腎上腺靜脈取血術(shù)及注意事項(xiàng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門(mén)市心血管病研究所何德化腎上腺靜脈取血術(shù)及注意事項(xiàng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院何概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。背景特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA:idiopathichyperald-osteronism)和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producingadenoma)是原醛癥(PA:primaryaldosteronism)最常見(jiàn)的兩種亞型,分別占原醛癥的70%及30%。腺瘤患者手術(shù)能治愈,而特醛癥患者手術(shù)療效不佳,多用藥物治療,因此需要在術(shù)前對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。最常用鑒別方法腎上腺影像學(xué)檢查與體位激發(fā)試驗(yàn)(PST)。背景特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA:idiopathic背景PST原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性,不受腎素血管緊張素的影響,取站立位后血醛固酮不上升;而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性,且對(duì)血管緊張素反應(yīng)增強(qiáng),在站立位時(shí),血管緊張素分泌升高即可使血醛固酮增多。背景PST原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性,

背

景腎上腺的影像學(xué)檢查目前仍是原醛癥患者術(shù)前鑒別診斷的主要手段,但對(duì)于直徑小于1cm的腫瘤,與IHA難以區(qū)別。影像檢查對(duì)原醛癥患者,尤其是IHA易發(fā)生漏診、誤診；體位激發(fā)試驗(yàn)在IHA及APA患者中有相當(dāng)一部分重疊,因此需要其他手段輔助。背景腎上腺的影像學(xué)檢查目前仍是原醛癥患者術(shù)前鑒別診斷的

背

景腎上腺靜脈采血(AVS:adrenalvenoussampling)是一種原醛癥鑒別診斷的方法，在分型診斷上敏感性和特異性均可達(dá)到90％以上，被公認(rèn)為PHA診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn)。背景腎上腺靜脈采血(AVS:adrenalvenou概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。腎上腺介紹1.解剖學(xué)：位于腎筋膜囊內(nèi)，周?chē)胸S富的低密度脂肪組織。右腎上腺位于右腎上極前內(nèi)上方，在右膈肌腳外側(cè)與肝右葉內(nèi)緣之間，前方毗鄰下腔靜脈。左腎上腺位于左腎上極前內(nèi)方，前外側(cè)毗鄰胰體尾部，內(nèi)側(cè)為左膈肌腳。側(cè)支厚度小于10㎜，面積小于150㎜2，重量12～16g。2.組織學(xué)：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基質(zhì)。3.生理學(xué)：皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌醛固酮、皮質(zhì)醇和雄激素，髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺。腎上腺介紹1.解剖學(xué)：位于腎筋膜囊內(nèi)，周?chē)胸S富的低密度脂肪正常腎上腺CT1.位置：右側(cè)：腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)緣與膈肌之間；左側(cè)：腎上極前方偏內(nèi)側(cè)2.形態(tài)：右側(cè)：逗號(hào)狀線(xiàn)條形或人字形左側(cè)：倒Y字形、V字形、三角形。

邊緣平直或稍有內(nèi)凹3.大?。汉穸乳L(zhǎng)度寬度=133cm，不超過(guò)同層面膈肌角厚度。4.信號(hào)特點(diǎn)：與肝臟相近。

正常腎上腺CT1.位置：右側(cè)：腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT腎上腺增生腎上腺增生腎上腺腺瘤（右）腎上腺腺瘤（右）

腎上腺腺瘤（左）腎上腺腺瘤（左）腎上腺靜脈相關(guān)解剖

腎上腺靜脈與自腎上腺門(mén)發(fā)出的同名動(dòng)脈伴行，兩側(cè)各1支，又稱(chēng)為中央靜脈。左側(cè)中央靜脈經(jīng)過(guò)整個(gè)左腎上腺縱軸，位置恒定，長(zhǎng)1～4cm，直徑4～5mm，向下與膈下靜脈共干后，通常在脊柱左側(cè)約1cm處進(jìn)入左腎靜脈。右側(cè)中央靜脈向尾側(cè)成角，長(zhǎng)1～15mm，直徑3.5～5mm。右側(cè)中央靜脈或可為雙支，總有1支中央靜脈進(jìn)入IVC。腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。術(shù)前注意事項(xiàng)停服B受體阻滯劑、ACEI、ARB至少2周，利尿劑至少4周，安體舒通至少6周。可用CCB和α受體阻滯劑。在固定時(shí)間段(早晨8～10時(shí))進(jìn)行操作，操作前患者臥床8小時(shí)糾正血鉀水平至正常值術(shù)前注意事項(xiàng)停服B受體阻滯劑、ACEI、ARB至少2周，利尿術(shù)前注意事項(xiàng)完善腎上腺CT術(shù)前NS500mlivgtt*2天，左手留置針術(shù)前所有患者均在病房于右肘正中靜脈置入20G的留置針（B.Braun公司產(chǎn)品）并固定備用（部分中心的做法）。術(shù)前注意事項(xiàng)完善腎上腺CT概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。

PHA確診患者，CT顯示為“正?！蹦I上腺、單側(cè)肢體增厚、單側(cè)小腺瘤(<1cm)或雙側(cè)腺瘤。適應(yīng)癥適應(yīng)癥年齡>70歲術(shù)日晨血壓≧180/110mmHg心功能不全Ⅲ-Ⅳ級(jí)慢性腎功能不全，肌酐≧200μmol/L血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病腎病患者6個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛史或急性心肌梗死史6個(gè)月內(nèi)有腦血管意外史患者本人不考慮手術(shù)治療禁忌癥年齡>70歲禁忌癥AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）右側(cè)腎上腺靜脈向下成角過(guò)大右側(cè)腎上腺靜脈變異較大右側(cè)腎上腺造影形態(tài)各異

AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）右側(cè)腎上腺靜脈向下成角過(guò)大AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）福醫(yī)大附一院彭峰教授提供的影像右側(cè)：MPA1;左側(cè)TIG、JL4/5AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）福醫(yī)大附一院彭峰教授提供的AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）①導(dǎo)管選擇相對(duì)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短。90%以上的患者右側(cè)腎上腺插管使用5FMPA1導(dǎo)管

即可成功，所有患者左側(cè)腎上腺插管僅需使用1條5FTIG導(dǎo)管。②插管成功率較高，尤其適合初學(xué)者。

③術(shù)后肘正中靜脈穿刺點(diǎn)適度加壓包扎，不需臥床制動(dòng)。④并發(fā)癥少。AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）①導(dǎo)管選擇相對(duì)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短穿刺及導(dǎo)管到位穿刺及導(dǎo)管到位典型AVS圖像腎上腺靜脈造影形態(tài)劃分：①腺體型，②三角型，③“△”型，④蜘蛛型，⑤不規(guī)則型。典型AVS圖像腎上腺靜脈造影形態(tài)劃分：①腺體型，②三角型，③術(shù)中注意事項(xiàng)血樣中過(guò)高濃度的碘對(duì)比劑可能會(huì)影響檢測(cè)值的準(zhǔn)確性（≤3ml）。因此，采樣前盡量去除對(duì)比劑。采樣時(shí)用10ml的注射器，采血量要求最少5ml，最好6ml。抽吸時(shí)應(yīng)注意：①間歇溫和抽吸。②抽吸時(shí)注射器內(nèi)保留一定量氣體，以降低抽吸負(fù)壓。③必要時(shí)自行回流（即讓靜脈血從導(dǎo)管尾端自行滴入采樣瓶）。術(shù)中注意事項(xiàng)血樣中過(guò)高濃度的碘對(duì)比劑可能會(huì)影響檢測(cè)值的準(zhǔn)確性樣本注意事項(xiàng)備管：左右側(cè)各備3管，2管測(cè)定醛固酮，1管測(cè)定皮質(zhì)醇。下腔靜脈備2管，分別測(cè)定醛固酮和皮質(zhì)醇。采血樣后樣本置于-15°至0°環(huán)境中轉(zhuǎn)送并盡快檢測(cè)。樣本注意事項(xiàng)備管：左右側(cè)各備3管，2管測(cè)定醛固酮，1管測(cè)定皮并發(fā)癥腎上腺靜脈破裂（5-10%，右側(cè)為甚）腎上腺靜脈血栓腎上腺梗死腎上腺血腫采血失?。ㄓ覀?cè)可達(dá)30%）主要相關(guān)因素導(dǎo)管操作不當(dāng)造影劑推注過(guò)多并發(fā)癥腎上腺靜脈破裂（5-10%，右側(cè)為甚）結(jié)果分析第一步，判斷腎上腺靜脈插管是否成功。選擇性指數(shù)(SI)：(左或右腎上腺靜脈)皮質(zhì)醇／(下腔靜脈)皮質(zhì)醇≥2時(shí)，可以確定導(dǎo)管位置準(zhǔn)確，取血樣本可靠。結(jié)果分析第一步，判斷腎上腺靜脈插管是否成功。選擇性指數(shù)(SI結(jié)果分析第二步，即確認(rèn)是否存在單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌。單側(cè)化指數(shù)（LI）：優(yōu)勢(shì)側(cè)(D)和非優(yōu)勢(shì)側(cè)(ND)腎上腺靜脈血醛固酮／皮質(zhì)醇比值之比[A／C(D)：A／C(ND)]>2同時(shí)非優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈和下腔靜脈血醛固酮／皮質(zhì)醇比值之比[A／C(ND)：A／C(P)]<1注：A：醛固酮；C：皮質(zhì)醇。結(jié)果分析第二步，即確認(rèn)是否存在單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌。注：A：醛固酮；AVS局限性AVS告訴我們哪一側(cè)腎上腺存在優(yōu)勢(shì)分泌，但不能說(shuō)非優(yōu)勢(shì)側(cè)不分泌。即手術(shù)切除優(yōu)勢(shì)側(cè)后，非優(yōu)勢(shì)側(cè)可能再次分泌。AVS局限性AVS告訴我們哪一側(cè)腎上腺存在優(yōu)勢(shì)分泌，但不能說(shuō)Thankyou!Thankyou!腎上腺靜脈取血術(shù)及注意事項(xiàng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門(mén)市心血管病研究所何德化腎上腺靜脈取血術(shù)及注意事項(xiàng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院何概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。背景特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA:idiopathichyperald-osteronism)和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producingadenoma)是原醛癥(PA:primaryaldosteronism)最常見(jiàn)的兩種亞型,分別占原醛癥的70%及30%。腺瘤患者手術(shù)能治愈,而特醛癥患者手術(shù)療效不佳,多用藥物治療,因此需要在術(shù)前對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。最常用鑒別方法腎上腺影像學(xué)檢查與體位激發(fā)試驗(yàn)(PST)。背景特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA:idiopathic背景PST原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性,不受腎素血管緊張素的影響,取站立位后血醛固酮不上升;而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性,且對(duì)血管緊張素反應(yīng)增強(qiáng),在站立位時(shí),血管緊張素分泌升高即可使血醛固酮增多。背景PST原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性,

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景腎上腺的影像學(xué)檢查目前仍是原醛癥患者術(shù)前鑒別診斷的主要手段,但對(duì)于直徑小于1cm的腫瘤,與IHA難以區(qū)別。影像檢查對(duì)原醛癥患者,尤其是IHA易發(fā)生漏診、誤診；體位激發(fā)試驗(yàn)在IHA及APA患者中有相當(dāng)一部分重疊,因此需要其他手段輔助。背景腎上腺的影像學(xué)檢查目前仍是原醛癥患者術(shù)前鑒別診斷的

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景腎上腺靜脈采血(AVS:adrenalvenoussampling)是一種原醛癥鑒別診斷的方法，在分型診斷上敏感性和特異性均可達(dá)到90％以上，被公認(rèn)為PHA診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn)。背景腎上腺靜脈采血(AVS:adrenalvenou概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。腎上腺介紹1.解剖學(xué)：位于腎筋膜囊內(nèi)，周?chē)胸S富的低密度脂肪組織。右腎上腺位于右腎上極前內(nèi)上方，在右膈肌腳外側(cè)與肝右葉內(nèi)緣之間，前方毗鄰下腔靜脈。左腎上腺位于左腎上極前內(nèi)方，前外側(cè)毗鄰胰體尾部，內(nèi)側(cè)為左膈肌腳。側(cè)支厚度小于10㎜，面積小于150㎜2，重量12～16g。2.組織學(xué)：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基質(zhì)。3.生理學(xué)：皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌醛固酮、皮質(zhì)醇和雄激素，髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺。腎上腺介紹1.解剖學(xué)：位于腎筋膜囊內(nèi)，周?chē)胸S富的低密度脂肪正常腎上腺CT1.位置：右側(cè)：腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)緣與膈肌之間；左側(cè)：腎上極前方偏內(nèi)側(cè)2.形態(tài)：右側(cè)：逗號(hào)狀線(xiàn)條形或人字形左側(cè)：倒Y字形、V字形、三角形。

邊緣平直或稍有內(nèi)凹3.大?。汉穸乳L(zhǎng)度寬度=133cm，不超過(guò)同層面膈肌角厚度。4.信號(hào)特點(diǎn)：與肝臟相近。

正常腎上腺CT1.位置：右側(cè)：腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT正常腎上腺CT腎上腺增生腎上腺增生腎上腺腺瘤（右）腎上腺腺瘤（右）

腎上腺腺瘤（左）腎上腺腺瘤（左）腎上腺靜脈相關(guān)解剖

腎上腺靜脈與自腎上腺門(mén)發(fā)出的同名動(dòng)脈伴行，兩側(cè)各1支，又稱(chēng)為中央靜脈。左側(cè)中央靜脈經(jīng)過(guò)整個(gè)左腎上腺縱軸，位置恒定，長(zhǎng)1～4cm，直徑4～5mm，向下與膈下靜脈共干后，通常在脊柱左側(cè)約1cm處進(jìn)入左腎靜脈。右側(cè)中央靜脈向尾側(cè)成角，長(zhǎng)1～15mm，直徑3.5～5mm。右側(cè)中央靜脈或可為雙支，總有1支中央靜脈進(jìn)入IVC。腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖腎上腺靜脈相關(guān)解剖概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。術(shù)前注意事項(xiàng)停服B受體阻滯劑、ACEI、ARB至少2周，利尿劑至少4周，安體舒通至少6周?？捎肅CB和α受體阻滯劑。在固定時(shí)間段(早晨8～10時(shí))進(jìn)行操作，操作前患者臥床8小時(shí)糾正血鉀水平至正常值術(shù)前注意事項(xiàng)停服B受體阻滯劑、ACEI、ARB至少2周，利尿術(shù)前注意事項(xiàng)完善腎上腺CT術(shù)前NS500mlivgtt*2天，左手留置針術(shù)前所有患者均在病房于右肘正中靜脈置入20G的留置針（B.Braun公司產(chǎn)品）并固定備用（部分中心的做法）。術(shù)前注意事項(xiàng)完善腎上腺CT概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。概要1.背景。

PHA確診患者，CT顯示為“正常”腎上腺、單側(cè)肢體增厚、單側(cè)小腺瘤(<1cm)或雙側(cè)腺瘤。適應(yīng)癥適應(yīng)癥年齡>70歲術(shù)日晨血壓≧180/110mmHg心功能不全Ⅲ-Ⅳ級(jí)慢性腎功能不全，肌酐≧200μmol/L血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病腎病患者6個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛史或急性心肌梗死史6個(gè)月內(nèi)有腦血管意外史患者本人不考慮手術(shù)治療禁忌癥年齡>70歲禁忌癥AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）右側(cè)腎上腺靜脈向下成角過(guò)大右側(cè)腎上腺靜脈變異較大右側(cè)腎上腺造影形態(tài)各異

AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）右側(cè)腎上腺靜脈向下成角過(guò)大AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）福醫(yī)大附一院彭峰教授提供的影像右側(cè)：MPA1;左側(cè)TIG、JL4/5AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）福醫(yī)大附一院彭峰教授提供的AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）①導(dǎo)管選擇相對(duì)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短。90%以上的患者右側(cè)腎上腺插管使用5FMPA1導(dǎo)管

即可成功，所有患者左側(cè)腎上腺插管僅需使用1條5FTIG導(dǎo)管。②插管成功率較高，尤其適合初學(xué)者。

③術(shù)后肘正中靜脈穿刺點(diǎn)適度加壓包扎，不需臥床制動(dòng)。④并發(fā)癥少。AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）①導(dǎo)管選擇相對(duì)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短穿刺及導(dǎo)管到位穿刺及導(dǎo)管到位典型AVS圖像腎上腺靜脈造影形態(tài)劃分：①腺體型，②三角型，③“△”型，④蜘蛛型，⑤不規(guī)則型。典型AVS圖像腎上腺靜脈造影形態(tài)劃分：①腺體型，②三角型，③術(shù)中注意事項(xiàng)血樣中過(guò)高濃度的碘對(duì)比劑可能會(huì)影響檢測(cè)值的準(zhǔn)確性（≤3ml）。因此，采樣前盡量去除對(duì)比劑。采樣時(shí)用10ml的注射器，采血量要