進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)，總會(huì)想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品。記憶中的故鄉(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見(jiàn)的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個(gè)個(gè)手持一把，忽閃忽閃個(gè)不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周圍跑跑跳跳，熱得滿頭大汗，不時(shí)聽(tīng)到“強(qiáng)子，別跑了，快來(lái)我給你扇扇”。孩子們才不聽(tīng)這一套，跑個(gè)沒(méi)完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過(guò)了，這時(shí)母親總是，好似生氣的樣子，邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時(shí)這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！蒲扇是中國(guó)傳統(tǒng)工藝品，在我國(guó)已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹，制作簡(jiǎn)單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會(huì)在上面作畫。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實(shí)即今日的蒲扇，江浙稱之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇。蒲扇流傳至今，我的記憶中，它跨越了半個(gè)世紀(jì)，也走過(guò)了我們的半個(gè)人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長(zhǎng)長(zhǎng)的時(shí)間隧道，裊疫苗種類進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、一、概述1、疫苗的概念

人工免疫：有計(jì)劃、有目的地給人體接種抗原，或輸入抗體或免疫細(xì)胞，使機(jī)體獲得某種特異性抵抗力，從而達(dá)到預(yù)防或治療某種疾病的目的。一、概述1、疫苗的概念人工免疫：有計(jì)劃、有目疫苗種類課件疫苗種類課件疫苗種類課件一、概述2、理想疫苗的標(biāo)準(zhǔn)●

安全：無(wú)致病性和接種后異常反應(yīng)●

有效：可誘導(dǎo)產(chǎn)生可靠的保護(hù)性免疫●

實(shí)用：易于接種、保存和運(yùn)輸，價(jià)廉一、概述2、理想疫苗的標(biāo)準(zhǔn)●安全：無(wú)致病性和接種后異3、疫苗的發(fā)展歷史

①古典疫苗時(shí)期：牛痘苗、狂犬病疫苗

②培養(yǎng)疫苗時(shí)期：脊髓灰質(zhì)炎疫苗、卡介苗

③基因工程疫苗時(shí)期：乙型肝炎基因工程疫苗一、概述3、疫苗的發(fā)展歷史①古典疫苗時(shí)期：牛痘苗、狂一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、

滅活疫苗（inactivatedvaccine）：又稱死疫苗，是用化學(xué)或物理的方法，將具有感染性的完整的病原微生物殺死，使其失去傳染性而保留抗原性而成。

二、滅活疫苗滅活疫苗（inactivatedvaccine）：百日咳、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、狂犬病、傷寒、鉤體病、甲型肝炎、鼠疫、流感、脊髓灰質(zhì)炎（salk）等疫苗。

二、滅活疫苗百日咳、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、狂犬病、●缺點(diǎn)：免疫力維持時(shí)間短，需要多次重復(fù)接種；主要誘發(fā)體液免疫，不能產(chǎn)生細(xì)胞免疫或黏膜免疫應(yīng)答；接種劑量較大，不良反應(yīng)；需要嚴(yán)格滅活。

二、滅活疫苗●優(yōu)點(diǎn)：易于制備；免疫原性穩(wěn)定性高；儲(chǔ)存及運(yùn)輸方便；易于制備多價(jià)疫苗；疫苗安全性高。●缺點(diǎn)：免疫力維持時(shí)間短，需要

SARS疫苗研究

1、國(guó)內(nèi)全病毒滅活疫苗所用的SARS毒株均為原始毒力很強(qiáng)的毒株，其研發(fā)、檢定和將來(lái)的生產(chǎn)都必須需在P3級(jí)條件下進(jìn)行，不能適應(yīng)規(guī)模化生產(chǎn)。二、滅活疫苗2、尚無(wú)有效的動(dòng)物模型，SARS流行爆發(fā)具有不確定性，各種疫苗的安全性和有效性的臨床前驗(yàn)證較困難。SARS疫苗研一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、三、減毒活疫苗減毒活疫苗（live-attenuatedvaccine）：用人工誘變或從自然界篩選出的毒力高度降低或無(wú)毒的活的病原微生物制成的疫苗。可模擬自然發(fā)生隱性感染，誘發(fā)理想的免疫應(yīng)答而又不產(chǎn)生臨床癥狀。

三、減毒活疫苗減毒活疫苗（live-atte結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎（Sabin）、麻疹、乙型腦炎、甲型肝炎、風(fēng)疹疫苗、腮腺炎等疫苗。

三、減毒活疫苗結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎（Sabin）、麻疹、乙型

●優(yōu)點(diǎn)：能誘發(fā)全面、穩(wěn)定、持久的體液、細(xì)胞和粘膜免疫應(yīng)答；一般只須接種一次；可采用口服、噴鼻或氣霧途徑免疫。

●缺點(diǎn)：有效期短和熱穩(wěn)定性差，運(yùn)輸、保存條件要求較高；回復(fù)突變危險(xiǎn)；使用范圍相對(duì)窄。

三、減毒活疫苗●優(yōu)點(diǎn)：能誘發(fā)全面、穩(wěn)定、持久的基因缺失活疫苗（genedeletedlivevaccine）：采用分子生物學(xué)技術(shù)，去除與毒力或毒力相關(guān)基因片段，使病原微生物毒力減低或喪失。用缺失突變毒株制成的疫苗。三、減毒活疫苗與自然突變株（多為點(diǎn)突變毒株）相比，基因缺失活疫苗具有突變性狀明確、穩(wěn)定、不易發(fā)生毒力返祖的優(yōu)點(diǎn)。

基因缺失活疫苗（genedeletedl一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、對(duì)于某些抗原性弱、易發(fā)生免疫逃避的病原體，常規(guī)疫苗往往難以獲得有效的免疫應(yīng)答及保護(hù)性。四、亞單位疫苗一些免疫保護(hù)機(jī)制不清，可能誘導(dǎo)免疫病理反應(yīng)，有潛在致腫瘤作用的病毒，以及不易培養(yǎng)的病原體，則難以用傳統(tǒng)方法生產(chǎn)疫苗。

對(duì)于某些抗原性弱、易發(fā)生免疫逃避的病原體，常亞單位疫苗（subunitvaccine）：不含病原體核酸，選用能誘發(fā)宿主產(chǎn)生中和抗體的微生物蛋白或表面抗原而制成的疫苗。

四、亞單位疫苗亞單位疫苗（subunitvaccine

●白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素

●流感嗜血桿菌莢膜多糖、腦膜炎球菌莢膜多糖

●流感病毒血凝素和神經(jīng)氨酸酶

●乙型肝炎HBsAg（基因工程疫苗）

●人乳頭瘤病毒四、亞單位疫苗●白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素

優(yōu)點(diǎn)：除去了病原體中與誘發(fā)保護(hù)性免疫無(wú)關(guān)或有害成分，只保留有效的免疫原成分，因而免疫作用明顯增強(qiáng)而穩(wěn)定，可靠性提高，對(duì)機(jī)體引起的不良反應(yīng)小。

缺點(diǎn)：需要選用佐劑；不能誘發(fā)細(xì)胞免疫和黏膜免疫。

四、亞單位疫苗優(yōu)點(diǎn)：除去了病原體中與誘發(fā)保護(hù)性免疫無(wú)關(guān)或有將病原體中能誘導(dǎo)保護(hù)性免疫應(yīng)答的目的抗原編碼基因克隆后，插入適當(dāng)?shù)脑嘶蛘婧吮磉_(dá)載體質(zhì)粒；

再將重組質(zhì)粒導(dǎo)入細(xì)菌、酵母菌或哺乳動(dòng)物細(xì)胞中高效表達(dá)目的基因；

分離、提取、純化目的蛋白而制成。

基因重組亞單位疫苗

(geneticengineeringsubunit

vaccine)四、亞單位疫苗將病原體中能誘導(dǎo)保護(hù)性免疫應(yīng)答的目的抗原編碼下一步工作計(jì)劃下一步工作計(jì)劃基因工程疫苗發(fā)展的重點(diǎn)

①不能或難以培養(yǎng)的病原體；②有潛在致癌性或免疫病理作用的病原體；

③傳統(tǒng)疫苗效果差或不良反應(yīng)大的病原體；④能簡(jiǎn)化免疫程序、降低成本的多價(jià)疫苗。四、亞單位疫苗基因工程疫苗發(fā)展的重點(diǎn)

①不能或難以培養(yǎng)的病原體；四一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗（livevectorvaccine）：又稱重組載體疫苗（recombinantvectorvaccine），是將有效的目的抗原的編碼基因?qū)牖钶d體（無(wú)或弱毒的細(xì)菌或病毒株）中，構(gòu)建重組菌株；目的基因可隨重組菌株在宿主體內(nèi)的增殖而大量表達(dá)，從而誘發(fā)相應(yīng)的免疫保護(hù)作用。

五、活載體疫苗活載體疫苗（livevectorvacc載體：腺病毒、牛痘病毒、金絲雀痘病毒、傷寒沙門菌減毒株、卡介苗、乳桿菌等。

病原體：乙型肝炎病毒、狂犬病病毒、痢疾桿菌等。五、活載體疫苗載體：腺病毒、牛痘病毒、金絲雀痘病毒、傷寒沙一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、1990年，Wolff等首次發(fā)現(xiàn)，給小鼠肌肉注射裸露質(zhì)粒DNA后，質(zhì)粒攜帶的基因可被肌細(xì)胞攝取并在其中表達(dá)，還可誘生特異性免疫應(yīng)答。

四、核酸疫苗1990年，Wolff等首次發(fā)現(xiàn)，給小鼠肌肉核酸疫苗（nucleotidevaccine）：又稱DNA疫苗（DNAvaccine），是將一種或多種目的抗原的編碼基因克隆到真核質(zhì)粒表達(dá)載體上；再將重組質(zhì)粒直接注入到體內(nèi)，在宿主細(xì)胞內(nèi)表達(dá)目的蛋白，誘發(fā)特異性免疫應(yīng)答。

四、核酸疫苗核酸疫苗（nucleotidevacci目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)的核酸疫苗有HIVDNA疫苗和瘧疾DNA疫苗。四、核酸疫苗目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)的核酸疫苗有HIVDNA疫由于核酸疫苗具有構(gòu)建容易、生產(chǎn)方便、表達(dá)穩(wěn)定及可誘發(fā)全面的免疫應(yīng)答等特點(diǎn)，在抗感染、抗腫瘤免疫及疾病的預(yù)防等方面具有廣闊的應(yīng)用前景，被譽(yù)為疫苗的“第三次革命”。

四、核酸疫苗由于核酸疫苗具有構(gòu)建容易、生產(chǎn)方便、表達(dá)穩(wěn)定局部注射的核酸（重組質(zhì)粒DNA）被周圍的細(xì)胞（如黏膜上皮細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞）攝取后，進(jìn)入核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并在胞質(zhì)中翻譯成目的蛋白。1、免疫機(jī)制四、核酸疫苗局部注射的核酸（重組質(zhì)粒DNA）被周圍的細(xì)胞

目的蛋白被蛋白酶復(fù)合體降解成含有表位的抗原肽，可作為：

●“內(nèi)源性抗原”：與MHCⅠ類分子結(jié)合，誘發(fā)CTL介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答。

●“外源性抗原”：與MHCⅡ類分子結(jié)合，誘發(fā)偏向Th1型免疫應(yīng)答。四、核酸疫苗目的蛋白被蛋白酶復(fù)合體降解成含有表位的抗原肽，可作為目的蛋白亦可通過(guò)細(xì)胞分泌或細(xì)胞破裂的方式進(jìn)入組織間，以天然折疊形式激活B淋巴細(xì)胞而產(chǎn)生抗體。四、核酸疫苗目的蛋白亦可通過(guò)細(xì)胞分泌或細(xì)胞破裂的方式進(jìn)入DNA疫苗接種后，體內(nèi)僅表達(dá)pg～ng水平的外源蛋白，但能誘發(fā)強(qiáng)而持久的細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答。

如何解釋這一現(xiàn)象呢？

四、核酸疫苗DNA疫苗接種后，體內(nèi)僅表達(dá)pg～ng水平的目的基因（含載體質(zhì)粒）含有CpG基序的回文序列，能激活較強(qiáng)的CTL效應(yīng)，并能激活巨噬細(xì)胞與NK細(xì)胞，因此，CpG回文序列被稱為免疫刺激DNA序列。CpG基序與IL-2、TNF-β、IFN-γ的基因結(jié)構(gòu)相似而產(chǎn)生協(xié)同作用。

四、核酸疫苗目的基因（含載體質(zhì)粒）含有CpG基序的回文序2、構(gòu)建與免疫

①目的基因的選擇：側(cè)重于免疫原性，即所表達(dá)的目的蛋白刺激機(jī)體免疫應(yīng)答的能力。目的蛋白中是否具有受MHC分子限制的T細(xì)胞抗原表位，是保證核酸免疫有效的先決條件。

四、核酸疫苗2、構(gòu)建與免疫①目的基因的選擇：側(cè)重于免疫核酸疫苗所選擇的目的基因應(yīng)盡量避免有害基因成分，特別是病毒或腫瘤的核酸免疫。四、核酸疫苗核酸疫苗所選擇的目的基因應(yīng)盡量避免有害基因成

②載體的選擇：構(gòu)建DNA疫苗的質(zhì)粒通常是非復(fù)制型的真核表達(dá)質(zhì)粒，能高水平地表達(dá)目的基因。

四、核酸疫苗②載體的選擇：構(gòu)建DNA疫苗的質(zhì)粒通常是非復(fù)重組質(zhì)粒可分為兩個(gè)部分：

●

轉(zhuǎn)錄部分：由啟動(dòng)子、插入的目的抗原cDNA和polyA終止子組成，指導(dǎo)目的蛋白在體內(nèi)表達(dá)，誘發(fā)特異性免疫應(yīng)答。

●

佐劑部分：CpG基序。四、核酸疫苗重組質(zhì)粒可分為兩個(gè)部分：四、核酸疫苗

③啟動(dòng)子的選擇：質(zhì)粒在宿主細(xì)胞內(nèi)表達(dá)外源性蛋白的水平與調(diào)控DNA表達(dá)的啟動(dòng)子關(guān)系密切。表達(dá)水平的不同又直接影響免疫應(yīng)答的強(qiáng)度和持續(xù)性。

四、核酸疫苗③啟動(dòng)子的選擇：質(zhì)粒在宿主細(xì)胞內(nèi)表達(dá)外源性蛋④DNA疫苗的優(yōu)化

●

聯(lián)合構(gòu)建：在載體質(zhì)粒中插入2個(gè)或2個(gè)以上目的抗原基因，既能激活CD8＋T細(xì)胞產(chǎn)生特異性CTL，又能激活CD4＋Th2細(xì)胞產(chǎn)生體液免疫。

●

協(xié)同構(gòu)建：將目的基因與某種細(xì)胞因子的基因構(gòu)建成嵌合基因，以促進(jìn)目的基因的免疫效果。

四、核酸疫苗④DNA疫苗的優(yōu)化

●⑤免疫途徑、劑量、時(shí)間：常見(jiàn)免疫途徑有肌肉注射、皮內(nèi)或皮下免疫、粘膜免疫等。

四、核酸疫苗⑤免疫途徑、劑量、時(shí)間：常見(jiàn)免疫途徑有肌肉注3、核酸疫苗與傳統(tǒng)疫苗的比較傳統(tǒng)免疫所使用的抗原一般是滅活病原體、減毒的活病原體或病原體的亞單位蛋白。

核酸疫苗僅僅是病原體某種抗原的基因片段，可提供與天然構(gòu)象極為接近的目的蛋白，提呈給宿主免疫系統(tǒng)，與自然感染過(guò)程相似。

四、核酸疫苗3、核酸疫苗與傳統(tǒng)疫苗的比較傳統(tǒng)免疫所使用的核酸疫苗兼有重組亞單位疫苗的安全性和減毒活疫苗誘導(dǎo)全方位免疫應(yīng)答的高效力。

四、核酸疫苗核酸疫苗兼有重組亞單位疫苗的安全性和減毒活疫滅活疫苗和亞單位疫苗在體內(nèi)代謝較快，難以長(zhǎng)時(shí)間維持較穩(wěn)定的含量，需多次接種免疫原，加強(qiáng)免疫。核酸疫苗可在體內(nèi)不斷翻譯表達(dá)，較長(zhǎng)時(shí)間維持較高的蛋白水平，免疫具有連續(xù)性，一次接種可獲得長(zhǎng)期或終身免疫力。

四、核酸疫苗滅活疫苗和亞單位疫苗在體內(nèi)代謝較快，難以長(zhǎng)時(shí)采用不同毒株之間的保守DNA序列作核酸疫苗，可使其免疫作用突破地理株的限制，從而有效地預(yù)防病原體極易發(fā)生變異的某些疾?。ㄈ绫透窝住⒓仔土鞲?、艾滋病等）。

四、核酸疫苗采用不同毒株之間的保守DNA序列作核酸疫苗，核酸疫苗與世界衛(wèi)生組織兒童計(jì)劃免疫長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)（用一種疫苗預(yù)防多種疾?。┫辔呛希粌H能預(yù)防疾病，還可作為治療性疫苗，治療一些復(fù)雜難治的疾病，如病毒性肝炎、癌癥等。四、核酸疫苗核酸疫苗與世界衛(wèi)生組織兒童計(jì)劃免疫長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)（一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、植物疫苗（plant-basedvaccine）：亦稱轉(zhuǎn)基因植物疫苗（transgenicplantvaccine），是指將抗原基因?qū)胫参锛?xì)胞并在其中表達(dá)，人食用已表達(dá)目的抗原的轉(zhuǎn)基因植物后，可誘發(fā)特異性免疫應(yīng)答的新型疫苗。五、植物疫苗植物疫苗（plant-basedvacci（1）建立整合抗原基因的穩(wěn)定表達(dá)植株，并可通過(guò)無(wú)性或有性繁殖生產(chǎn)大量的轉(zhuǎn)基因植物。

1、植物疫苗的構(gòu)建五、植物疫苗（1）建立整合抗原基因的穩(wěn)定表達(dá)植株，并可通過(guò)無(wú)（2）建立瞬時(shí)表達(dá)植株，即利用基因工程植物病毒為載體，將抗原編碼基因插入到植物病毒基因中，再將重組病毒株感染植物，抗原基因隨病毒在植物體內(nèi)復(fù)制而得以高效表達(dá)，獲得高產(chǎn)量的目的蛋白。

五、植物疫苗（2）建立瞬時(shí)表達(dá)植株，即利用基因工程植物病毒為（1）植物種子、塊莖、果實(shí)等是蛋白質(zhì)很好的聚積和保存場(chǎng)所，使植物疫苗（重組蛋白）的生產(chǎn)、運(yùn)輸和儲(chǔ)存更為容易，免疫途徑更簡(jiǎn)便、安全。

2、植物疫苗的優(yōu)點(diǎn)五、植物疫苗（1）植物種子、塊莖、果實(shí)等是蛋白質(zhì)很好的聚積和（2）植物疫苗（抗原）通過(guò)胃內(nèi)酸性環(huán)境時(shí)，可受到細(xì)胞壁的保護(hù)，直接到達(dá)腸粘膜部位，誘發(fā)粘膜和全身免疫應(yīng)答，比傳統(tǒng)的免疫途徑更有效。

五、植物疫苗（2）植物疫苗（抗原）通過(guò)胃內(nèi)酸性環(huán)境時(shí)，可（3）植物疫苗不需嚴(yán)格的分離純化程序，經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，可望替代傳統(tǒng)的發(fā)酵生產(chǎn)，有利于在發(fā)展中國(guó)家推廣。

五、植物疫苗（3）植物疫苗不需嚴(yán)格的分離純化程序，經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、

預(yù)防性疫苗的接種對(duì)象是健康人群，多采用模擬自然感染過(guò)程的策略，一般為微生物的保護(hù)性抗原，成分較單純，主要用于免疫預(yù)防作用，對(duì)機(jī)體無(wú)明顯的病理?yè)p傷，使用安全可靠。六、治療性疫苗預(yù)防性疫苗的接種對(duì)象是健康人群，多采用模擬自然感染過(guò)

預(yù)防性疫苗已廣泛用于預(yù)防病原體進(jìn)化相對(duì)保守、自然感染可獲得牢固免疫力、保護(hù)性免疫主要依賴于中和抗體的傳染病，如天花、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹乙型肝炎、白喉、破傷風(fēng)等。六、治療性疫苗預(yù)防性疫苗已廣泛用于預(yù)防病原體進(jìn)化相對(duì)保守、

治療性疫苗（therapeuticvaccine）的接種對(duì)象是持續(xù)性感染患者，其抗原成分不像預(yù)防性疫苗那樣單純，可根據(jù)需要進(jìn)行組合和調(diào)整，例如，將微生物抗原（基因）與不同細(xì)胞因子（基因）構(gòu)建成嵌合性疫苗。六、治療性疫苗治療性疫苗（therapeuticvac治療性疫苗旨在啟動(dòng)Th1極化和有效的細(xì)胞免疫，打破機(jī)體的免疫耐受狀態(tài)，部分糾正機(jī)體的免疫缺陷，提高對(duì)病原體特異性免疫應(yīng)答水平，故特別強(qiáng)調(diào)佐劑的選用。

六、治療性疫苗治療性疫苗旨在啟動(dòng)Th1極化和有效的細(xì)胞免疫由于目前很多傳染病、腫瘤等尚無(wú)有效的治療藥物，而治療性疫苗的不良反應(yīng)比化療藥物少，故治療性疫苗與藥物治療可協(xié)同作用，提高機(jī)體的特異性免疫應(yīng)答水平，加速康復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)。六、治療性疫苗由于目前很多傳染病、腫瘤等尚無(wú)有效的治療藥物目前，疫苗研制的主要問(wèn)題是改進(jìn)免疫方法，簡(jiǎn)化免疫程序，提高疫苗的穩(wěn)定性及安全性，以及降低疫苗的生產(chǎn)成本。六、治療性疫苗目前，疫苗研制的主要問(wèn)題是改進(jìn)免疫方法，簡(jiǎn)化謝謝謝謝高血壓與腎上腺高血壓與腎上腺一、解剖：腎上腺左右各一，分別位于左右腎上方、脊柱兩旁，相當(dāng)于第一腰椎水平。每一腎上腺長(zhǎng)4~6cm、寬2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。一、解剖：二、組織學(xué)

皮質(zhì)：由外→內(nèi)球狀帶：鹽皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶：氮皮質(zhì)激素髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺。人主要為腎上腺素（85%）二、組織學(xué)皮質(zhì)：由外→內(nèi)球狀帶：鹽皮質(zhì)激素三、腎上腺皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控1、糖皮質(zhì)激素：①下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸②嚴(yán)重的刺激可興奮ACTH-腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。③下丘腦以上中樞神經(jīng)部位也參與調(diào)節(jié)④分泌有明顯的晝夜節(jié)律性變化三、腎上腺皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控1、糖皮質(zhì)激素：反饋調(diào)節(jié)

CRH+

-ACTH+

F反饋調(diào)節(jié)2、鹽皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控腎素－血管緊張素系統(tǒng)（PAS)

血容量↓、腎動(dòng)脈壓↓、致密斑鈉負(fù)荷↓、低血鈉等↓腎小球旁器↓腎素分泌↑↓血管緊張素原（肝臟）→血管緊張素Ι→血管緊張素ΙΙ→腎上腺→醛固酮分泌↑→腎臟潴鈉↑→血容量擴(kuò)張→腎動(dòng)脈壓力或容量↑→抑制腎素分泌2、鹽皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控腎素－血管緊張素系統(tǒng)（PAS)2、鹽皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控電介質(zhì)：鉀離子：直接作用球狀帶→Aldo↑鈉離子：通過(guò)調(diào)節(jié)腎小球旁器細(xì)胞合成來(lái)影響Aldo合成高鈉飲食→血容量↑→腎素合成↓→Aldo↓低鈉飲食→血容量↓→腎素合成↑→Aldo↑ACTH：次要，使Aldo分泌↑心鈉素（ANP）多巴胺和血清素2、鹽皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控電介質(zhì)：腎上腺與高血壓疾病皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生腎上腺與高血壓疾病皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥一、概述

1912年由HarveryCushing首先報(bào)道，是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外觀、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、骨質(zhì)疏松等。一、概述1912年由Harvery二、病因（一）ACTH依賴性Cushing綜合征1、Cushing?。捍贵w分泌ACTH過(guò)多＋腎上腺皮質(zhì)增生。占65-75%⑴垂體ACTH腺瘤：最多見(jiàn)微腺瘤：＜10mm，多見(jiàn)，90%大腺瘤：＞10mm,少見(jiàn)⑵垂體ACTH細(xì)胞癌：⑶垂體ACTH細(xì)胞增生：0-14%2、異源性ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌ACTH過(guò)多＋腎上腺皮質(zhì)增生⑴、肺癌：50%，燕麥細(xì)胞或小細(xì)胞肺癌⑵、胸腺癌：10%⑶、胰腺或胰島細(xì)胞癌：10%⑷、其他：嗜鉻細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌等二、病因（一）ACTH依賴性Cushing綜合征二、病因（二）ACTH非依賴性Cushing綜合征1、腎上腺皮質(zhì)腺瘤：15-20%，多為單側(cè)、生長(zhǎng)較慢、體積較小、直徑多為2-4cm.2、腎上腺皮質(zhì)癌：＜5%，生長(zhǎng)較快、多數(shù)體積較大、直徑常＞6cm、易早期轉(zhuǎn)移。3、腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生二、病因（二）ACTH非依賴性Cushing綜合征二、病因（三）其他特殊類型的Cushing綜合征1、醫(yī)源性Cushing綜合征：⑴服用外源性糖皮質(zhì)激素史，劑量30-40mg／24h，持續(xù)3-4月。⑵甲減或肝病者服用正常人的半量即可產(chǎn)生⑶相當(dāng)劑量的長(zhǎng)效激素更易引起⑷局部應(yīng)用地塞米松也可產(chǎn)生⑸主要表現(xiàn)：向心性肥胖、紫紋。高血壓、痤瘡、多毛等不明顯。二、病因（三）其他特殊類型的Cushing綜合征二、病因

2、周期性皮質(zhì)醇增多癥：⑴病因：下丘腦病變、垂體微腺瘤、空泡蝶鞍、支氣管小細(xì)胞型未分化癌。⑵機(jī)理：下丘腦－垂體－腎上腺軸調(diào)節(jié)紊亂，原發(fā)灶周期性分泌ACTH↑。⑶診斷：出現(xiàn)兩個(gè)以上周期發(fā)作才可診斷。二、病因三、高血壓機(jī)理1、皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)心血管的收縮作用2、中間代謝產(chǎn)物如11-去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮及18-羥去氧皮質(zhì)酮分泌↑→鈉、水潴留3、皮質(zhì)醇可加強(qiáng)心肌收縮力，提高搏出量和左心指數(shù)4、促進(jìn)肝臟制造血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→ BP↑5、廣泛小動(dòng)脈硬化，可能是高血壓的后果，也可加重高血壓6、庫(kù)欣病患者的高血壓還可能與ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽類有關(guān)三、高血壓機(jī)理1、皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)心血管的收縮作用四、臨床表現(xiàn)（一）脂代謝紊亂與向心性肥胖1、機(jī)理：(1)F↑→脂肪代謝紊亂→胰島素抵抗→高胰島素血癥(2)F↑→拮抗胰島素作用→胰島素抵抗→高胰島素血癥(3)F↑→增加食欲→體重↑胰島素促進(jìn)脂肪合成,尤其臉和軀干(對(duì)胰島素敏感)→脂肪重新分布→向心性肥胖。2、表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊。

四、臨床表現(xiàn)（一）脂代謝紊亂與向心性肥胖四、臨床表現(xiàn)（二）蛋白質(zhì)代謝障礙1、蛋白質(zhì)分解加速、合成減少→肌肉萎縮無(wú)力2、皮膚變薄→可見(jiàn)皮下毛細(xì)血管3、皮膚彈力纖維斷裂→寬大紫紋4、骨質(zhì)疏松→腰背疼痛、脊椎畸形、身材變矮（三）糖代謝異常：IGT、糖尿病機(jī)理（1）高皮質(zhì)醇血癥→糖異生增加（2）高皮質(zhì)醇血癥對(duì)抗胰島素降血糖→血糖↑（3）Cushing綜合征→胰腺病變→胰島素分泌↓四、臨床表現(xiàn)（二）蛋白質(zhì)代謝障礙四、臨床表現(xiàn)（四）高血壓、低血鉀與堿中毒1、機(jī)理：F可潴鈉排鉀→高血壓、低血鉀＋氫離子排泄↑→代謝性堿中毒2、特點(diǎn)：Cushing綜合征：高血壓輕-中度輕度低血鉀性堿中毒異源性ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌：低血鉀性堿中毒明顯（五）骨質(zhì)疏松1、機(jī)理：F↑→降低骨膠原轉(zhuǎn)化2、表現(xiàn)：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、身材變矮。

四、臨床表現(xiàn)（四）高血壓、低血鉀與堿中毒四、臨床表現(xiàn)（六）性腺功能紊亂1、機(jī)理：抑制下丘腦-垂體的促性腺激素分泌2、表現(xiàn)：女性：月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、排卵不正?！茉小行裕盒怨δ軠p退、陽(yáng)痿、陰莖萎縮、睪丸縮?。ㄆ撸┰煅c血液系統(tǒng)改變1、表現(xiàn)：RBC、HB↑、WBC↑、中性粒細(xì)胞↑淋巴細(xì)胞↓、嗜酸性粒細(xì)胞↓2、機(jī)理：F可刺激骨髓造血→RBC、WBC↑F促淋巴細(xì)胞凋亡、嗜酸性粒細(xì)胞再分布四、臨床表現(xiàn)（六）性腺功能紊亂四、臨床表現(xiàn)（八）感染毛囊炎、牙周炎、結(jié)核播散、泌尿系感染、體癬等（九）精神障礙1、表現(xiàn)：欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、少數(shù)精神分裂癥樣表現(xiàn)。2、機(jī)理

（1）糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)情感、認(rèn)知和成癮行為（2）患者海馬有可逆性損害（3）過(guò)早出現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮四、臨床表現(xiàn)（八）感染五、診斷（一）診斷篩選

1、24H尿游離皮質(zhì)醇：＞339.36nmol／24h，高度可疑＞551.8nmol／24h，診斷意義2、血皮質(zhì)醇：早期晝夜節(jié)律消失，單次測(cè)定意義不可靠3、1mg地塞米松抑制試驗(yàn)：血皮質(zhì)醇＜5μg／dl——正常血皮質(zhì)醇5-10μg／dl——可疑血皮質(zhì)醇＞10μg／dl——有診斷意義

五、診斷（一）診斷篩選（二）病因診斷1、臨床表現(xiàn)⑴支持雙側(cè)腎上腺增生（庫(kù)欣?。孩侔l(fā)展慢②蛋白分解癥狀明顯如骨質(zhì)疏松、多血質(zhì)、寬大紫紋③皮膚色素沉著④能被大劑量地塞米松抑制⑵支持腎上腺腺瘤診斷①女性多見(jiàn)②病程短③肥胖較勻稱、多血質(zhì)、紫紋相對(duì)較輕④皮膚色素較病前淡⑤不能被大劑量地塞米松抑制（二）病因診斷1、臨床表現(xiàn)⑶支持腎上腺惡性腫瘤的診斷＜7歲多見(jiàn)，發(fā)病快，早期即有轉(zhuǎn)移。腹部可捫及包塊，庫(kù)欣綜合征的臨床癥狀不明顯，惡性程度低的患者臨床表現(xiàn)類似腺瘤。男性化癥狀較顯著，堿中毒、低血鉀，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不受ACTH興奮。⑷支持異位ACTH分泌綜合征：①病情發(fā)展快②皮膚色素深③X線可顯示肺部腫塊④低血鉀⑤堿中毒⑶支持腎上腺惡性腫瘤的診斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病因診斷的意義⑴ACTH測(cè)定病名ACTH水平腎上腺癌↓腎上腺腺瘤Nor↓腎上腺增生（庫(kù)欣病）↑異位ACTH綜合征↑↑＞66.06pmol／L

⑵小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（2mg×2天）單純性肥胖：抑制率＞50%庫(kù)欣綜合征：不能被抑制2、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病因診斷的意義⑴ACTH測(cè)定⑶大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（8mg×2天）庫(kù)欣?。阂种坡剩?0%腎上腺腺瘤或癌：抑制率＜50%⑷ACTH試驗(yàn)：方法：ACTH25mg靜脈點(diǎn)滴8h×2天結(jié)果判斷：24h尿17-OH顯著↑達(dá)3-7倍——皮質(zhì)增生17-OH輕度↑，約2倍——腎上腺皮質(zhì)腺瘤17-OH不變——腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征

⑶大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（8mg×2天）3、圖象診斷⑴B超：腎上腺腺瘤大多＞1.5cm。為B超可檢出范圍。價(jià)廉、無(wú)損傷性、可反復(fù)檢查。應(yīng)為首選。⑵13I碘膽固醇掃描：能顯示腺瘤部位和功能腺瘤：腺瘤側(cè)顯影，對(duì)側(cè)往往不顯影圖象界限不如CT清晰，可省略。⑶CT：分辨率高雙腎上腺腺瘤檢出率近乎100%，垂體微腺瘤檢出率約36-50%，直徑＜5mm常難以分辨。（4）MRI：垂體微腺瘤檢出率約50-60%3、圖象診斷⑴B超：腎上腺腺瘤大多＞1.5cm。為B超可檢出六、治療1、作用于垂體的治療：①蝶鞍明顯增大——經(jīng)顱手術(shù)垂體微腺瘤——經(jīng)蝶手術(shù)：治愈率80-90%②垂體放射治療：適應(yīng)癥：無(wú)法定位的垂體微腺瘤、因各種原因不能施行垂體手術(shù)的大腺瘤大腺瘤手術(shù)后的放療方法：垂體外照射：深度γ線、60鈷、直線加速器（效佳）鞍內(nèi)同位素植入內(nèi)照射垂體：釔90、金198、氡粒子六、治療1、作用于垂體的治療：2、作用于腎上腺的治療：①手術(shù)切除腎上腺腺瘤或癌②應(yīng)用阻礙腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物:對(duì)氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD)：2-6g／d、分3次服甲吡酮：1-2g／d、分4次服氨基導(dǎo)眠能：0.75-1.0g／d、分3-4次服。腺瘤效好酮康唑：0.2-1.8g／d→0.6-0.8g／d（維持量）、注意肝毒性。2、作用于腎上腺的治療：3、作用于整體神經(jīng)系統(tǒng)的治療①中醫(yī)中藥②賽庚啶抗血清素作用，使CRH-ACTH分泌↓12-24mg／d③溴隱停：多巴能制劑、能抑制CRH-ACTH分泌用量大于泌乳素瘤的治療4、以上方法的聯(lián)合應(yīng)用3、作用于整體神經(jīng)系統(tǒng)的治療嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤一、概述是腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)以及其他任何腎上腺素能系統(tǒng)的嗜鉻組織產(chǎn)生過(guò)多兒茶酚胺的腫瘤。占初診高血壓病人的0.1%~0.5%，80％～90％為良性。發(fā)病高峰年齡為40~50歲。98%位于腹腔內(nèi)，80～85%來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)，絕大多數(shù)單個(gè)腺瘤，右側(cè)多于左側(cè)。10%在腎上腺外（主要分布于腹膜后腹主動(dòng)脈前，左右腰椎旁間隙），10%雙側(cè)，10%惡性。一、概述是腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)以及其他任何腎上腺素能系統(tǒng)的二、產(chǎn)生高血壓機(jī)理1、腎上腺素作用于心肌→心搏出量↑→收縮壓↑2、去甲腎上腺素使周圍血管收縮（通過(guò)α受體）→血壓↑二、產(chǎn)生高血壓機(jī)理1、腎上腺素作用于心肌→心搏出量↑→收縮壓三、診斷1、五個(gè)“H”2、實(shí)驗(yàn)室檢查3、藥理學(xué)試驗(yàn)4、定位診斷三、診斷1、五個(gè)“H”1、五個(gè)“H”①高血壓（陣發(fā)性1/2、持續(xù)性1/2）②頭痛③多汗④代謝增高：低熱、HR↑（腎上腺外腫瘤無(wú)）→心悸⑤高血糖高血壓特點(diǎn)：血壓波動(dòng)明顯，伴或不伴體位性低血壓發(fā)作時(shí)伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、惡心、胸痛或腹痛。高血壓與低血壓交替1、五個(gè)“H”①高血壓（陣發(fā)性1/2、持續(xù)性1/2）2、實(shí)驗(yàn)室檢查

確診可疑否定血CA＞200ug200~51＜5024H尿VMA＞15mg/24H尿15~7＜624H尿CA＞20000ng/24H2000~500＜500期間注意飲食，停降壓藥1周。2、實(shí)驗(yàn)室檢查確診3、藥理學(xué)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)：冷加壓試驗(yàn)胰高糖素試驗(yàn)酪胺激發(fā)試驗(yàn)胃復(fù)安興奮試驗(yàn)阻滯試驗(yàn)：可樂(lè)停抑制試驗(yàn)立其丁試驗(yàn)3、藥理學(xué)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)：冷加壓試驗(yàn)①激發(fā)試驗(yàn)適于陣發(fā)性高血壓型的間歇期BP＞170/100mmHg不宜做試驗(yàn)前降壓藥至少停用1周，鎮(zhèn)靜劑至少停用24H試驗(yàn)前先做冷加壓試驗(yàn)①激發(fā)試驗(yàn)適于陣發(fā)性高血壓型的間歇期冷加壓試驗(yàn)?zāi)康模毫私庋芊磻?yīng)性方法：1、臥床休息半小時(shí)2、每15min測(cè)血壓一次，至血壓平穩(wěn)3、左手（至腕關(guān)節(jié)）浸入4度冰水中1min后取出。4、自左手浸入冰水中開(kāi)始，于15s、30s、60s、2min、5min、20min各測(cè)血壓一次。結(jié)果：正常人：血壓波動(dòng)＜40mmHg原發(fā)性高血壓：血壓上升程度＞藥物激發(fā)試驗(yàn)嗜鉻細(xì)胞瘤：最高血壓低于發(fā)作時(shí)或藥物激發(fā)試驗(yàn)中的血壓水平注意事項(xiàng)：血壓＞160/100mmHg禁忌做。

冷加壓試驗(yàn)?zāi)康模毫私庋芊磻?yīng)性A、胰高糖素試驗(yàn)原理：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA方法：胰高糖素0.5~1.0mgiv觀察：CA：注藥后3分鐘較注藥前的CA升高3倍以上或注射后CA濃度＞2000pg/ml可確診BP:注藥后最高BP較冷加壓試驗(yàn)最高BP高出20/15mmHg提示本病A、胰高糖素試驗(yàn)原理：胰高糖素可刺激瘤體分泌CAB、酪胺激發(fā)試驗(yàn)原理：可促使儲(chǔ)存的CA釋放→BP↑方法：酪胺1mgiv結(jié)果：SBP↑＞20mmHg，提示嗜鉻細(xì)胞瘤B、酪胺激發(fā)試驗(yàn)原理：可促使儲(chǔ)存的CA釋放→BP↑C、胃復(fù)安興奮試驗(yàn)機(jī)理：促進(jìn)CA釋放適應(yīng)癥：BP＜160/100mmHg以下時(shí)用方法：胃復(fù)安先1mgiv，無(wú)反應(yīng)10mgiv結(jié)果：BP↑、P↑、血漿CA↑。

C、胃復(fù)安興奮試驗(yàn)機(jī)理：促進(jìn)CA釋放②阻滯試驗(yàn)BP＞170/100~110mmHg時(shí)做A、立其丁試驗(yàn)：陽(yáng)性：注藥后2分鐘內(nèi)BP↓＞35/25mmHg,且持續(xù)3~5分鐘。正常人：SBP↓＜30mmHg原發(fā)性高血壓：SBP↓＜30mmHg②阻滯試驗(yàn)BP＞170/100~110mmHg時(shí)做B、可樂(lè)停抑制試驗(yàn)（美國(guó)常用）原理：減少C.N.S神經(jīng)遞質(zhì)CA的產(chǎn)量，可使嗜鉻細(xì)胞瘤及其他高血壓病人BP↓，但不能減少嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體CA的分泌量，故嗜鉻細(xì)胞瘤患者血、尿中的CA量并無(wú)明顯減少。方法：可樂(lè)停0.3mg口服，測(cè)基礎(chǔ)及用藥后2~3H血CA。B、可樂(lè)停抑制試驗(yàn)（美國(guó)常用）原理：減少C.N.S神經(jīng)遞質(zhì)C結(jié)果口服可樂(lè)停0.3mg3h

BPCA神經(jīng)源性高血壓↓↓＜500pg/ml或↓50%以上嗜鉻細(xì)胞瘤↓不變＞500pg/ml結(jié)果口服可樂(lè)停0.3mg3h4、定位診斷CT：國(guó)外報(bào)告準(zhǔn)確率達(dá)90%，國(guó)內(nèi)80.6%B超：費(fèi)用低、可首選。131I-MIBG閃爍掃描：該試劑為神經(jīng)原阻滯劑，其結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素近似，易被嗜鉻細(xì)胞瘤攝取，不能被正常嗜鉻組織攝取。所以能定位+定性，能使CT不能顯示的小腫瘤、多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤、惡性轉(zhuǎn)移病灶及嗜鉻細(xì)胞增生癥顯影。此法特異而靈敏，準(zhǔn)確率在90%以上，安全、可重復(fù)檢查。4、定位診斷CT：國(guó)外報(bào)告準(zhǔn)確率達(dá)90%，國(guó)內(nèi)80.6%4、定位診斷MRI檢查：能發(fā)現(xiàn)＞1~2cm的腎上腺腫塊敏感性極高，幾達(dá)100%不需注射造影劑根據(jù)強(qiáng)度的不同可區(qū)別腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺髓質(zhì)的腫瘤腔靜脈插管在不同水平采血測(cè)CA：適于血CA水平高，但其他定位檢查陰性者，有助于腫瘤定位。4、定位診斷MRI檢查：能發(fā)現(xiàn)＞1~2cm的腎上腺腫塊四、治療內(nèi)科治療：適于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不耐、不能摘除的腫瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者。

四、治療內(nèi)科治療：適于控制癥狀、苯芐胺：α1、α2阻滯劑、半衰期長(zhǎng)10mgBid→20mgBid→100mg/d哌唑嗪：α1阻滯劑、半衰期短0.5mg→6~10mg/d硝苯吡定：CA釋放依賴于Ca流入瘤細(xì)胞β受體阻滯劑：適于有心動(dòng)過(guò)速和心律不齊者。用此藥前必須先用α阻滯劑→BP↓心得安10mg~40mg/d卡托普利：少數(shù)有效，與血管緊張素介導(dǎo)交感神經(jīng)末梢CA的釋放有關(guān)。適用于：嗜鉻細(xì)胞瘤并發(fā)左心衰，可單獨(dú)用或與α受體阻滯劑交替使用。苯芐胺：α1、α2阻滯劑、半衰期長(zhǎng)②發(fā)作期的處理給O2立其丁1~5mgiv立其丁20~40mg+5%G.S500mlivgtt或硝普鈉0.1+5%G.S250~500mlivgtt.監(jiān)測(cè)BP心律失常者：心動(dòng)過(guò)速或頻發(fā)早搏：α阻滯劑基礎(chǔ)上加用β阻滯劑室性心律失常：利多卡因低血壓：立其丁ivgtt+補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)輸血。對(duì)癥：心衰、高血壓腦病、腦血管意外、肺部感染等

②發(fā)作期的處理給O2③手術(shù)治療腫瘤切除——嗜鉻細(xì)胞瘤的首選治療因?yàn)椋核幬镫y以長(zhǎng)期控制嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓惡性占10%雙側(cè)增生：一側(cè)切除，另一側(cè)次全切除有效者術(shù)后一月內(nèi)高血壓及代謝紊亂等癥狀完全消失。僅少數(shù)因持久高血壓引起心血管并發(fā)癥而不能完全恢復(fù)。③手術(shù)治療腫瘤切除——嗜鉻細(xì)胞瘤的首選治療原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥一、定義

由于腎上腺皮質(zhì)本身病變、分泌過(guò)多的醛固酮、致水、鈉潴留、血容量擴(kuò)張。腎素、血管緊張素系統(tǒng)受抑制。稱原醛。一、定義由于腎上腺皮質(zhì)本身病變、分泌過(guò)二、病因1、腎上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多為單側(cè)性、直徑＜3cm、平均1.8cm。2、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占30%。雙側(cè)球狀帶增生.發(fā)生機(jī)理：①CNS某些血清素能神經(jīng)原的活性異?！碳ご贵w產(chǎn)生ASF、β-LPH、α-MSH↑→腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生→分泌醛固酮↑。②是AT2依賴性的、球狀帶對(duì)AT2過(guò)分敏感。二、病因1、腎上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多為單側(cè)性、3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：＜1%。單或雙側(cè)增生4、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：＜1%。是一種常染色體顯性病。特點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮過(guò)量分泌。生化特點(diǎn)：18-羥及18-氧皮質(zhì)醇明顯增多。5、醛固酮癌：＜1%。明顯高醛固酮、嚴(yán)重低血鉀、堿中毒。6、分泌醛固酮的異位腫瘤:少見(jiàn)，腎臟、腎上腺殘余組織或卵巢。3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：＜1%。單或雙側(cè)增生三、原醛產(chǎn)生高血壓機(jī)理1、醛固酮潴鈉（促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管鈉的重吸收）→鈉潴留→細(xì)胞外液擴(kuò)張→血容量↑、血管壁內(nèi)及血循環(huán)鈉↑→高血壓。2、醛固酮加強(qiáng)血管對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)→高血壓。三、原醛產(chǎn)生高血壓機(jī)理1、醛固酮潴鈉（促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管鈉的重四、提示原醛的線索1、高血壓患者有以下情況：①用一般降壓藥效果不甚顯著。②有乏力、甚至肢體麻痹。可為自發(fā)性的或小劑量利尿劑或胃腸道功能失調(diào)所誘發(fā)的③多尿、尤其是夜尿增多。④手足搐搦、麻木。⑤ECG檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀的圖形⑥血鉀偏低2、極少數(shù)患者無(wú)高血壓、因低血鉀表現(xiàn)引起注意四、提示原醛的線索1、高血壓患者有以下情況：五、電解質(zhì)及酸堿平衡檢查1、連續(xù)數(shù)次測(cè)血及24小時(shí)尿鉀、鈉.可發(fā)現(xiàn)：①血鉀＜3.6mmol/L,低血鉀可為持續(xù)性或間歇性②血鈉多在正常高限或偏高＞140mmol/L③24h尿鈉與攝入量相近,說(shuō)明對(duì)醛固酮的潴鈉作用呈“脫逸”現(xiàn)象.④血鉀＜3mmol/L、24h尿鉀＞25mmol/日，尤其是30mmol/日.表示有低血鉀條件下的高尿鉀.2、血CO2CP高于正常、HCO3＞27mmol/L3、尿PH呈中性或堿性。五、電解質(zhì)及酸堿平衡檢查1、連續(xù)數(shù)次測(cè)血及24小時(shí)尿鉀、鈉.六、醛固酮增多癥的診斷1、臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀、高血醛固酮、低腎素及低血管緊張素血癥。六、醛固酮增多癥的診斷1、臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀、2、巰甲丙脯酸試驗(yàn)：25mg基礎(chǔ)服藥后2hAldo/PRAAldo（ng/L）Aldo/PRA原發(fā)性高血壓＜200＜15原醛癥＞400＞15＞50

2、巰甲丙脯酸試驗(yàn)：25mg3、低鈉刺激試驗(yàn)：①低鹽3天（鹽10mEq/d×3天）②第4天：速尿20-40mgiv+立位4h③抽血測(cè)PRA如：PRA↑--NPRA〈30ng/h/ml—提示原醛3、低鈉刺激試驗(yàn)：4、安體舒通試驗(yàn)：①原理：安體舒通可拮抗Aldo對(duì)腎小管的作用，能起到潴鉀、排鈉和降低血壓的作用。②方法：在普食條件下一周，每日測(cè)基礎(chǔ)血壓，于最后3天每天采血測(cè)K、Na、CO2CP及記錄24h尿量、尿K、Na、PH，然后仍在上述飲食條件下，每天口服安體舒通400mg、分3~4次服、再歷時(shí)2周、每日測(cè)血壓，并于每周最后3天重復(fù)上述實(shí)驗(yàn)室檢查。③結(jié)果：由Aldo分泌過(guò)多引起者：3~4天尿鉀↓→血鉀↑。血壓亦往往有不同程度的↓（需2周以上）。由腎臟疾病引起者：尿鉀、血鉀、血壓無(wú)明顯改變④臨床意義：a、協(xié)助診斷b、預(yù)測(cè)醛固酮瘤術(shù)后療效c、作術(shù)前的準(zhǔn)備4、安體舒通試驗(yàn)：5、ACTH興奮試驗(yàn)和地塞米松抑制試驗(yàn)：原醛病人發(fā)病年齡小、臨床高血壓、低血鉀癥狀較輕、腎上腺B超及CT檢查正常，而體位試驗(yàn)時(shí)血漿Aldo水平無(wú)明顯↑，應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素可抑制性Aldo增多癥。可行如下試驗(yàn)：ACTH興奮試驗(yàn)：本病患者在ACTH靜點(diǎn)后Aldo↑↑地塞米松抑制試驗(yàn)：2mg/日、數(shù)日后直立血Aldo降至正常水平（＜5ng/dl）、高血壓和低血鉀在服藥10天內(nèi)得到改善、甚至恢復(fù)正常。5、ACTH興奮試驗(yàn)和地塞米松抑制試驗(yàn)：6、腎上腺影像檢查：A、同位素碘化膽固醇腎上腺掃描：（131碘-19碘化膽固醇掃描顯像）一側(cè)腎上腺放射性濃集---有腺瘤兩側(cè)均有放射性濃集---雙側(cè)增生B、B超：無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)放射性、價(jià)格不貴。可作首篩的定性、定位檢查方法，對(duì)直徑＞1cm的腺瘤有可能顯示。C、CT：能檢出直徑＜8mm的腫瘤，但偶有直徑＞1cm的腫瘤、因腹膜后脂肪少、不能和腎上腺形成對(duì)比、而未能顯示。特醛癥：正?；螂p側(cè)彌漫性增大D、MRI：6、腎上腺影像檢查：六、治療（一）腺瘤或癌：1、盡早手術(shù)切除，術(shù)前準(zhǔn)備約3~4周，每日補(bǔ)鉀3~6g，安體舒通120~240mg。2、術(shù)后血鉀3~7天恢復(fù)正常六、治療（一）腺瘤或癌：（二）、腎上腺皮質(zhì)增生：手術(shù)效差、趨于藥物治療1、安體舒通：200~400mg/d、血壓恢復(fù)正常需4~8周，血鉀很快得到糾正。副作用：阻斷睪酮合成和雄激素的外周作用→女性：月經(jīng)紊亂男性：陽(yáng)痿、乳房發(fā)育2、鈣通道阻斷劑：①鈣為多種調(diào)節(jié)因素刺激Aldo產(chǎn)生的最后共同通道→抑制Aldo分泌②抑制血管平滑肌收縮→減輕血管阻力→血壓↓③對(duì)醛固酮瘤和特醛癥療效顯著3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)特醛癥有效4、血清素能拮抗劑（賽庚啶）、多巴胺受體增效劑（溴隱停）5、地塞米松：1~2mg/日，治療糖皮質(zhì)激素可抑制性Aldo增多癥（二）、腎上腺皮質(zhì)增生：手術(shù)效差、趨于藥物治療類固醇激素合成途徑膽固醇↓17α－羥化酶(DHA)Δ5－孕烯醇酮Δ5－17羥孕烯醇酮→脫氫異雄酮→Δ5雄烯二醇↓17α－羥化酶↓↓↓孕酮17－羥孕酮→Δ4－雄烯二酮→睪酮↓21羥化↓21羥化↓↓脫氧皮質(zhì)酮（DOC）脫氧皮質(zhì)醇（S）雌酮→雌二醇↓11β－羥化酶↓11β－羥化酶皮質(zhì)酮（B）皮質(zhì)醇（F）↓18羥－皮質(zhì)酮↓醛固酮類固醇激素合成途徑膽固醇先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥概況：由于遺傳缺陷，F(xiàn)和Aldo合成受阻→反饋抑制減弱→ACTH↑→腎上腺皮質(zhì)增生臨床表現(xiàn)：①性征異常、高血壓、低血鉀②大多于出生后得病，少數(shù)青年期才發(fā)?、厶瞧べ|(zhì)激素治療有效先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥概況：一、11β－羥化酶缺乏癥病生特點(diǎn)：1、由于DOC和S轉(zhuǎn)化為B和F所需的羥化酶缺乏→DOC和S堆積↑，B和F↓。2、由于F↓→ACTH↑3、由于腎上腺合成雄激素與11β羥化酶無(wú)關(guān)，所以腎上腺在大量的ACTH刺激下，雄激素產(chǎn)生↑。4、由于ACTH分泌↑→刺激腎上腺→腎上腺皮質(zhì)增生5、由于S及其代謝產(chǎn)物都具有四氫皮質(zhì)素相同的側(cè)鏈，在17α位上都有羥基，故17－OH,17-KS↑。一、11β－羥化酶缺乏癥病生特點(diǎn)：引起血壓升高的機(jī)理：1、11β羥化酶缺乏→DOC和S↑，兩者有潴鈉、排鉀作用→血容量↑→BP↑（非PRS、Aldo所致）2、DOC和S潴鈉、排鉀→抑制腎素、血管緊張素Aldo系統(tǒng)→因而PRA、血管緊張素、Aldo↓引起血壓升高的機(jī)理：臨床表現(xiàn)：1、雄激素升高引起癥群:女性－男性化男性－性早熟2、DOC和S升高引起癥群：高血壓。特點(diǎn)：①用糖皮質(zhì)激素可使BP↓、停用后BP↑②低腎素、低醛固酮、低皮質(zhì)素高血壓3、皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮減少引起的癥群：腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn)ACTH↑→皮膚、粘膜色素沉著4、實(shí)驗(yàn)室:①血鈉↑、血鉀↓②F↓、ACTH↑③17-OH、17-KS↑臨床表現(xiàn)：二、17α羥化酶缺乏癥病生特點(diǎn)：1、由于孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為17α－羥孕烯醇酮和17α－羥孕酮所需的羥化酶缺乏，故孕烯醇酮、孕酮、DOC↑，而17α－羥孕烯醇酮和17α－羥孕酮↓2、由于17α－羥孕酮不足→F合成↓3、由于17α－羥孕烯酮和17α－羥孕酮不足，故脫氫異雄酮（DHA）和雄烯二酮↓→雄激素、雌激素合成↓。4、F不足→ACTH↑。5、雌、雄激素↓→FSH和LH↑。6、孕烯醇酮和孕酮↑→轉(zhuǎn)化為DOC和B↑，后兩者均有潴鈉作用→鈉潴留使B轉(zhuǎn)化為Aldo受抑，所以RAAS受抑，外周血中PRA、Aldo↓二、17α羥化酶缺乏癥病生特點(diǎn)：引起高血壓機(jī)理孕烯醇酮和孕酮↑→轉(zhuǎn)化為DOC和B↑，后兩者均有潴鈉作用引起高血壓機(jī)理孕烯醇酮和孕酮↑→轉(zhuǎn)化為DOC和B臨床表現(xiàn)主要為女性患者，男：女＝1：5慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)性分化差：女：原發(fā)性閉經(jīng)、乳房不發(fā)育男：假兩性畸形，內(nèi)生殖器為男性，外生殖器可為女性皮質(zhì)酮升高表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、堿中毒、肌無(wú)力、周麻。實(shí)驗(yàn)室：①17－OH、17－KS↓②孕二酮↑③血、尿Aldo↓④ACTH↑⑤FSH、LH↑臨床表現(xiàn)主要為女性患者，男：女＝1：5謝謝謝謝進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)，總會(huì)想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品。記憶中的故鄉(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見(jiàn)的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個(gè)個(gè)手持一把，忽閃忽閃個(gè)不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周圍跑跑跳跳，熱得滿頭大汗，不時(shí)聽(tīng)到“強(qiáng)子，別跑了，快來(lái)我給你扇扇”。孩子們才不聽(tīng)這一套，跑個(gè)沒(méi)完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過(guò)了，這時(shí)母親總是，好似生氣的樣子，邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時(shí)這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！蒲扇是中國(guó)傳統(tǒng)工藝品，在我國(guó)已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹，制作簡(jiǎn)單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會(huì)在上面作畫。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實(shí)即今日的蒲扇，江浙稱之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇。蒲扇流傳至今，我的記憶中，它跨越了半個(gè)世紀(jì)，也走過(guò)了我們的半個(gè)人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長(zhǎng)長(zhǎng)的時(shí)間隧道，裊疫苗種類進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗

微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、一、概述1、疫苗的概念

人工免疫：有計(jì)劃、有目的地給人體接種抗原，或輸入抗體或免疫細(xì)胞，使機(jī)體獲得某種特異性抵抗力，從而達(dá)到預(yù)防或治療某種疾病的目的。一、概述1、疫苗的概念人工免疫：有計(jì)劃、有目疫苗種類課件疫苗種類課件疫苗種類課件一、概述2、理想疫苗的標(biāo)準(zhǔn)●

安全：無(wú)致病性和接種后異常反應(yīng)●

有效：可誘導(dǎo)產(chǎn)生可靠的保護(hù)性免疫●

實(shí)用：易于接種、保存和運(yùn)輸，價(jià)廉一、概述2、理想疫苗的標(biāo)準(zhǔn)●安全：無(wú)致病性和接種后異3、疫苗的發(fā)展歷史

①古典疫苗時(shí)期：牛痘苗、狂犬病疫苗

②培養(yǎng)疫苗時(shí)期：脊髓灰質(zhì)炎疫苗、卡介苗

③基因工程疫苗時(shí)期：乙型肝炎基因工程疫苗一、概述3、疫苗的發(fā)展歷史①古典疫苗時(shí)期：牛痘苗、狂一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、活載體疫苗

六、核酸疫苗七、植物疫苗八、治療性疫苗微生物疫苗

一、概述

二、滅活疫苗

三、減毒活疫苗

四、亞單位疫苗

五、

滅活疫苗（inactivatedvaccine）：又稱死疫苗，是用化學(xué)或物理的方法，將具有感染性的完整的病原微生物殺死，使其失去傳染性而保留抗原性而成。

二、滅活疫苗滅活疫苗（inactivatedvaccine）：百日咳、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、狂犬病、傷寒、鉤體病、甲型肝炎、鼠疫、流感、脊髓灰質(zhì)炎（salk）等疫苗。

二、滅活疫苗百日咳、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、狂犬病、●缺點(diǎn)：免疫力維持時(shí)間短，需要多次重復(fù)接種；主要誘發(fā)體液免疫，不能產(chǎn)生細(xì)胞免疫或黏膜免疫應(yīng)答；接種劑量較