021、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程021、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程021、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程xxx公司021、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度各科室、辦：為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，做好對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，經(jīng)2017年8月31日醫(yī)療質(zhì)量與病案管理委員會討論，2017年11月10日黨政聯(lián)席會議研究通過，決定下發(fā)此文件，請各科室認(rèn)真遵照執(zhí)行。一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科管理，負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控和組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、導(dǎo)管室、各手術(shù)科室均需實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)的登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)討論報(bào)告表》并主動上報(bào)醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)，并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報(bào)。上報(bào)內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），報(bào)告表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時間（包括節(jié)假日）的急診手術(shù)須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告行政值班，行政值班接到報(bào)告后，做好相應(yīng)記錄并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由總值班組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報(bào)告帶班院長。手術(shù)科室須將《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》于次日（逢周末或節(jié)假日后的首個工作日）報(bào)送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到報(bào)告表后在5個工作日內(nèi)組織對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評估，科室填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)討論總結(jié)表》，并反饋醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，制定有針對性的干預(yù)措施。五、各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄臺賬，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。六、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。七、醫(yī)院將把對“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，列入科室綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，與績效管理掛鉤，并將對“非計(jì)劃再次手術(shù)”的評估作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。八、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。九、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。十、醫(yī)院每年度對臨床科室醫(yī)護(hù)人員組織培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)。十一、醫(yī)院每半年開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并反饋給相關(guān)科室認(rèn)真整改。十二、各手術(shù)科室發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”必須主動上報(bào)，并填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)討論報(bào)告表》，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，如出現(xiàn)一例漏報(bào)扣罰當(dāng)月責(zé)任科室績效。醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中將逐步采用實(shí)時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。本文件自下發(fā)之日起執(zhí)行。附件：1.非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)討論報(bào)告表3.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)討論總結(jié)表

附件一：非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)填寫報(bào)告表填寫報(bào)告表擇期急診手術(shù)醫(yī)師資格評價和權(quán)限考核手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量評價和干預(yù)科室對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行總結(jié)填寫總結(jié)表交醫(yī)務(wù)科（5個工作日內(nèi)）實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前24小時報(bào)醫(yī)務(wù)科術(shù)前報(bào)醫(yī)務(wù)科/行政總值班科室討論，科主任審批科室討論，科主任/手術(shù)醫(yī)師資格評價和權(quán)限考核手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量評價和干預(yù)科室對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行總結(jié)填寫總結(jié)表交醫(yī)務(wù)科（5個工作日內(nèi)）實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前24小時報(bào)醫(yī)務(wù)科術(shù)前報(bào)醫(yī)務(wù)科/行政總值班科室討論，科主任審批科室討論，科主任/二線審批附件二：河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)討論報(bào)告表姓名:性別：年齡：科室：住院號：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱及術(shù)者：手術(shù)時間：術(shù)后診斷：再次手術(shù)時間：再次手術(shù)名稱：再次手術(shù)術(shù)者：科室討論（病情摘要、原因及目的、擬實(shí)施手術(shù)名稱、術(shù)中注意事項(xiàng)等）科主任：記錄者：時間：主管院長意見：簽名：日期：此表一式兩份，一份科室保留，一份交醫(yī)務(wù)處。

附件三：河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)討論總結(jié)表患者姓名性別年齡科室住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間首次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況手術(shù)名稱：術(shù)者：麻醉方式：麻醉師：術(shù)中及術(shù)后情況：再次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況手術(shù)名稱：術(shù)者：麻醉方式：