企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請資料僅供參考文件編號：2022年4月企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請申請企業(yè)：申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質(zhì)：等級：申請日期：年月日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制

一、基本情況表申請企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況□有□沒有倒班人數(shù)

及方式人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱本次申請□初次評審□延期□一級□二級□三級□一級□二級□三級□無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級和時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請注明企業(yè)集團(tuán)名稱：：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評小組主要成員姓名所在部門職務(wù)/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)重要信息表1．企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4.有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實(shí)信息□是□否2.企業(yè)在提交申請書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：

安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件(未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)

工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單

安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄

工廠平面布置圖

重大危險(xiǎn)源資料

自評報(bào)告

自評扣分項(xiàng)目匯總表

評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：4.企業(yè)自評結(jié)論：法定代表人(簽名)：（申請企業(yè)蓋章）年月日5.上級主管單位意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：（主管單位蓋章）年月日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：（安全監(jiān)管部門蓋章）年月日申請材料填報(bào)說明“申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章?！吧暾埿袠I(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。“申請性質(zhì)”為“初次評審”或“延期”。“等級”為“一級”、“二級”或“三級”?！捌髽I(yè)性質(zhì)”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫。“本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等級和時(shí)間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時(shí)間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日”?！捌髽I(yè)概況”包括主營業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過程、組織機(jī)構(gòu)、主營業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和