胸腺瘤的教育查房

1胸腺瘤的教育查房

122胸腺瘤的臨床特征

胸腺瘤最常見(jiàn)的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，與縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切常見(jiàn)癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。胸腺瘤常具有特異性表現(xiàn)，合并多種副瘤綜合征：如單純紅細(xì)胞發(fā)育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內(nèi)分泌和血液方面的異常。最常見(jiàn)的是重癥肌無(wú)力3胸腺瘤的臨床特征胸腺瘤最常見(jiàn)的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或視物模糊，容易疲勞，天氣炎熱或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)疲乏加重。病肌的基本現(xiàn)象是：病態(tài)疲勞，即運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點(diǎn)。受累的肌群：1.眼外肌：最常見(jiàn)。表現(xiàn)為雙眼瞼下垂，復(fù)視。2.咀嚼肌和吞咽?。哼M(jìn)食咀嚼費(fèi)力，言語(yǔ)低沉，吞咽緩慢。3.頸肌：抬頭、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無(wú)力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸肌（肋間肌及膈?。豢人詿o(wú)力，呼吸困難，繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。6.面部表情肌：面部表情困難、閉目，示齒無(wú)力。4重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或重癥肌無(wú)力臨床分型1.眼肌型：最多見(jiàn)，可自行緩解，預(yù)后較好，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構(gòu)音障礙和吞咽困難，較嚴(yán)重3.全身型：表現(xiàn)為四肢和軀干肌無(wú)力，可能會(huì)發(fā)生呼吸肌麻痹而死亡。5重癥肌無(wú)力臨床分型1.眼肌型：最多見(jiàn)，可自行緩解，預(yù)后較好MG危象如果急驟發(fā)生呼吸肌無(wú)力以致不能維持換氣功能時(shí)稱為危象，如不及時(shí)搶救，即可危及病人生命。(一)肌無(wú)力危象：重癥肌無(wú)力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無(wú)力，以致不能維持換氣功能，在手術(shù)創(chuàng)傷、全身感染、分娩后更易發(fā)生。(二)膽堿能危象：重癥肌無(wú)力治療過(guò)程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過(guò)大，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭積聚過(guò)多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無(wú)力。(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見(jiàn)于暴發(fā)型或胸腺瘤手術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象6MG危象如果急驟發(fā)生呼吸肌無(wú)力以致不能維持換氣功能時(shí)稱為危象疾病診斷

1、臨床診斷：根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，尤其是重癥肌無(wú)力的患者，要考慮胸腺瘤的可能。2、影像學(xué)診斷：胸片提供的診斷信息十分有限。胸部增強(qiáng)CT是診斷胸腺瘤的首選方法，能夠顯示腫瘤病變范圍、有無(wú)周?chē)M織浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、估計(jì)腫瘤分期，對(duì)胸腺瘤的治療和預(yù)后有重要的指導(dǎo)價(jià)值。3、病理診斷7疾病診斷

1、臨床診斷：根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，尤其是重癥胸腺瘤的治療1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療胸腺瘤最有效的方法。外科手術(shù)病死率低，平均為2.5%（0.7%~4.9%）；術(shù)后5年、10年生存率：Ⅰ期是100%、95%2、胸腺瘤對(duì)放射治療和化療都較為敏感的。8胸腺瘤的治療1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療胸腺瘤最有效的方法。病例討論床號(hào)：1051姓名：葉云性別：女診斷：胸腺瘤主治醫(yī)生：劉法兵患者于20余年前出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂，呈晨輕暮重，伴胸悶乏力，活動(dòng)后加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“重癥肌無(wú)力”，給予溴比斯的明，強(qiáng)的松等藥物維持治療。去年在華山醫(yī)院行胸部CT檢查示胸骨后前縱隔內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影，未處理。兩月前自覺(jué)病情加重，為進(jìn)一步治療，與2015-05-27收入我科住院治療。初步診斷：重癥肌無(wú)力縱隔占位9病例討論床號(hào)：1051姓名：葉云性別：術(shù)前檢查完善各項(xiàng)檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測(cè)定，對(duì)于確定胸腺瘤的存在、大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。10術(shù)前檢查完善各項(xiàng)檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表1111術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1知識(shí)的缺乏2焦慮12術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1知識(shí)的缺乏12術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏1藥物

重癥肌無(wú)力手術(shù)之前，應(yīng)注意聽(tīng)從醫(yī)生要指導(dǎo)正確服藥，服用抗膽堿酯酶藥前必須進(jìn)食，因?yàn)檫@類藥物常會(huì)引發(fā)腹瀉，加重病情。服藥期間要注意觀察藥物反應(yīng)，若出現(xiàn)大便次數(shù)增多或其他異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。抗膽堿酯酶藥的藥物不足和藥量過(guò)量會(huì)引起重癥肌無(wú)力危象的發(fā)生，應(yīng)特別注意?；颊咝g(shù)前口服溴比斯的明60mg,Tid，觀察患者用藥前后的反應(yīng)。告知患者不得私自停藥或減量。13術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏1藥物13術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏2預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無(wú)力癥狀，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)戒煙，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、祛痰劑，訓(xùn)練指導(dǎo)患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護(hù)理?；颊邿o(wú)吸煙史14術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏2預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無(wú)力癥狀，術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏3術(shù)前準(zhǔn)備

備皮、備血，術(shù)前教會(huì)患者訓(xùn)練床上大小便?；颊咝g(shù)前是請(qǐng)假回家的，告知患者保持電話通常，24h隨時(shí)聯(lián)系。術(shù)前一天晚上八點(diǎn)開(kāi)始禁食，十點(diǎn)開(kāi)始禁水，晚上使用開(kāi)塞露解便，做好個(gè)人衛(wèi)生。15術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏3術(shù)前準(zhǔn)備15術(shù)前護(hù)理－＞焦慮

患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手術(shù)有無(wú)危險(xiǎn)？腫瘤良性還是惡性？手術(shù)后效果如何等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入病房，多關(guān)心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的合作。16術(shù)前護(hù)理－＞焦慮患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手手術(shù)當(dāng)日于2015-6-1在全麻下行全胸腺組織切除術(shù)。手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于前上縱隔胸腺部位，約1.5*1cm大小，質(zhì)硬，包膜完整，無(wú)外浸，胸腔無(wú)播撒，無(wú)轉(zhuǎn)移灶，無(wú)胸腔積液。術(shù)后出現(xiàn)Co2蓄積，口插管返監(jiān)護(hù)室，BI評(píng)分5.5術(shù)后診斷：胸腺腫瘤重癥肌無(wú)力17手術(shù)當(dāng)日于2015-6-1在全麻下行全胸腺組織切除術(shù)。17術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象，膽堿能危象，反拗性危象出血肺不張，肺感乳糜胸18術(shù)后護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損18術(shù)后護(hù)理－＞氣體交換受損患者術(shù)后是因CO2蓄積，口插管返監(jiān)護(hù)室，后接呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，人機(jī)合拍。后于6-1下午拔除口插管，未出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀呼吸機(jī)時(shí)護(hù)理：其呼吸模式采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強(qiáng)弱適當(dāng)設(shè)置呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，鼓勵(lì)患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機(jī)?；颊咻^易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無(wú)力現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床邊備氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)，必要時(shí)盡早氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。（略）19術(shù)后護(hù)理－＞氣體交換受損患者術(shù)后是因CO2蓄術(shù)后護(hù)理－＞清理呼吸道無(wú)效患者自行咳痰差，告訴患者及時(shí)清理呼吸道的重要性，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對(duì)于痰多，呼吸道分泌物潴留，排痰困難者，可加強(qiáng)霧化（每天霧化兩次），教會(huì)家屬霧化后扣背咳痰，手掌呈空心狀，拍背由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流。鼓勵(lì)患者多翻身，因?yàn)榛颊咝g(shù)后留置三根胸管，所以在翻身時(shí)多加注意導(dǎo)管有無(wú)固定妥善，教會(huì)患者縮唇呼吸，就是在吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)縮唇輕閉,慢慢輕輕呼出氣體。吸氣和呼氣的比例在1:2進(jìn)行,慢慢地呼氣達(dá)到1:4作為目標(biāo)，鍛煉肺功能。20術(shù)后護(hù)理－＞清理呼吸道無(wú)效患者自行咳痰差，告訴患術(shù)后護(hù)理－＞疼痛由于患者手術(shù)方式為正中胸骨切開(kāi)的方式，術(shù)后又留置三根胸管，患者術(shù)后的疼痛程度高于一般的胸外科手術(shù)患者，而且凡影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌肉細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無(wú)力癥狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥等都是慎用或禁用。所以對(duì)此患者的疼痛護(hù)理十分重要。護(hù)理措施有：1通過(guò)參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家屬的解釋工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合。保持環(huán)境安靜、舒適。2胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人?、深呼吸引起傷口疼痛，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵(lì)咳痰和深呼吸。3中醫(yī)療法，如通過(guò)針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。21術(shù)后護(hù)理－＞疼痛由于患者手術(shù)方式為正中胸骨切開(kāi)的患者于6-2疼痛劇烈評(píng)分8分，遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg/iM，半小時(shí)后疼痛有所緩解，評(píng)分3分，未出現(xiàn)肌無(wú)力加重等不適主訴。術(shù)后使用地佐辛無(wú)明顯呼吸抑制作用。由于它激動(dòng)σ受體而提高血漿的腎上腺素水平，對(duì)心血管產(chǎn)生興奮作用，能增加心臟指數(shù)、肺動(dòng)脈壓及左室每搏輸出量。靜脈注射后有可能引起急性呼吸抑制，呼吸儲(chǔ)備量減少的患者使用地佐辛有危險(xiǎn)。相對(duì)于其他止痛劑較為安全。但還是遵醫(yī)囑使用。2222術(shù)后護(hù)理－＞引流管保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，更換引流瓶注意無(wú)菌操作，觀察引流液的顏色，量及性質(zhì)，每小時(shí)大于２００ｍｌ，持續(xù)２—３小時(shí)，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血可能，如有乳白色的液體，提示有乳糜胸的可能，如有發(fā)生應(yīng)立即通知醫(yī)生立即處理。由于患者留置三根胸管，術(shù)后第二天開(kāi)始下床活動(dòng)。在下床活動(dòng)時(shí)極易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，告知患者及家屬胸管的重要性，在下床活動(dòng)時(shí)一定要確保胸管固定妥善，在推行輸液架時(shí)靠身體的前方，緩慢前行，避免牽拉導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后留置左右各一根胸管水柱波動(dòng)不明顯；一根縱隔引流管，呈Ⅰ度漏氣，后都于6-4拔除，未發(fā)生出血和乳糜胸，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。23術(shù)后護(hù)理－＞引流管保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，更換引流瓶注意無(wú)術(shù)后護(hù)理－＞飲食

患者是術(shù)后第一天起為半流質(zhì)，可以喝些米湯或粥等，少食多餐。術(shù)后第四天起患者改為普食，適合重癥肌無(wú)力患者的高蛋白食物有牛肉，魚(yú)類，雞蛋，牛奶等。水果有：蘋(píng)果、橙子、柚子、楊梅、桃子、桂圓等?；颊呙刻旖獗阋淮巫笥摇６鄶?shù)重癥肌無(wú)力患者的脾胃不好，故調(diào)節(jié)飲食更為重要，不能過(guò)饑或過(guò)飽，同時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)調(diào)配要適當(dāng)，不能偏食。少食寒涼，多食溫補(bǔ)

24術(shù)后護(hù)理－＞飲食患者是術(shù)后第一天起術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理

重癥肌無(wú)力術(shù)后易出現(xiàn)肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現(xiàn)為突然發(fā)生呼吸困難、口唇及肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時(shí)搶救，可造成死亡。但處理是截然不同的，因此對(duì)3種危急的判斷和處理是很有必要的。25術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理重癥肌無(wú)力術(shù)后易出現(xiàn)肌無(wú)力術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理肌無(wú)力危象膽堿能危象原因抗膽堿物質(zhì)（新斯的明）不足抗膽堿物質(zhì)過(guò)量瞳孔無(wú)變大或略大明顯縮小分泌物不多，痰少、舌喉干燥眼淚、唾液、呼吸道分泌物大量增加（蕈堿中毒樣表現(xiàn)）肌束顫動(dòng)（一）（十）腹痛及腸鳴音無(wú)，腹部脹氣有，亢進(jìn)心率加快減緩26術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理肌無(wú)力危象膽堿能危象原因術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理反拗性危象，其用藥并未過(guò)量，而是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現(xiàn)，因此應(yīng)預(yù)防感染，避免產(chǎn)生危象的誘因。騰喜龍?jiān)囼?yàn)：騰喜龍10mg稀釋至1ml先靜脈注射2mg，若無(wú)不良反應(yīng)且45s后肌力無(wú)提高將剩余8mg約1min緩慢注入。數(shù)分鐘后，肌無(wú)力先改善后惡化者為肌無(wú)力危象，癥狀加重者為膽鹼能危象，無(wú)改善者為反拗性危象。患者術(shù)后未出現(xiàn)以上三種危象。27術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理反拗性危象，其用藥并未過(guò)量，術(shù)后護(hù)理－＞藥物治療

嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過(guò)量或不足都會(huì)誘發(fā)危象，故藥物的正確使非常重要。１．用藥后觀察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有無(wú)腹痛腹瀉等，了解藥效并以幫助及時(shí)調(diào)整藥物用量。患者術(shù)后口服溴比斯的明60mg,Tid，和強(qiáng)的松20mg，Bid。用藥后瞳孔等大等圓，未出現(xiàn)腹痛腹瀉等。由于患者還口服激素藥，要告知患者激素藥需餐后服用，且不能突然停藥，只可逐漸減量，如需長(zhǎng)期使用還需檢測(cè)血糖。28術(shù)后護(hù)理－＞藥物治療嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過(guò)量或術(shù)后護(hù)理－＞心理護(hù)理心理護(hù)理：重癥肌無(wú)力嚴(yán)重影響生活，患者期盼心理較強(qiáng)，而手術(shù)只能緩解不能立即消失癥狀，且遠(yuǎn)期效果較近期效果好。因此，患者易產(chǎn)生失望、焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)體貼患者，積極與之交流，消除其恐懼、焦慮情緒，說(shuō)明樂(lè)觀是恢復(fù)疾病的前提，使之振作精神，增強(qiáng)信心，自覺(jué)按時(shí)服藥，主動(dòng)配合治療，取得最佳治療效果。29術(shù)后護(hù)理－＞心理護(hù)理心理護(hù)理：重癥肌無(wú)力嚴(yán)重影響生活，患者期謝謝！30謝謝！30胸腺瘤的教育查房

31胸腺瘤的教育查房

1322胸腺瘤的臨床特征

胸腺瘤最常見(jiàn)的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，與縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切常見(jiàn)癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。胸腺瘤常具有特異性表現(xiàn)，合并多種副瘤綜合征：如單純紅細(xì)胞發(fā)育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內(nèi)分泌和血液方面的異常。最常見(jiàn)的是重癥肌無(wú)力33胸腺瘤的臨床特征胸腺瘤最常見(jiàn)的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或視物模糊，容易疲勞，天氣炎熱或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)疲乏加重。病肌的基本現(xiàn)象是：病態(tài)疲勞，即運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點(diǎn)。受累的肌群：1.眼外肌：最常見(jiàn)。表現(xiàn)為雙眼瞼下垂，復(fù)視。2.咀嚼肌和吞咽肌：進(jìn)食咀嚼費(fèi)力，言語(yǔ)低沉，吞咽緩慢。3.頸?。禾ь^、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無(wú)力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸肌（肋間肌及膈?。豢人詿o(wú)力，呼吸困難，繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。6.面部表情肌：面部表情困難、閉目，示齒無(wú)力。34重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或重癥肌無(wú)力臨床分型1.眼肌型：最多見(jiàn)，可自行緩解，預(yù)后較好，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構(gòu)音障礙和吞咽困難，較嚴(yán)重3.全身型：表現(xiàn)為四肢和軀干肌無(wú)力，可能會(huì)發(fā)生呼吸肌麻痹而死亡。35重癥肌無(wú)力臨床分型1.眼肌型：最多見(jiàn)，可自行緩解，預(yù)后較好MG危象如果急驟發(fā)生呼吸肌無(wú)力以致不能維持換氣功能時(shí)稱為危象，如不及時(shí)搶救，即可危及病人生命。(一)肌無(wú)力危象：重癥肌無(wú)力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無(wú)力，以致不能維持換氣功能，在手術(shù)創(chuàng)傷、全身感染、分娩后更易發(fā)生。(二)膽堿能危象：重癥肌無(wú)力治療過(guò)程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過(guò)大，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭積聚過(guò)多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無(wú)力。(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見(jiàn)于暴發(fā)型或胸腺瘤手術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象36MG危象如果急驟發(fā)生呼吸肌無(wú)力以致不能維持換氣功能時(shí)稱為危象疾病診斷

1、臨床診斷：根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，尤其是重癥肌無(wú)力的患者，要考慮胸腺瘤的可能。2、影像學(xué)診斷：胸片提供的診斷信息十分有限。胸部增強(qiáng)CT是診斷胸腺瘤的首選方法，能夠顯示腫瘤病變范圍、有無(wú)周?chē)M織浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、估計(jì)腫瘤分期，對(duì)胸腺瘤的治療和預(yù)后有重要的指導(dǎo)價(jià)值。3、病理診斷37疾病診斷

1、臨床診斷：根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，尤其是重癥胸腺瘤的治療1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療胸腺瘤最有效的方法。外科手術(shù)病死率低，平均為2.5%（0.7%~4.9%）；術(shù)后5年、10年生存率：Ⅰ期是100%、95%2、胸腺瘤對(duì)放射治療和化療都較為敏感的。38胸腺瘤的治療1、手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療胸腺瘤最有效的方法。病例討論床號(hào)：1051姓名：葉云性別：女診斷：胸腺瘤主治醫(yī)生：劉法兵患者于20余年前出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂，呈晨輕暮重，伴胸悶乏力，活動(dòng)后加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“重癥肌無(wú)力”，給予溴比斯的明，強(qiáng)的松等藥物維持治療。去年在華山醫(yī)院行胸部CT檢查示胸骨后前縱隔內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影，未處理。兩月前自覺(jué)病情加重，為進(jìn)一步治療，與2015-05-27收入我科住院治療。初步診斷：重癥肌無(wú)力縱隔占位39病例討論床號(hào)：1051姓名：葉云性別：術(shù)前檢查完善各項(xiàng)檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測(cè)定，對(duì)于確定胸腺瘤的存在、大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。40術(shù)前檢查完善各項(xiàng)檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表4111術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1知識(shí)的缺乏2焦慮42術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1知識(shí)的缺乏12術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏1藥物

重癥肌無(wú)力手術(shù)之前，應(yīng)注意聽(tīng)從醫(yī)生要指導(dǎo)正確服藥，服用抗膽堿酯酶藥前必須進(jìn)食，因?yàn)檫@類藥物常會(huì)引發(fā)腹瀉，加重病情。服藥期間要注意觀察藥物反應(yīng)，若出現(xiàn)大便次數(shù)增多或其他異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生?？鼓憠A酯酶藥的藥物不足和藥量過(guò)量會(huì)引起重癥肌無(wú)力危象的發(fā)生，應(yīng)特別注意?；颊咝g(shù)前口服溴比斯的明60mg,Tid，觀察患者用藥前后的反應(yīng)。告知患者不得私自停藥或減量。43術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏1藥物13術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏2預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無(wú)力癥狀，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)戒煙，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、祛痰劑，訓(xùn)練指導(dǎo)患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護(hù)理?；颊邿o(wú)吸煙史44術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏2預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無(wú)力癥狀，術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏3術(shù)前準(zhǔn)備

備皮、備血，術(shù)前教會(huì)患者訓(xùn)練床上大小便?；颊咝g(shù)前是請(qǐng)假回家的，告知患者保持電話通常，24h隨時(shí)聯(lián)系。術(shù)前一天晚上八點(diǎn)開(kāi)始禁食，十點(diǎn)開(kāi)始禁水，晚上使用開(kāi)塞露解便，做好個(gè)人衛(wèi)生。45術(shù)前護(hù)理－＞知識(shí)的缺乏3術(shù)前準(zhǔn)備15術(shù)前護(hù)理－＞焦慮

患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手術(shù)有無(wú)危險(xiǎn)？腫瘤良性還是惡性？手術(shù)后效果如何等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入病房，多關(guān)心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的合作。46術(shù)前護(hù)理－＞焦慮患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手手術(shù)當(dāng)日于2015-6-1在全麻下行全胸腺組織切除術(shù)。手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于前上縱隔胸腺部位，約1.5*1cm大小，質(zhì)硬，包膜完整，無(wú)外浸，胸腔無(wú)播撒，無(wú)轉(zhuǎn)移灶，無(wú)胸腔積液。術(shù)后出現(xiàn)Co2蓄積，口插管返監(jiān)護(hù)室，BI評(píng)分5.5術(shù)后診斷：胸腺腫瘤重癥肌無(wú)力47手術(shù)當(dāng)日于2015-6-1在全麻下行全胸腺組織切除術(shù)。17術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象，膽堿能危象，反拗性危象出血肺不張，肺感乳糜胸48術(shù)后護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損18術(shù)后護(hù)理－＞氣體交換受損患者術(shù)后是因CO2蓄積，口插管返監(jiān)護(hù)室，后接呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，人機(jī)合拍。后于6-1下午拔除口插管，未出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀呼吸機(jī)時(shí)護(hù)理：其呼吸模式采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強(qiáng)弱適當(dāng)設(shè)置呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，鼓勵(lì)患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機(jī)?；颊咻^易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無(wú)力現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床邊備氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)，必要時(shí)盡早氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。（略）49術(shù)后護(hù)理－＞氣體交換受損患者術(shù)后是因CO2蓄術(shù)后護(hù)理－＞清理呼吸道無(wú)效患者自行咳痰差，告訴患者及時(shí)清理呼吸道的重要性，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對(duì)于痰多，呼吸道分泌物潴留，排痰困難者，可加強(qiáng)霧化（每天霧化兩次），教會(huì)家屬霧化后扣背咳痰，手掌呈空心狀，拍背由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流。鼓勵(lì)患者多翻身，因?yàn)榛颊咝g(shù)后留置三根胸管，所以在翻身時(shí)多加注意導(dǎo)管有無(wú)固定妥善，教會(huì)患者縮唇呼吸，就是在吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)縮唇輕閉,慢慢輕輕呼出氣體。吸氣和呼氣的比例在1:2進(jìn)行,慢慢地呼氣達(dá)到1:4作為目標(biāo)，鍛煉肺功能。50術(shù)后護(hù)理－＞清理呼吸道無(wú)效患者自行咳痰差，告訴患術(shù)后護(hù)理－＞疼痛由于患者手術(shù)方式為正中胸骨切開(kāi)的方式，術(shù)后又留置三根胸管，患者術(shù)后的疼痛程度高于一般的胸外科手術(shù)患者，而且凡影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌肉細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無(wú)力癥狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥等都是慎用或禁用。所以對(duì)此患者的疼痛護(hù)理十分重要。護(hù)理措施有：1通過(guò)參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家屬的解釋工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合。保持環(huán)境安靜、舒適。2胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人浴⑸詈粑饌谔弁?，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵(lì)咳痰和深呼吸。3中醫(yī)療法，如通過(guò)針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。51術(shù)后護(hù)理－＞疼痛由于患者手術(shù)方式為正中胸骨切開(kāi)的患者于6-2疼痛劇烈評(píng)分8分，遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg/iM，半小時(shí)后疼痛有所緩解，評(píng)分3分，未出現(xiàn)肌無(wú)力加重等不適主訴。術(shù)后使用地佐辛無(wú)明顯呼吸抑制作用。由于它激動(dòng)σ受體而提高血漿的腎上腺素水平，對(duì)心血管產(chǎn)生興奮作用，能增加心臟指數(shù)、肺動(dòng)脈壓及左室每搏輸出量。靜脈注射后有可能引起急性呼吸抑制，呼吸儲(chǔ)備量減少的患者使用地佐辛有危險(xiǎn)。相對(duì)于其他止痛劑較為安全。但還是遵醫(yī)囑使用。5222術(shù)后護(hù)理－＞引流管保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，更換引流瓶注意無(wú)菌操作，觀察引流液的顏色，量及性質(zhì)，每小時(shí)大于２００ｍｌ，持續(xù)２—３小時(shí)，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血可能，如有乳白色的液體，提示有乳糜胸的可能，如有發(fā)生應(yīng)立即通知醫(yī)生立即處理。由于患者留置三根胸管，術(shù)后第二天開(kāi)始下床活動(dòng)。在下床活動(dòng)時(shí)極易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，告知患者及家屬胸管的重要性，在下床活動(dòng)時(shí)一定要確保胸管固定妥善，在推行輸液架時(shí)靠身體的前方，緩慢前行，避免牽拉導(dǎo)管。患者術(shù)后留置左右各一根胸管水柱波動(dòng)不明顯；一根縱隔引流管，呈Ⅰ度漏氣，后都于6-4拔除，未發(fā)生出血和乳糜胸，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。53術(shù)后護(hù)理－＞引流管保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，更換引流瓶注意無(wú)術(shù)后護(hù)理－＞飲食

患者是術(shù)后第一天起為半流質(zhì)，可以喝些米湯或粥等，少食多餐。術(shù)后第四天起患者改為普食，適合重癥肌無(wú)力患者的高蛋白食物有牛肉，魚(yú)類，雞蛋，牛奶等。水果有：蘋(píng)果、橙子、柚子、楊梅、桃子、桂圓等?；颊呙刻旖獗阋淮巫笥摇６鄶?shù)重癥肌無(wú)力患者的脾胃不好，故調(diào)節(jié)飲食更為重要，不能過(guò)饑或過(guò)飽，同時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)調(diào)配要適當(dāng)，不能偏食。少食寒涼，多食溫補(bǔ)

54術(shù)后護(hù)理－＞飲食患者