？送〔?、佝僂病，營養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。乳牙數(shù)=月齡-6恒牙于6歲時開始長出，順序見表1-1。出牙時一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時流涎、煩躁不安或低熱。表1-1牙萌出時間程序數(shù)目（?。┟瘸鰰r年齡牙總數(shù)乳牙下中切牙25~山月2上切牙4下側切牙2E~1電月8第一乳磨牙410—17月12尖牙418^24月16第二乳瞎牙420—30月20恒牙第1磨牙（牙14侈4切牙86~9步12敘尖牙S9?口歲2Q尖牙49~14多24第二磨牙4歲28第三磨牙＜智齒＞417—30歲32⑺骨齡：骨的成熟與生長有直接關系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標志著骨的生長結束，故骨齡（骨成熟齡）是生長的較好指標。評價骨齡最簡單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關節(jié)平片。表1-2腕骨骨化中心出現(xiàn)順序表腕骨骨化中心出現(xiàn)順序出生時1歲4歲E歲E歲T歲3歲10歲11牙鉤狀骨〔4亍月〕?亍月）棧骨骨需三角馴館』指骨月骨大務角骨,舟骨豆骨（二）神經精神發(fā)育神經精神發(fā)育的基礎是神經系統(tǒng)的生長發(fā)育。而神經精神活動是神經系統(tǒng)對內外刺激反應的表現(xiàn)，包括感知、反射、動作、語言及對周圍人的感情反應等。神經精神活動的發(fā)展取決于神經系統(tǒng)特別是大腦的成熟程度，出生時腦重為體重的20?25%,6個月時為成人腦重的50%，10歲時達90%。出生時脊髓、中腦、橋腦及延髓已發(fā)育較好，許多皮層下中樞發(fā)育也較早，從而保證了嬰兒出生時有較好的循環(huán)、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數(shù)月內發(fā)育較快，對體溫調節(jié)、饑飽等反應有關。大腦皮質較成人薄，各層細胞已開始分化，到3歲時皮質細胞大致分化完成；8歲時已與成人無多大區(qū)別。但細胞功能卻隨著年齡的增長和發(fā)育日益復雜化。除了大腦皮質的分層及細胞的分化外，傳導神經的髓鞘形成對神經系統(tǒng)的反應也有意義。在嬰兒期，由于皮質發(fā)育尚不完善，皮質下中樞的興奮性較高，神經髓鞘形成不全，當外界刺激通過神經傳入大腦時，在皮質不易形成一個明確的興奮灶，興奮與刺激容易擴散。因此，小兒的神經活動不穩(wěn)定，反應較遲緩，患病時,特別是高熱或中毒時，容易發(fā)生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經系統(tǒng)癥狀。影響神經、精神發(fā)育的因素有：①遺傳：染色體異常都能發(fā)生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。②環(huán)境：出生前后嚴重營養(yǎng)不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發(fā)育；教養(yǎng)條件也很重要。③個體差異等。感知的發(fā)育：①初生兒的視覺器官已相當完善，且發(fā)育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個月左右能注視物件，6?8周已能感知物件的大小和形狀,4個月能認人。②聽覺反應于一個半月開始，二個月能尋找出聲的方向，三、四個月能辨別母親（或保姆）的聲音。③嗅覺：三個月小兒對強烈氣味有反應。④味覺：新生兒味覺反應較敏感，出生數(shù)日就能辨別甜與苦，并對不同味的食物能作出不同的反應。反射：反射是基本的神經活動方式，小兒在出生后數(shù)小時即可出現(xiàn)腱反射，一歲以內小兒腱反射較為亢進。三、四個月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見陽性克匿格（kernig's）氏征。二歲以內巴彬斯基（Babinski）氏陽性，也可以是生理現(xiàn)象。二個月以內小兒還有握持反射，擁抱（Moro's）反射等，都屬于生理現(xiàn)象。若在新生兒期，特別是生后數(shù)日內，這些反射消失，可能有顱內出血或其它內病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現(xiàn)。運動的發(fā)育：運動發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：①“頭尾”發(fā)展，即運動功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；②從泛化到集中；③自近到遠，即協(xié)調運動先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；④“正性”的動作（抓握、站起、往前走前）先于相反的動作（放下、坐下、停步）。⑤由粗動作到細動作的規(guī)律。新生兒的動作緩慢而無目的，肌張力強，這是由于大腦發(fā)育不成熟的表現(xiàn)。以后由于皮質機能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動作和技巧，訓練對運動發(fā)育也起一定的促進作用。運動發(fā)育是視、聽、感知及情感發(fā)育的綜合反應，小兒運動發(fā)育正常發(fā)生時間是：二、三個月會抬頭，四、五個月伸手抓物，六、七個月能獨坐，七、八個月會爬，十個月左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個月會獨走。至兩歲后會做較精細的動作，協(xié)調功能也逐漸完善（圖1-3）。

圖1-3乳幼兒運動的發(fā)育4．語言的發(fā)育：語言是表達思想、觀念的心理過程，與智能有直接關系，講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達二方面。小兒學語，先理解而后表達，先會發(fā)語音而后會應用詞和句。在詞的理解和應用上，先名詞而后動詞、形容詞、介詞等。一般生后二個月即“咿啊”，6?7個月發(fā)“爸、媽”音，8?10個月會叫“爸爸”“媽媽”（初語），漸能理解語言的含義，并學會短句，二、三歲時思維、語言發(fā)育迅速，模仿性強，語言發(fā)育較完善，已能朗誦及唱歌，這時應重視語言訓練及正確發(fā)音。語言發(fā)育與中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育有關，故中樞神經系統(tǒng)疾病或染色體畸形都可影響語言發(fā)育。在語言發(fā)育過程中，正常的聽覺器官也很重要，若學話以前喪失聽力，就會影響語言發(fā)育而為啞，稱聾啞病。以下幾個神經精神發(fā)育的正常標志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標，應予記住：抬頭2-3個月；會笑2-3個月；獨坐6-7個月；初語8-10個月；獨走12-15個月；小兒智能發(fā)育有較大的個體差異，為了開發(fā)小兒的潛在智能，合理營養(yǎng)、早期教育和訓練是十分重要的。見表1-3。表1-3小兒神經精神發(fā)育過程

年齡新生A動作^:粗動作艮細動作再言誌應人齟：對人物的反應和行全身無規(guī)律、不協(xié)調的動作，能號哭音樂和鈴聲可使全身活動減少或哭聲漸停止，有握持反時2月言立位及俯商位能抬頭能發(fā)出和諧的喉音老徽笑,兩眼鏈隨移動的人或物而轉動m月柳臣卜位時崔轉為惻加能用手擾東西能但呀賓音頭部可隨看劉曲物或聽到的聲音轉動L8頑4月橫的部時戢坐，俯腫便時可用兩手支埠抬起前半身，鏈握能岀聲炭笑試擁両前玩具>能玩自己的手>見燈物表示再悅，能較育意識的哭笑5月拄苴腕下崔站直，可用兩手客握T具能喃喃地發(fā)出單調的音節(jié)能忡手取物、辨別Q陰能短暫獨坐「用手搖玩具崔識別熟人和陌生人.能全百前的玩旦玩咸握住自己的足玩T月登翻身■獨坐較戻.能將玩貝從一手換到另一手據(jù)號出“爸爸"“逋屮等其音?恒無怠識老聽懂自己的名字，能自己握住餅干吃8月舍爬“會坐起和1ST，密甘善芒桿站起釆J宜拍手會重復犬人所發(fā)的簡單音節(jié)隹音戒1察太人的行動，開皓認識物件，兩手登傳遞呵具9月試若獨站」會從抽屜中取出玩能懂3再見”鋅較復雜語句見熟人會伸出手來要人抱10-11月能獨站片劇J按椅我推車走幾步，能用手指拿東西開始用單詞盥模偽成人動作，會捋手“再見”，抱奶瓶自<12月可獨走，或習瞎抬東西，盤將回軽在木棍上話學刖物品名詞如燈、琬，或指出自己的手、服等或U“汪汪…味帶代替狗、獵等對兒爭物有専蛍、憎惡之分「穿衣合佗用杯唱水，幣勉強柞潦草筆劃15月走得很好，目猶著玩，可正確地選方木塊、會疊一塊方木決18^方脈臺扌靖玩具車走，能15月走得很好，目猶著玩，可正確地選方木塊、會疊一塊方木決18^方脈臺扌靖玩具車走，能倒退幾步能表示同意或不同意，開始學自己吃皈-能學會正確地扌旨出自己的身悻各部分會說出幾于詞和自己的名字 會表示犬小便、fi命令，會自己進倩，會基肪甌攪行銭咸園寵」能疑方未詵威塔寵?宜春E-翻書:動作能:粗動化及細動作語言能應人能:對人物的良應和行為的表即鏈跑,能孜腳跡，手的動作更畦確，會用匙吃飯會診-琦字的構成的句子能完成簡單動性如抬物品，表達喜、怒、恐等』基佶畫直銭」白天可控制犬小便3歲跑、固隔，會騎三輪車，會一般的詵手、洗臉「穿出衣服，能將鉞張折疊很好能背誦短欣謠，數(shù)幾嚇■A識圖直上的東西，能識別男女，自稱“我"表現(xiàn)自尊心」有同唐心，怕羞「盤皐仿畫園圈，能用方衣塔橋形盅腆梯子，會寫程，扣衣抑能卩戟”認識三種顧色能分辨額色，數(shù)1QW知道物品用謹聶性能』會勤四方那「穿脫衣服能自理議單腿斟h怏曲，會殺鞋蒂會用各沖詞類，開始識能數(shù)幾十?■數(shù)》可作簡單加減，喜獨立自主，舉成性格6-7歲會簡單的芬動和手工，如掃地*撩臺子、聖魚氐泥塑、結魏等說嶽利（句法正確，能講故爭1幵貽寫予能忡手腐如辨別畑三、免疫系統(tǒng)發(fā)育特點小兒免疫系統(tǒng)總的來說是發(fā)育尚不夠完善，但由于IgG可通過胎盤傳給胎兒，于是出生后6個月以內小兒有母體來的IgG以及自身產生的IgG等，此段時間患麻疹等傳染病較少，主要是被動免疫在起作用。

(一)非特異性免疫系統(tǒng)1．單核-吞噬細胞系統(tǒng)：血液中具有吞噬功能的細胞，主要為中性多核粒細胞和單核細胞，胎兒期開始發(fā)育，至出生后可達8?13X109個/L(8000?13000個/mm3),72小時后下降至0.4X109/L(400個/mm3),維持一定低水平，2?3周后再度上升達正常。小兒時期血清中的促吞噬因子功能比成人低，使中性粒細胞的游走能力及吞噬功能差，但其直接殺菌功能與成人相似。另外，單核-吞噬細胞系統(tǒng)還有清除血中微血栓的作用。2．屏障作用：小兒皮膚粘膜屏障功能差，尤其是新生兒期，易因皮膚粘膜感染而患敗血癥。血腦屏障發(fā)育不成熟，易患顱內感染。其它如胎盤屏障的發(fā)育也較差，尤其是前三個月，此時若孕婦患病毒感染，均可通過胎盤引起胎兒先天