2022國家基層糖尿病防治管理手冊（最全版）摘要《國家基層糖尿病防治管理手冊（2022）》是為配合《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》使用而制定，對該指南涉及的推薦內(nèi)容和知識進(jìn)行詳細(xì)說明和補(bǔ)充。糖尿病基本知識一、糖尿病定義糖尿病是一組由多病因引起以高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或利用缺陷引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官發(fā)生進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等-I。二、流行病學(xué)我國是世界上糖尿病患者最多的國家,2020年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告數(shù)據(jù)顯示，我國成人糖尿病患病率為11.9%，患者人數(shù)高達(dá)L25億"I。近年來，雖然我國糖尿病防治工作取得了較顯著的進(jìn)展，但知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)狀仍然十分嚴(yán)峻。據(jù)2018年中國慢性病及危險因素監(jiān)測報告數(shù)據(jù)，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.0%、34.1%和33.1%，基層糖尿病防治任務(wù)仍然艱巨3］。三、糖尿病流行的重要影響因素[4]糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用所導(dǎo)致的復(fù)雜性疾病。糖尿病的危險因素可以分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩類。不可干預(yù)的因素主要包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族；可干預(yù)的因素主要包括糖尿病前期(最重要的危險因素)、代謝綜合征(超重/肥胖、高血壓、血脂異常)、不健康飲食、身體活動不足、吸煙、可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物、致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境。我們要重點(diǎn)關(guān)注可干預(yù)的危險因素，通過控制這些危險因素，預(yù)防或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。四、高血糖的健康危害及降糖獲益糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等多個靶器官的損傷，是我國失明、終末期腎病、心腦血管事件和截肢的主要病因，疾病負(fù)擔(dān)沉重。同時，在病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及生命。血糖控制在糖尿病管理中具有重要意義，嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。英國前瞻性糖尿病研究(TheUKProspectiveDiabetesStudy,UKPDS)結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中，糖化血紅蛋白Ale(glycosylatedhemoglobinAle,HbAlc)每下降1%可使所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險和糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險降低21%,心肌梗死風(fēng)險降低14%,微血管并發(fā)癥風(fēng)險降低37%[5]。UKPDS后續(xù)隨訪研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖組在強(qiáng)化降糖治療結(jié)束后10年其心肌梗死風(fēng)險仍較常規(guī)治療組降低15%,全因死亡風(fēng)險降低13%,表明早期良好的血糖控制可帶來遠(yuǎn)期獲益(6】。糖尿病診斷、分型與評估一、高血糖狀態(tài)分類(表1)表1高血糖狀態(tài)分類(WHO1999)■代謝分類靜脈血泉藥藥稔(mmol/L)空虛OGTT2hIFG6.1?<7.0<7,8IGT<7.0糖尿病27.0>11.1注：WHO為世界衛(wèi)生觸P:；IFG為主麗及受損：IGT力第耐量減低；OGTT為口服型酎量試驗表1高血糖狀態(tài)分類(WHO1999)空腹血糖受損(impairedfastingglucose,IFG)和糖耐量減低(impairedglucosetolerance,IGT)統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期［7］0二、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)表2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8,以診斷標(biāo)準(zhǔn)類型糖尿病癥狀加上隨燦榜或加上空腹血植或加上OGTT2h血縫或加上HbAlc無糖尿扃典型癥狀者，須改日復(fù)查確以注：典型糖尿病癥狀包括發(fā)渴多伙、多尿、多食.不明原因僅重下降：隨嘰血器指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血*mmd/L^用于協(xié)助診斷具有典型糖京病癥狀的愚者；空腹?fàn)顟B(tài)播至少8h沒有進(jìn)食：OGTT為匚眼葡茗糖耐量試臉測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控聿"美國國家植化血紅蛋3標(biāo)準(zhǔn)化計劃.中國糖化血紅蜜白一致性研究計電)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以將HbAl染.創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)普時性血梗升音,不能以此時的血糖值診斷糖尿腐須在應(yīng)漱消除后復(fù)查,再確定糖代謝狀三表2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]目前我國糖尿病的診斷以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為參考。三、糖尿病的分型采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病的分型體系，將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿?。ǚ置庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿?。?】。1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其顯著的病理學(xué)和病理生理學(xué)特征是胰島B細(xì)胞數(shù)量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力下降（胰島素抵抗）伴胰島B細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（或相對減少）。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對明確的糖尿病，隨著對糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。孕期糖尿病包括妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）、妊娠期顯性糖尿?。╫vertdiabetesmellitus,ODM）及孕前糖尿?。╬re-gestationaldiabetesmellitus,PGDM）,其中GDM是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平，診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕期任何時間行75g口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest,OGTT）,空腹血漿血糖（fastingplasmaglucose,FPG）5.1~<7.0mmol/L,OGTTIh血糖210.0mmol/L,OGTT2h血糖8.5-<11.1mmol/L,任一個點(diǎn)血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。ODM指孕期任何時間被發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。PGDM指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病。2型糖尿病是臨床最常見類型,2型糖尿病與1型糖尿病的主要鑒別點(diǎn)見表3e表32型槽尿病與1型糖尿病主要鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)2型慢尿病1型槽尿病委嗅不降度名爭霸.少敬緩慢起情句像里多起墓工肥胖多正?；?布不典型.或無癥狀常典型凝或倒底限中毒領(lǐng)向小csmjK試驗It值延遲32不足低下或缺乏白身免疫標(biāo)記a艇記性支持.俄性不醉微j紡生活方式、匚服或左射類彈*依賴外源性事更豪自星免疫病并存一偃注：a包括谷氨咳貌技屏抗笈(glutamatedecartxuytaseantibody.GADA).陵叁您g抗二(isletcellautoantibody.1CA),人演鳥組GS抗原2抗么(isletcellantigen2antibody.IA-2A).體的￡K(zinctransporter8antibody.ZnT8A)等表32型糖尿病與1型糖尿病主要鑒別點(diǎn)四、評估糖尿病評估的目的是進(jìn)一步明確糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是確定糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。建議初診時及以后每年評估1次。評估內(nèi)容主要包括病史、體格檢查及輔助檢查。（一）病史L病程：了解患者首次發(fā)現(xiàn)血糖升高或診斷糖尿病的時間，糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的情況，既往及目前治療情況（包括藥物及非藥物治療），血糖控制情況，是否有低血糖發(fā)生等。.既往史：了解患者過去體重變化的情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征等及其治療情況。.家族史：了解患者一級親屬是否患糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變等疾病。.生活方式：了解吸煙、飲酒、運(yùn)動、飲食情況等。（二）體格檢查L身高、體重、腰圍：根據(jù)身高體重計算體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）,BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。BMI可判斷患者是否消瘦（BMI<18.5kg/m2）、超重（BMI24.0~<28.0kg/m2）或肥胖（BMI>28.0kg/m^）,通常反映全身肥胖程度。腰圍主要反映向心性（中心型）肥胖（男性腰圍290cm,女性腰圍285cm）的程度。.血壓：了解血壓水平。.視力：了解視力情況。4.128Hz音叉震動覺檢查、10g尼龍單絲壓力覺檢查、踝反射：了解周圍神經(jīng)功能情況。5.足外觀、足背動脈搏動：了解足部外觀（如有無潰瘍）及血管情況。（三）輔助檢查L建議檢查項目：（1）空腹血糖、餐后2h血糖：了解患者血糖水平，為制定和調(diào)整降糖策略提供參考；（2）甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醵LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醵HDL-C）:了解患者有無血脂異常，評估心血管疾病風(fēng)險；（3）肝腎功能：肝腎功能異常會影響某些降糖藥物的使用，需進(jìn)行監(jiān)測，為及時調(diào)整藥物治療方案提供參考；（4）尿常規(guī)：尿蛋白陽性提示可能存在腎臟病變，尿紅細(xì)胞及白細(xì)胞計數(shù)陽性結(jié)果提示尿路感染、腎結(jié)石或其他潛在的泌尿系統(tǒng)疾病的可能，尿酮體陽性可見于糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、禁食、劇烈運(yùn)動、嚴(yán)重嘔吐等；（5）心電圖：有助于識別是否存在心律失常、心肌缺血或陳舊性心肌梗死等。2.有條件時推薦進(jìn)行的檢直項目：（1）HbAlc:了解患者既往2~3個月血糖控制狀況，是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；（2）糖化白蛋白（glycatedalbumin,GA）:反映檢測前2~3周的平均血糖，評價患者短期糖代謝控制情況；（3）尿白蛋白/肌酊比值（urinaryalbumin-to-creatinineratio,UACR）:了解患者有無白蛋白尿，評估患者是否存在腎臟疾病及進(jìn)展的風(fēng)險；（4）眼底檢查:使用免散瞳眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，評估眼底情況，如異常則轉(zhuǎn)診至眼科做進(jìn)一步評估；（5）踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）:為踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，用于篩查與評估下肢動脈粥樣硬化性病變。糖尿病篩查一、糖尿病高危人群定義具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者，可視為2型糖尿病高危人群⑶：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡10歲；（3）BMIN24kg/m2和/或向心性（中心型）肥胖（男性腰圍290cm,女性腰圍>85cm）;（4）一級親屬（父母、同胞、子女）有糖尿病史；（5）缺乏體力活動者；（6）有巨大兒分娩史或有GDM病史的女性;（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血壓史,或正在接受降壓治療者；（10）HDL-C<0.90mmol/L和/或TG>2.22mmol/L,或正在接受調(diào)脂治療者；（11）有動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）史；（12）有類固醇類藥物使用史；（13）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療。二、OGTTOGTT可用于糖尿病診斷及篩查，具體方法如下【8】：（1）7:00—9:00時開始，受試者空腹8~10h后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖粉則為82.5g）。兒童則予每千克體重1.75g，總量不超過75go糖水在5min之內(nèi)服完。（2）從服糖第1口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采靜脈血檢測血糖。（3）試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動，但無須絕對臥床。（4）血標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。（5）試驗前3d內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g0（6）在疾病允許情況下，試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等）3~7do三、篩查指導(dǎo).對發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少檢測1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。.對篩查的糖尿病前期患者，進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量1次血糖，每年到醫(yī)院進(jìn)行1次糖尿病診斷檢測，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。有條件可以開展糖尿病前期患者管理。.空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性，條件允許建議行OGTT,同時檢測空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖【8】。.考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查的可操作性，可采用以空腹毛細(xì)血管血糖作為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對象先進(jìn)行空腹毛細(xì)血管血糖檢測；空腹毛細(xì)血管血糖＜5.6mmol/L為初篩陰性；＞5.6mmol/L為初篩陽性，其中25.6mmol/L且<8.0mmol/L者進(jìn)一步行OGTT,>8.0mmol/L者僅檢測空腹靜脈血糖，注意識別疑似糖尿病急危癥患者【1°1°血糖檢測一、毛細(xì)血管血糖檢測CL12】（-）測試前的準(zhǔn)備（1）檢查試紙條和質(zhì)控品貯存是否恰當(dāng)；（2）檢查試紙條的有效期及調(diào)碼（如需要）是否符合；（3）清潔血糖儀；（4）檢查質(zhì)控品有效期。（二）測試步驟（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后進(jìn)行皮膚穿刺；（2）通常采集指腹側(cè)面等末梢毛細(xì)血管全血進(jìn)行檢測，不宜在水腫或感染的部位采血，緊急時可在耳垂處采血；（3）皮膚穿刺后，棄去第1滴血液，將第2滴血液置于試紙上的指定區(qū)域；（4）嚴(yán)格按照操作說明書要求和操作規(guī)程進(jìn)行檢測；（5）測定結(jié)果的記錄包括被測試者姓名、測定日期、時間、結(jié)果、單位、檢測者簽名等；（6）使用后的針頭應(yīng)置于專用醫(yī)療廢物銳器盒內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。二、自我血糖監(jiān)測方案【I?】（-）血糖監(jiān)測的頻率和時間點(diǎn)血糖監(jiān)測的頻率和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。監(jiān)測的時間點(diǎn)包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為2:00—3:00）等。（二）血糖監(jiān)測的原則.采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運(yùn)動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動。.使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2~4次空腹血糖或餐后2h血糖。.使用胰島素治療者應(yīng)該更為積極地監(jiān)測不同時間段的血糖：（1）使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；（2）使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案。.當(dāng)懷疑有低血糖時，應(yīng)隨時加測血糖；當(dāng)末梢血糖測定值與靜脈血漿血糖測定值之間的誤差增大，應(yīng)及時關(guān)注，尋找原因（如血糖儀是否準(zhǔn)確？試紙是否過期、受潮？測量方法是否正確？）；此外可根據(jù)需要加測運(yùn)動或特殊行為（如駕駛）前的血糖。.特殊人群（圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等）的監(jiān)測：應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測的基本原則，實行個體化的監(jiān)測方案。血糖監(jiān)測各時間點(diǎn)血糖的適用范圍見表4。表4各時間點(diǎn)血糖的適用電圍Wi扁恭 蔭施一餐前口也 血通水平較藩或有m風(fēng)陵町s.言2hm警 空安血也已左良??控制,但 臺仍不能達(dá)瓊者：君春了片飲食和運(yùn)力燈血醉房者睡前口更 注射旗露囊(法到是愛餐前王豹陵m素)塞者夜間向植 盛臺療血已接近達(dá)沃.但空曲白厘仍表青■或雁布夜間《王血靜番麗 HflMail巾腦口1?的情..：?aflKW?JgJlUMUMI表4各時間點(diǎn)血糖的適用范圍三、HbAlc",12]HbAlc可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，也是評估慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)HbAlc檢測方法的正常參考值為4%~6%,在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個月檢查1次。HbAlc測定所采用的方法應(yīng)可以溯源到糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(diabetescontrolandcomplicationstrial,DCCT)中曾使用過的HbAlc檢測方法。影響HbAlc的因素較多，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠期、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、重度腎功能損害和血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細(xì)胞生成素治療等。四、GAI81GA能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%~17%OGA對短期內(nèi)血糖變化比HbAlc敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)。但合并某些疾病如腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度時，GA檢測結(jié)果并不可靠。糖尿病治療糖尿病治療的關(guān)鍵點(diǎn)：行教育、勤監(jiān)測、管住嘴、邁開腿、藥莫忘。“五駕馬車"駕馭好。一、糖尿病治療原則及控制目標(biāo)糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。同時也要遵循個體化原則，根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個體化的控制目標(biāo)。中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和HbAlc分層目標(biāo)值建議見表5及表6[7,8]O表5中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo) 目標(biāo)值ItIB(mmoi/L)空腹 4.4-7.0TOC\o"1-5"\h\z非空腹 <10.0吹血紅金&Ale(%) <7.0fllS(mmHg) <130/80啟膽固好(mmoi/L) <4.5窗生度脂里三晅回3?<mmol/L)男性 >1.0? >1.3HiaHK(mmol/l) <1,7任圭度疆國8?(mmol/L)耒臺并汾嬖弱鋒硬化性心血告初 <2.6臺并加囪解閉妣性心血首疾病 <1.8伍亶指數(shù)(kQ/m2) <M0注：(BMI)=伍里/身?5的平方(kQ/m2)；1mmHg-0.133kPa表5中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)表6糖化血紅蛋白Ale(HbAlc)分層目標(biāo)值建議6.5% 輻￡g.確睡.嬲壽僦泯無并i漉未合用血馥就)理<釀就弊,期tas元礪艮姐7.0% K詢ESS成年混噫弊8.0% 錨蚊.髓較長.射甯3第史.預(yù)期壽黃鬼街顯副孤1室汰血售并曲嚴(yán)重合并癥的里看注：HbAldi?層目就8用4瞪思壯解人;轉(zhuǎn)迎歲潴軌?6如班版》可*照表13表6糖化血紅蛋白Ale(HbAlc)分層目標(biāo)值建議二、降糖治療策略與路徑2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個體化方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙服。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙服應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙服禁忌或不耐受二甲雙服的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、a-糖甘酶抑制劑、睡嚶烷二酮類(thiazolidinediones,TZDs)、二肽基肽酶IV抑制劑(dipeptidylpeptidaseIVinhibitor,DPP-4i)、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制齊0(sodium-glucosecotransporter2inhibitor,SGLT-2i)或胰高糖素樣肽T受體激動劑(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)o如單獨(dú)使用二甲雙人治療血糖未達(dá)標(biāo),則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素注射或每日多次預(yù)混胰島素注射）。基層2型糖尿病患者降糖治療的主要治療路徑見圖L—如血糖控制不達(dá)標(biāo)?—如血糖控制不達(dá)標(biāo)?則進(jìn)入下一步治療.注：本圖是掇據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)街考序后推薦的主要藥宿治療路徑..血■控制標(biāo)準(zhǔn)參見表5生活方式干?圖1基層2型糖尿病患者降糖治療路徑對于有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦以下原則，即當(dāng)患者合并ASCVD或有高危因素（指年齡之55歲并伴有冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄250%或左心室肥厚）、心力衰竭或慢性腎臟病，不論其HbAlc是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌，可考慮在二甲雙服的基礎(chǔ)上加用SGLT-2i或GLP-1RA,具體治療路徑可參見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》⑶。三、糖尿病飲食計劃的制定和估算【4】（-）飲食原則（1）合理飲食，吃動平衡，有助于血糖的良好控制。（2）主食定量，粗細(xì)搭配，提倡低血糖指數(shù)的主食。（3）多吃蔬菜，水果適配，種類和顏色要豐富多樣。（4）常吃魚禽，蛋肉適量，限制加工肉類制品攝入。（5）奶類豆類，天天要有，零食加餐按需合理選擇。（6）清淡飲食，少油低鹽，應(yīng)當(dāng)足量飲水且不飲酒。（7）定時定量，細(xì)嚼慢咽，根據(jù)實際情況少食多餐。（二）計算理想體重方法1:理想體重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖（此公式用于后文的熱量測定）。方法2:BMI18.5-23.9kg/m2為正常，<18.5kg/m2屬于消瘦,24.0~<28.0kg/m2屬于超重,>28.0kg/m2為肥胖。（三）計算總熱量根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況計算，每日所需的總熱量=理想體重x每公斤體重需要的熱量（表7）。表7不同體力勞動的熱墨需求表（kcalkgid1）分動強(qiáng)度學(xué)例消京正案超重或肥群巨卜慶休息25~3020?2515羥體力勞動辦公室職員、藪酒、售貨靈、簡單冢音,或與其柜當(dāng)?shù)幕盍α?53020?25中體力勞動學(xué)生.司機(jī).外科醫(yī)生.體胃敷師.一般農(nóng)活或與真相芻的活動■403530堂口力勞動建筑工、搬運(yùn)工、冶煤工.重的農(nóng)活、運(yùn)動員、舞曲者，或與其相生的活動量45?504035表7不同體力勞動的熱量需求表（kcalkg-i-d-i）（四）三大營養(yǎng)素的分配L三大營養(yǎng)素每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比：碳水化合物（谷類、薯類等）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的45%~60%;蛋白質(zhì)［動物性蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）、植物性蛋白（黃豆及其制品等）］提供的能量應(yīng)占全日總熱量的15%~20%;脂肪（飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的20%?30%。.三大營養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量：1g碳水化合物提供4kcal（1kcal=4.184kJ）x1g蛋白質(zhì)提供4kcal、1g脂肪提供9kcal、1g酒精提供7kcalo.計算每日應(yīng)進(jìn)食三大營養(yǎng)素的量：以張女士為例，每日需要從食物中攝入的總熱量為1800kcal,其中：碳水化合物占45%~60%,即1800x（45%~60%）=810-1080kcal;蛋白質(zhì)占15%~20%,即800kcalx（15%~20%）=270-360kcal;脂肪占20%~30%,即1800kcalx（20%~30%）=360-540kcalo將以上三大營養(yǎng)素的熱量換算成以g為單位的量，即張女士每日需要攝入：碳水化合物：（810-1080）g+4=203-270g;蛋白質(zhì):（270-360）g+4=68-90g;脂肪:（360-540）g+9=40-60go（五）糖尿病飲食估算L飲食略估法一：（1）主食：根據(jù)體力活動量來確定，每日至少三餐。休息200-250g/d（即每天4?5兩）、輕體力勞動250?300g/d（每天5?6兩）、中體力勞動300-400g/d（每天6?8兩）、重體力勞動＞400g/d（每天8兩以上）o（2）副食：蔬菜300-500g、奶及奶制品300~500g、動物性食品120~200g、大豆及堅果類25-35g、油25~30g、鹽＜5go.飲食略估法二：（1）普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。休息者每日主食200-250g（4~5兩），輕體力活動者250g（5兩），中體力活動者300g（6兩），消瘦或重體力活動者350-400g（7~8兩）,動物性食品120-200g、油25-30g、蔬菜300~500g、鹽＜5g。（2）低熱量膳食：適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強(qiáng)體育鍛煉。（3）高蛋白膳食：適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上。動物性蛋白質(zhì)增加20%以上。（六）血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）GI表示富含碳水化合物的食物升血糖的能力，它反映的是碳水化合物因"質(zhì)"的不同所導(dǎo)致的對餐后血糖的影響不同。通俗來講，GI代表我們攝入的食物造成血糖上升速度快慢的數(shù)值；進(jìn)食較高GI的食物，血糖上升速度較快，反之，較低GI的食物，血糖上升速度則較慢。此外，相同熱量的食物，也會因為食物的種類、烹調(diào)方式、來源及纖維含量的不同，導(dǎo)致GI的不同。根據(jù)食物GI,合理安排膳食，對于調(diào)節(jié)和控制血糖大有好處。表8為常見食物GI值。干預(yù)方法可參見《中國糖尿病健康管理規(guī)范（2020）》［4］。

表8常見食物血糖生成指數(shù)（GI）值分類食物名稱GI分類食物名稱GI面條（白刃，,）41。偌100震頭（.襦效小麥松）85編白情84大米寶（使米.隔夫）90“雷65谷炎及制居大米飯(S*.fit*)78心果要2360乳4846三米面弼50麥芽糖105拜表面系5973獸美、淀酚及制品馬格if62巧克力49E曹54花生14黃豆（漫泡）18趾25豆腐--燉）32領(lǐng)28豆類及制品亭豆27湖可舄豆（紅.?。?6脫弱牛5532舄豆（導(dǎo).?。?0乳及乳制曷12胡夢、像第奶粉26南瓜場（二堀）48山藥酸乳SS36斑48燕麥片（宸合）83般15也吶（含乳酪）60林15漢堡包6115白31包8815速食食品直包（全麥坊）15燕麥粗盼餅干西紅舞15小夏餅干3S?15蘇打餅干二果36酬安裸點(diǎn)整36修米髭雒28軍果汁41李子24水整卷+33虔桃22渡■汁（不加■）46??43幅子汁57祟蜒再提帙52可樂飲日40436825冰激凌616613c?(E?)28芒果55混合磨食及其他包子（芹菜?t肉）39??52牛肉面89西瓜西紅柿湯38表8常見食物血糖生成指數(shù)（GI）值四、運(yùn)動治療【4】運(yùn)動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。（-）運(yùn)動時應(yīng)遵循的原則.安全性：掌握運(yùn)動治療的適應(yīng)情況及禁忌。.科學(xué)性、有效性：提倡低、中等強(qiáng)度運(yùn)動［50%~70%最大心率（220-年齡），運(yùn)動時有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促］,適應(yīng)中等強(qiáng)度后可循序漸進(jìn)地進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動，有氧運(yùn)動為主，每周約150min,輔以每周2~3次抗阻運(yùn)動。.個體化：根據(jù)患者的糖尿病病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、年齡、個人條件、家庭狀況、運(yùn)動環(huán)境、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)、文化背景等多方因素制訂運(yùn)動方案。強(qiáng)調(diào)多樣性、趣味性，針對個體情況，需因時因地而宜，因人而異。.專業(yè)人員指導(dǎo)：康復(fù)醫(yī)學(xué)或運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)師、內(nèi)分泌代謝專科醫(yī)師，甚至需要心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、眼科、精神心理科等相關(guān)科室的醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo)。.全方位管理：運(yùn)動治療需要與飲食治療、藥物和心理治療、糖尿病教育、血糖監(jiān)測等多個方面相結(jié)合，方能獲得最大的治療效益。.運(yùn)動治療計劃調(diào)整原則：循序漸進(jìn)（逐漸延長運(yùn)動時間、增加運(yùn)動頻率、加大運(yùn)動強(qiáng)度），持之以恒（每周3~5次），運(yùn)動后適度恢復(fù)。選擇喜歡并且適合的運(yùn)動種類、注意運(yùn)動安全，避免受傷。.動則有益、貴在堅持、多動更好、適度量力。（二）運(yùn)動治療的禁忌糖尿病酮癥酸中毒，?空腹血糖＞16.7mmol/L;糖尿病合并增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的腎病、嚴(yán)重的心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作）；糖尿病合并急性感染等。（三）運(yùn)動的注意事項（1）運(yùn)動的選擇應(yīng)簡單和安全。運(yùn)動的時間和強(qiáng)度相對固定，切忌運(yùn)動量忽大忽小。（2）注射胰島素的患者，運(yùn)動前最好將胰島素注射在身體的非運(yùn)動區(qū)。因為肢體的活動使胰島素吸收加快、作用增強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。（3）有條件者最好在運(yùn)動前和運(yùn)動后各測1次血糖，以掌握運(yùn)動強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律，還應(yīng)重視運(yùn)動后的遲發(fā)低血糖。（4）在正式運(yùn)動前應(yīng)先做低強(qiáng)度熱身運(yùn)動5~10min。（5）運(yùn)動過程中注意心率變化及感覺，如輕微喘息、出汗等，以掌握運(yùn)動強(qiáng)度。若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動，原地休息。若休息后仍不能緩解，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（6）運(yùn)動時要及時補(bǔ)充水分，以補(bǔ)充汗液的丟失。（7）運(yùn)動即將結(jié)束時，再做5~10min的恢復(fù)整理運(yùn)動，并逐漸使心率降至運(yùn)動前水平，而不要突然停止運(yùn)動。（8）運(yùn)動后仔細(xì)檢查雙腳，如發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應(yīng)及時請專業(yè)人員協(xié)助處理。干預(yù)方法可參見《中國糖尿病健康管理規(guī)范（2020）》［4］。

五、降糖治療（未包括胰島素）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。臨床應(yīng)用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業(yè)人員。胰島素以外的常用降糖藥物見表9【8］。表9常用降糖藥（未包括胰島素）類別遢用名串片（支）劑量（mg）劑量運(yùn)國（mg/d）作用時間（h）華袁期（h）主要不艮反應(yīng)雙般二甲雙規(guī)250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙孤手修片500500-200086.2胃腸遒反應(yīng)瞰架格列本據(jù)2.52.5~15.016~2410~16格列毗25、52.5~30.08~122~4也列電■控15片55820.06~12（最大血藥濃度）2~5梏列齊將808032010~206~12使血體m格列齊將韁再片30.6030~12012~20喀另隆闌3030~18081.5格列美需1.21M8.0245電列奈類瑞咯列奈0.5,1、21~164~61吾附列奈120120~3601.3-任血.txStSrn米電列奈鈣片1030~600.23~0.28（逢濃度時聞）1.2c-WBflWQtJ制阿卡波框50、100100~300胃腸道反應(yīng)伏格列波循0.20.2Z.9米電列曜50100^300TZDS羅唁列圜4*83~4WS列明15.3015~452（達(dá)俊時司）3~7DPP-4i西格列汀1001002412.4沙格列汀55242.5體重瑁加、水腫■6列汀50100242利格列汀551.5（達(dá)幽間12阿精列汀25251~2（達(dá)IH1間）21SGLT-2I達(dá)格列鼻10102412.9用也列鼻1010*251.3-3.0（達(dá)曲間）5.6~13.1生范潴副醫(yī)果.血客不足相關(guān)不良反卡楮列9100.300100-3001-2（達(dá)it時間）10.6~13.1應(yīng)艾托格列凈5X151（達(dá)則旬）16.6GLP-1RA艾塞那京0.3/1.2ml.0.6/2.4ml0.01-0.02102.4利技禽版18/3mi0.6~1.82413貝都融2.1ml/4.2mg0.3~0.60.25利用那8X0.15/3ml.03/3ml0.01~0.021~2（達(dá)理時間）2T艾塞那被周制劑2/ffimg每周1次2個高峰32.4限次得成胃腸道反應(yīng)度技糖嬴0.75/0.5mk1.5/0.5ml0.731.50mg等電次48（達(dá)修町間）108~112潸塞那SX0.1/0.5ml.02/0.5ml0.1~0.2mg號周1次67-118（達(dá)IM1間）104~121運(yùn)美松■肽2/1.5ml.4/3mJ0.25~1mg每周1次56（達(dá)峰町間）168注：TZDs為電吃鰻t:DPP4為二膚BllViro制刑:SGLT2為的TBg檐共能國占2抑劊劑；GLP-1RA用胰亶糖囊洋肽-1受（X激汾劑:a2周微球表面結(jié)合的文塞那6K釋放及6~7斶調(diào)球內(nèi)的文墓那以建放；力無數(shù)據(jù)表9常用降糖藥（未包括胰島素）(一)二甲雙胭二甲雙服是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無禁忌且能耐受藥物者,二甲雙服應(yīng)貫穿藥物治療的全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重不良反應(yīng)：乳酸性酸中毒。禁忌:雙服類藥物禁用于腎功能不全［血肌酊水平男性＞132.6pmol/L(1.5mg/dl),女性＞123.8pmol/L(1.4mg/dl)或估算的腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)＜45ml-mini-1.73m-2］、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對比劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙服,且多飲水，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。臨床應(yīng)用注意事項：為了減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。長期服用二甲雙服可能引起維生素B12水平下降，因此建議長期使用二甲雙服者可每年測定1次血清維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12O乳酸性酸中毒是一種罕見但嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，乳酸性酸中毒的風(fēng)險隨腎功能不全的程度和患者年齡的增大而增加。一旦懷疑發(fā)生乳酸性酸中毒，必須立即停藥并立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院診治。已知酒精可增加二甲雙服對乳酸鹽代謝的影響，因此，要告誡患者在服用二甲雙胭時，無論短期或長期都不要過量喝酒。（二）胰島素促泌劑包括磺眼類和格列奈類藥物。藥理作用：促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。禁忌：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/高血糖高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝腎功能不全、對該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。臨床應(yīng)用注意事項：磺眼類藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者。服用磺眼類藥物時宜從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸調(diào)整用量?；茄垲愃幬镞€可導(dǎo)致體重增加。有輕度腎功能不全的患者如使用磺眼類藥物宜選擇格列噬酮。格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺眼類藥物輕。（三）a-糖音酶抑制劑藥理作用：延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等。禁忌：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/高血糖高滲狀態(tài)、嚴(yán)重肝腎功能不全、對該類藥物過敏者等。臨床應(yīng)用注意事項：a-糖昔酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如腹脹、排氣等）。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖。用a-糖昔酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。（四）TZDs藥理作用：增加機(jī)體對胰島素作用的敏感性。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險。禁忌：有心力衰竭［紐約心臟協(xié)會心功能分級口級（即心臟病患者的體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般體力活動可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀)及II級以上］、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。臨床應(yīng)用注意事項：TZDs單獨(dú)使用時不增加低血糖風(fēng)險，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖風(fēng)險。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。(五)DPP-4i藥理作用：通過抑制二肽基肽酶IV(DPP-4)減少胰高糖素樣肽1(GLP-1)在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。主要不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低?？赡艹霈F(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等。禁忌：對該類藥物過敏者。臨床應(yīng)用注意事項：在開始使用DPP-4i治療之后，應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)胰腺炎癥狀和體征。如懷疑發(fā)生胰腺炎，應(yīng)立即停用，并給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。尚不清楚有胰腺炎病史的患者在使用DPP-4i治療時，胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險是否升高。沙格列汀可以增加心力衰竭住院風(fēng)險，因此有心力衰竭高風(fēng)險因素和心力衰竭患者應(yīng)避免使用沙格列汀。（六）SGLT-2i藥理作用：抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。主要不良反應(yīng)：泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒等。禁忌：對該類藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR<45ml-mini-1.73m2的糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i（eGFR<30mlmini-1.73m2者停用。臨床應(yīng)用注意事項:SGLT-2i的常見不良反應(yīng)為泌尿和生殖系統(tǒng)感染。為避免生殖道和泌尿道感染的發(fā)生，建議使用前詢問病史，半年內(nèi)反復(fù)發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染的患者不推薦使用；建議在用藥期間注意個人外陰部衛(wèi)生，適量飲水，保持排尿通暢；在使用過程中，如果發(fā)生感染并需要抗感染治療時建議暫停SGLT-2ioSGLT-2i嚴(yán)重不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒。SGLT-2i相關(guān)酮癥酸中毒可發(fā)生在血糖輕度升高或正常時，服用前應(yīng)考慮可能誘發(fā)酮癥酸中毒的因素，如極低碳水化合物飲食、過度運(yùn)動、手術(shù)、胰島素分泌不足患者胰島素減量過快或停用等。如懷疑酮癥酸中毒發(fā)生，應(yīng)停止使用SGLT-2i,并對患者進(jìn)行評估，立即進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診。SGLT-2i具有滲透性利尿作用，可導(dǎo)致血容量不足的相關(guān)不良反應(yīng)（如癥狀性低血壓、頭暈、脫水等）；此外脫水還可能導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。因此服用期間應(yīng)注意血容量不足的相關(guān)癥狀和體征，尤其是老年患者或正在服用利尿劑的患者。（七）GLP-1RA藥理作用：通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。禁忌：對該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史者、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）患者等。臨床應(yīng)用注意事項：使用GLP-1RA的患者觀察到急性胰腺炎的發(fā)生,應(yīng)當(dāng)告知患者急性胰腺炎的特征性癥狀。如果懷疑發(fā)生了胰腺炎，應(yīng)該立即停用該類藥物；如果確認(rèn)患者發(fā)生了急性胰腺炎，不應(yīng)再次使用該類藥物進(jìn)行治療。GLP-1RA有延緩胃排空的作用，可能加重嚴(yán)重胃腸道疾病，如炎癥性腸病或胃輕癱患者的胃腸道不適等，因而在此類患者中應(yīng)慎用GLP-1RA。不同腎功能分期口服降糖藥物的使用見附件lo六、胰島素治療(-)胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)(短效)胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類似物以及雙胰島素類似物。常用胰島素及作用特點(diǎn)見表10。表10常用胰島素及其作用特點(diǎn)族易奉制別起效時胃崢值時修作用為蟆時間電次人段島景(RI)15-60min2Th5~8h門冬鼻露素10~15mml~2h4~6h莪朝反鳥囊10~15min1.2.5h4~5h10~15minl~2h4~6hQ以人5U8素(NPH)2.5~3.0h5~7h13~16h長女餐島凄(PZI)3g.0h20h20hBfSR￡1K)lOO2.0~3.0h和30h日精陵島索U3006.0h36h吟欣里索3QT0h3~14h24h德谷事同景1.0hxa42h(30R.70/30)30min2~12h14V24h預(yù)黑人腆空案(40R)30mln2yh24h發(fā)同人81思素(50R)30min2~3h10~24h沒黑()會8比秦301CK201yh14~24h的皂門冬SS笑景50ISmin30-70min16~24h■早!?堯我是事2515mln30~70min16~24h沒?？?lt;5015min30~70mtn16~24h雙演更怎，地(密谷門筌雙胰島素70/30)10~15min1.2h理過24h表10常用胰島素及其作用特點(diǎn)(二)胰島素的起始治療[8]2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物。對于HbAkN9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期(2周至3個月)胰島素強(qiáng)化治療或及時轉(zhuǎn)診。根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物起始胰島素治療。.基礎(chǔ)胰島素的使用：（1）基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。（2）使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，起始劑量為0.1~0.2Ukgi-d1,HbAlc>8.0%者,可考慮0.2~0.3Ugid1起始;BMI>25kg/m2者在起始基礎(chǔ)胰島素時，可考慮0.3U-kg'di起始。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)?；A(chǔ)胰島素的最大劑量可為0.5~0.6ITkg-idL（3）如3個月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達(dá)標(biāo)，或每天基礎(chǔ)胰島素用量已經(jīng)達(dá)到最大劑量血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。.預(yù)混胰島素的使用：（1）預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)HbAlc比較高時，使用每日2次注射方案。（2）每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U-kgi-d-i,晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。（3）每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4Lbkg-Ldi,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U,直到血糖達(dá)標(biāo)。.雙胰島素類似物的使用：目前上市的雙胰島素類似物只有德谷門冬雙胰島素（IDegAsp）,該藥一般從0.1~0.2U-kg，di開始，于主餐前注射，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整劑量直至達(dá)標(biāo)。肥胖或HbAlc>8.0%的患者，可選擇更高劑量起始。德谷門冬雙胰島素每天1次治療，劑量達(dá)到0.5U-kgLcH或30-40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時，可考慮改為每天注射2次。（三）胰島素的多次皮下注射【81在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r+基礎(chǔ)胰島素（2~4次/d）或每日2~3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：.餐時+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分別調(diào)整三餐前的胰島素用量，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U,直至血糖達(dá)標(biāo)。開始使用餐時+基礎(chǔ)胰島素方案時，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。.每日2~3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日2~3次）：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。（四）胰島素注射規(guī)范［4】L規(guī)范胰島素注射九步驟：（1）注射前洗手。（2）核對胰島素類型和注射劑量。（3）安裝胰島素筆芯。（4）預(yù)混胰島素注射前需充分混勻。（5）安裝胰島素注射筆用針頭。（6）檢查注射部位和消毒。（7?艮據(jù)胰島素注射筆針頭的長度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度。（8）注射完畢以后，針頭滯留至少10s后再拔出。（9）注射完成后立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在銳器收納盒中。.胰島素注射器的使用步驟：（1）開啟瓶蓋，根據(jù)藥品說明書決定是否搖勻藥液。（2）取75%酒精棉簽消毒藥瓶。（3）取胰島素注射器，查看有效使用期及包裝完好后，打開包裝袋，取出注射器。（4）抽吸藥液，并排盡注射器內(nèi)的空氣，將保護(hù)套套于針頭上，針筒放在原注射器包裝袋內(nèi)。（5）選擇注射部位，常用腹部、上臂三角肌外緣、臀部、大腿的外側(cè)（圖2）。（6）用75%酒精消毒棉簽消毒皮膚，消毒范圍直徑為5~6cm。（7）注射：①左手固定注射部位的皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上與皮膚呈30°~40°（4mm針頭可以垂直注射），迅速刺入皮下。②回抽活塞確定無回血，慢慢將藥液全部注入。③注射完畢以無菌棉球輕輕按壓針眼處，快速拔針。（8）注意事項：①只能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果）。②注射后需根據(jù)注射胰島素的劑型決定是否進(jìn)食（通常注射超短效胰島素類似物、短效胰島素、預(yù)混胰島素及預(yù)混胰島素類似物需要進(jìn)食），以免發(fā)生低血糖。③針頭刺入角度不宜超過45°,以免刺入肌層。④注射時應(yīng)避開瘢痕、壓痛或結(jié)節(jié)等部位，以防藥物吸收不良。⑤應(yīng)采用循環(huán)區(qū)域注射，在上臂外側(cè)、股外側(cè)、腹部和臀部交替注射，以防引起局部硬結(jié)和皮下脂肪增生。⑥如藥液儲存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。.胰島素筆的使用:（1）取已備好的注射器，確認(rèn)劑量選擇處于零位，然后調(diào)取2U拿起胰島素筆，使之針尖向上，用手指輕彈筆芯架數(shù)下。（2）按下注射推鍵。（3）直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上。（4）調(diào)整胰島素的劑量。（5）選擇注射部位，消毒，針刺皮下完全按下注射推鍵。（6）直至劑量顯示回復(fù)至零位。（7）注意事項：①只能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果）?②注射后需根據(jù)注射胰島素的劑型決定是否進(jìn)食（通常注射超短效胰島素類似物、短效胰島素、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類似物以及雙胰島素類似物需要進(jìn)食），以免發(fā)生低血糖。③注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，腹部的注射部位應(yīng)在臍周2~10cm處。④如藥液儲存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。⑤胰島素筆應(yīng)在25°C左右的常溫下保存，不需放入冰箱。⑥注射完畢后應(yīng)將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢。⑦每次注射之前，都應(yīng)針尖朝上，排盡空氣。⑧筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應(yīng)仔細(xì)查對，確認(rèn)無誤后方可注射。七、降壓治療［8】高血壓是糖尿病的常見伴發(fā)病之一。一般糖尿病合并高血壓患者，在安全達(dá)標(biāo)的前提下降壓目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa);糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65~80歲的老年患者，可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90mmHg以下;80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾病(如需要長期護(hù)理、慢性疾病終末期)者，血壓可控制在150/90mmHg以下。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60mmHg［13］。生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、減少鈉鹽攝入、合理膳食、規(guī)律運(yùn)動、不吸煙、不飲酒、控制體重、減輕精神壓力、保持心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓之140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓2160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。降壓藥物選擇時應(yīng)綜合考慮降壓療效、對心腦腎的保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。五類降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)、血管緊張素口受體拮抗劑(angiotensin口receptorblocker,ARB)、利尿劑、鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為糖尿病合并蛋白尿或慢性腎臟病患者的首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣通道阻滯劑、小劑量利尿劑或選擇性B受體阻滯劑。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑(ARB/鈣通道阻滯劑、ARB或ACEI/利尿劑)。固定復(fù)方制劑在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。臨床應(yīng)用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業(yè)人員。常用降壓藥物見表11。不同腎功能分期降壓藥物的使用見附件2。111常用降壓藥12>-90j0.avstJ*vmimb^wCiWStM*wwfm.mm.<k表11常用降壓藥八、調(diào)脂治療［8】進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時，LDL-C目標(biāo)值：有明確ASCVD病史患者LDL-C<1.8mmol/L,無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/Lo臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(如依折麥布)，針對極高?；颊呷羲÷?lián)合依折麥布4~6周后仍不達(dá)標(biāo)，可加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型(proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK-9)抑制劑，能獲得安全有效的調(diào)脂效果，可進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG水平仍高，可在他汀類治療基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類。如果空腹TG>5.7mmol/L,為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。常用調(diào)脂藥物見表12。￡12就用網(wǎng)■藥物CESMFtWKJVJWBEQFWftWWRBY.MSOH. MMVo.MM.FI11mFBfrwrj*M.,M*O,i*/KR.FMIU(M..M FJN11.M*o .FWrW3.O?：Vtfi? ,?fr*ft?KiSJt表12常用調(diào)脂藥物臨床應(yīng)用注意事項：他汀類藥物可能引發(fā)肝酶、肌酶增高。使用期間需關(guān)注有無肌肉不適和/或無力，以及有無食欲減退、惡心、腹部不適等消化道癥狀。對發(fā)生肝酶、肌酶異常者，應(yīng)再次評估獲益與風(fēng)險，再決定是否繼續(xù)應(yīng)用，若繼續(xù)用，可更換種類或減少劑量后密切觀察。臨床應(yīng)用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業(yè)人員。不同腎功能分期調(diào)脂藥物的使用見附件3O九、抗血小板治療"I糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。在應(yīng)用過程中應(yīng)充分評估出血風(fēng)險，活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用。阿司匹林過敏的ASCVD患者，可使用氯叱格雷。阿司匹林抗血小板治療的推薦劑量為75-150mg/d,氯口比格雷的推薦劑量為75mg/d.臨床應(yīng)用注意事項：阿司匹林腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服，以減少對胃腸道的刺激。為降低消化道出血風(fēng)險，應(yīng)提前治療消化道活動性病變，包括根除幽門螺桿菌，必要時預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或也受體拮抗劑。長期使用應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、大便潛血試驗及必要的胃鏡檢查。此外，臨床應(yīng)用時還需要參照藥物說明書，必要時咨詢藥劑專業(yè)人員。十、老年糖尿病的治療綜合評估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個體化血糖控制目標(biāo)和治療策略的基礎(chǔ)。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風(fēng)險低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbAlc控制到接近正常水平；對健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。老年糖尿病患者的降糖治療應(yīng)該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運(yùn)動應(yīng)該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據(jù)患者的降糖目標(biāo)、現(xiàn)有血糖情況、重要臟器功能和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物?？梢詢?yōu)先考慮不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙服、a-糖甘酶抑制劑、DPP-4i等。對沒有禁忌的老年糖尿病患者，合理使用GLP-1RA和SGLT-2i在降糖的同時可能具有改善心、腎結(jié)局的作用。年齡不是使用二甲雙服的禁忌。對使用上述藥物血糖難以控制達(dá)標(biāo)，且患者自我管理能力較強(qiáng)，低血糖風(fēng)險可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺眠類藥物和格列奈類藥物，但應(yīng)盡量避免使用降糖效果很強(qiáng)、作用時間很長、低血糖糾正困難、可能給患者帶來嚴(yán)重不良后果的藥物（如格列本眼）。要根據(jù)患者特定的身體狀況避免使用可能對患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心臟負(fù)荷的藥物；骨質(zhì)疏松的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下要慎用可能導(dǎo)致乳酸增高的藥物等。此外，在必須使用對比劑情況下，使用前后要鼓勵患者多飲水，并短期停用二甲雙胭。對胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現(xiàn)的問題，還需要斟酌患者的視力、雙手配合精細(xì)操作的能力、出現(xiàn)低血糖時的自我應(yīng)對能力等因素。對空腹血糖升高為主的患者應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素治療。在使用短效或預(yù)混胰島素及其類似物時要注意模擬生理性胰島素分泌的模式。應(yīng)及時評估患者的健康狀態(tài)并調(diào)整降糖治療目標(biāo)和用藥方案，根據(jù)需要將復(fù)雜的治療方案進(jìn)行簡化，對獲益不明確的患者應(yīng)考慮非強(qiáng)化治療。根據(jù)健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議見表13[8]。表13根據(jù)患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議健康狀況分層ifis合理的HbAlc目標(biāo)(%)d血糖目標(biāo)值(mmol/L)血壓目標(biāo)值(mmHg)治療空腹或整前通前健康a蚊長的K期壽命<7.55.0?7.25.0出3<140/90使用佗汀類藥空,除非有暴忌或不吸受復(fù)雜或X程度健毓中等長度的預(yù)期馬命.高治療負(fù)擔(dān)，低血■風(fēng)險較厘,跌創(chuàng)風(fēng)險高<8.05.0?8.35Ml0.0<140/90使用他汀蜒藥物,崢非有禁豆或不場受三涼奧奈或健康狀育深的孩期壽命,治療友益不確是<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評估使用他汀蜒藥糊的獲益(二逸礴力主)注：HMlc為*血me白Ale：a鍵康力臺并g沙的厘性疾需完整的認(rèn)知如功能狀態(tài):b復(fù)一二等程度健康年冬種,酒以上)井礎(chǔ)慢性疾疾,或2項以上日京生活活調(diào)要11儂《幼式經(jīng)到中度的認(rèn)功能Bt串.其中并存的堡性疾病者要達(dá)到藥物或生活方式干支配建案,包括關(guān)節(jié)炎、獰祗充血性心力衰球抑似肺氣帆趺便、MHH5.樂/便死爽3明U上慢性有駐碑心灰粳死、空中：,非常復(fù)雜或健康狀況皎差指乖要長明卯建.慢性疾鹿終末明.或2項以上日常生活活動不能帙立完成.或輕5仲度的認(rèn)知功鴕潭礴,其中慢性層病終末明是單一一末期慢性則.3T期充血性,。力囊編.氯依敕性益知!.譽(yù)要段析的慢性號!fflS.不能控制彷冉哆座,可導(dǎo)氫明顯的癥狀或動18受損,明昱Q預(yù)期意會;d更謝也aic治療目方僅活用于浸育成SU2嚴(yán)重畫!■.或沒郴臺療負(fù)擔(dān)的個體:HbAlS8.5%相當(dāng)于平均血糖水平11.1mmol/L, 更寬松上超漢8.5%的HbAlc控制目標(biāo),因無事者會更發(fā)K地”于強(qiáng)向也.導(dǎo)氫急性并發(fā)U(即尿0脫水、霍血財5滲叁狀態(tài)、傷口不愈合等)發(fā)生風(fēng)險增加；1mmHg-0.133kPa表13根據(jù)患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議糖尿病急性并發(fā)癥的識別和處理一、低血糖(-)低血糖分級標(biāo)準(zhǔn)1級低血糖:血糖＜3.9mmol/L且N3.0mmol/L。2級低血糖:血糖<3.0mmol/Lo3級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。（二）診治流程如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等）或中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）時應(yīng)考慮低血糖的可能，及時檢測血糖。糖尿病患者只要血糖水平＜3.9mmol/L就屬低血糖范疇。低血糖診治流程見圖3J］。表13根據(jù)患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議健康狀況分層合理的HbAlc目標(biāo)（%）d血糖目保值（mmol/L）順目(mmHg)調(diào)脂治療空星酬1M瞳前健豌較長芬的<7.55.0*7.25.0~8.3<140/90使用佗汀蜒藥物.除非有蔡忌或內(nèi)幽變復(fù)余或％程廈健康b中等長度的預(yù)期壽命,備治療負(fù)擔(dān).任10糖技?，跣倒風(fēng)瞼高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用漁汀類藥物.除非有攀忌或不能耐受然常復(fù)雜或健康次況有球詡溟攜畬.泊行獲至不■定<8.55.6~10.0<150/90評估使用他汀類藥物的越（-鼠砌為王）注：HbAlc為*1051■白Ale:a健康力合并較"肥慢性窩國,秀班認(rèn)知如功能狀態(tài);匕豆京寶手等包度健雕S多碎（瓊以上）并存的慢性".或2項以上日常生活活動有要看回吃竭到中度的認(rèn)為功能隔落.其牛井的慢性侯扃萼要達(dá)到為幡或生活方式干預(yù)的程度,包括關(guān)節(jié)炎.二箍充血性心力備去.W.肪氣勝跌!.言血壓.民;。禁.3明以上啜性告融靖.心航*死.玄中:°非或復(fù)雜或維量狀況較差指零要長明護(hù)理,慢性疾雌定明.或2項以上日草生活活動不熊獨(dú)立免成.，到中度的認(rèn)知功能度4.其中曼短篇終末期是一的終末明慢性陰R-3X期充由性心力衰攜.氧依15性到慶底.騫要叁析第蛇骨勝病.K能控醺消哆座,可導(dǎo)/的顯的癥狀或功能受.朗顯戒少預(yù)期等北d更低的HbAlc治療目蹤儀道用于沒稗反復(fù)或產(chǎn)里任I□槽.或沒有治療負(fù)擔(dān)的個體：HbA168.5%1—于平均血愧水平11.1mmol/l.F則也5松鴕超過&5%a5HbAlc?W目標(biāo),因為里杳會更幺ST地層強(qiáng)于進(jìn)白男.導(dǎo)致■性并發(fā)定（丁樂賽脫水.一耽滲透狀本傷口不愈合等）發(fā)生風(fēng)密1加；1mmHg-0.133kPa圖3低血糖診治流程二、高血糖危象高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemichyperosmolarstatus,HHS）,臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖216.7mmol/L,應(yīng)考慮高血糖危象，盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療「I。高血糖危象常見誘因有胰島素治療不當(dāng)或停用、感染、使用影響碳水化合物代謝的藥物（如糖皮質(zhì)激素）、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激及醫(yī)療資源缺乏導(dǎo)致的治療不及時等。（—）DKADKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。L臨床表現(xiàn)：DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度DKA除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。DKA常呈急性發(fā)病。在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。.實驗室檢查：首要的實驗室檢查應(yīng)包括血常規(guī)、血糖、血尿素氮、血肌酊、血酮體、血電解質(zhì)、血滲透壓、血?dú)夥治?、尿常?guī)、尿酮體、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。.診斷：如血清酮體升高（血酮體23mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和/或二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3<18mmol/L）,無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見表14。表14糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA血噌(mmol/L)動脈血pH*^HC()3-(mmol/L)尿晶體a血理血漿有效滲透壓b陰若子間隙（mmol/L）c堂識狀態(tài)>13.97.25-7.3015M8升高可變>10HQ度>13,97.00-<7.2510~<15升高可變>12清里韋締耄宴>13,9<7.00<10升高可變>12木國昏迷注：與嶂鹽反應(yīng)方法：b血漿有效滲獻(xiàn)的計算公式為2x（[Na+]+[K+]XmmoLA）+血糖rmmol/L）：物離子間隙的計真式為[Na+]-[b+HCC^-]（mmol/L）表14糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn).治療：DKA的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。對無酸中毒僅有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA具體治療方式詳見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》181.在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑或確診DKA后需立即建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療，及時轉(zhuǎn)診。（二）HHSHHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯DKA、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。.臨床表現(xiàn):HHS起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識障礙需要1?2周，偶爾急性起病，約30%?40%無糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有時甚至厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。通常患者的血漿滲透壓>320mmol/L(>320mOsm/L)時，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當(dāng)血漿滲透壓>350mmol/L時，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。.診斷：HHS的實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：(1)血糖N33.3mmol/L;(2)有效血漿滲透壓2320mmol/L;(3)血清HCO3>18mmol/L或動脈血pH>7.30;(4)尿糖呈強(qiáng)陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性；(5)陰離子間隙<12mmol/Lo.治療：治療原則主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。具體治療方式詳見《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》［8在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑或確診HHS后需立即建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療，及時轉(zhuǎn)診。糖尿病慢性并發(fā)癥管理一、糖尿病腎臟?。ㄒ唬┒x慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎臟病是指由糖尿病所致的CKD,病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等）"I。（二）篩查推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行1次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酊測定（計算eGFR）。沒有能力開