透析患者貧血治療達標管理透析患者貧血治療達標管理1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818)815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.中國與美國CKD患病率相近且均較高中國一項納入47204例CKD患者的大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國CKD患病率為10.8%，據(jù)此估計，中國成人人群中有1.2億CKD患者1CKD患病率（%）美國一項大型橫斷面研究納入12077例CKD患者的國家健康和營養(yǎng)調(diào)查報告進行分析，發(fā)現(xiàn)美國CKD患病率為14%，據(jù)此估計美國有3140萬CKD患者21.ZhangL,etal.Lancet.2012M（%）P＜0.001中國（N=845）大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)CKD非透析患者貧血發(fā)生率52.05%，CKD透析患者貧血發(fā)生率為98.24%（P＜0.001)，血透（HD）組貧血患病率較腹透組（PD）組略高（P＜0.05)透析患者貧血患病率高達95%以上林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,36(5):562-565.HD組和PD組貧血患病率（%）P＜0.05（%）P＜0.001中國（N=845）大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)C機構(gòu)百分位95th75th50th25th5th中國透析患者血紅蛋白水平低中國有21%的透析患者Hb水平<9

g/dL，而日本和北美分別僅有10.3%和2.7%研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中國患者的Hb分布及貧血相關(guān)治療，并且將數(shù)據(jù)與日本和北美的DOPPS數(shù)據(jù)對比DOPPS：透析預(yù)后和治療模式研究LiZuo

etal.BloodPurif.2016;42(1):33–43.Hb＜9g/dl患者占比機構(gòu)百分位（%）01040203050中國日本北美機構(gòu)數(shù)=病例數(shù)=45591561,3501,5714,944機構(gòu)中國透析患者血紅蛋白水平低中國有21%的透析患者Hb水平中國透析患者Hb在10-12

g/dL范圍內(nèi)低中國僅有41.7%的透析患者Hb水平為10-12

g/dL，而日本和北美分別有58.5%和60.4%研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中國患者的Hb分布及貧血相關(guān)治療，并且將數(shù)據(jù)與日本和北美的DOPPS數(shù)據(jù)對比LiZuo

etal.BloodPurif.2016;42(1):33–43.Hb（g/dL）中國透析患者Hb在10-12g/dL范圍內(nèi)低中國僅有41.低Hb水平透析患者死亡率上升與Hb水平達10.5-11g/dL的血透患者相比，Hb水平<9g/dL死亡風(fēng)險上升90%（HR1.90，95%CI1.50-2.40），Hb水平在9-9.5g/dL和9.5-10g/dL死亡風(fēng)險亦上升研究背景：本研究納入6,133例血透患者，收集了他們連續(xù)6個月的Hb和EPO治療數(shù)據(jù)，并在接下來6個月的隨訪中觀察他們的死亡率。分析了Hb水平和EPO劑量變化與死亡率之間的關(guān)系BrianD.Bradburyetal.ClinJAmSocNephrol2009;(4):630–637,doi:10.2215/CJN.03580708與Hb在10.5-11g/dL患者相比死亡HR低Hb水平透析患者死亡率上升與Hb水平達10.5-11g/**低Hb水平透析患者左室肥大風(fēng)險上升與Hb≥11.0g/dL的血透患者相比，Hb≤8.9g/dL和Hb在9.0-9.9g/dL范圍的患者LVMI顯著上升，LVEF顯著下降（p至少<0.05）研究背景：本回溯性研究納入203例初始血透患者，收集了他們至少連續(xù)2年的Hb和開始血透時的心超數(shù)據(jù)。根據(jù)他們Hb的平均水平，患者被分為≤8.9g/dL，9.0-9.9g/dL，10-10.9g/dL和≥11.0g/dL組*LVEF：左室射血分數(shù)，LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)MichioKuwaharaetal.ClinExpNephrol,2011;15:121–125.LVMI（g/m2）*vs≥11.0g/dL，p<0.05***vs≥11.0g/dL，p<0.05LVEF（%）**低Hb水平透析患者左室肥大風(fēng)險上升與Hb≥11.0g/低Hb水平非透析患者腎功能下降更快在為期3年的隨訪中，與Hb維持在11.0-13.0g/dL的透析前患者相比，Hb維持在9.0-11.0g/dL組腎功能保留比率顯著下降（19.1%vs31.0%，p=0.012）研究背景：本回溯性研究納入先前的一項RCT的321例CKD貧血患者（基線Hb<10g/dL），他們被隨機分為Hb

9.0-11.0g/dL組和Hb

11.0-13.0g/dL組，比較兩組患者的腎功能狀況*RCT：隨機對照試驗。TadaoAkizawaetal.TherApherDial2015Oct;19(5),DOI10.1007/s10157-015-1225-9腎臟保留率的Laplan-Meier曲線（%）Hb11.0-13.0g/dL組Hb9.0-11.0g/dL組時間（周）1008060402000163248648096112128144p=0.012低Hb水平非透析患者腎功能下降更快在為期3年的隨訪中，與HbCKD合并貧血患者生活質(zhì)量顯著下降貧血vs非貧血患者健康相關(guān)生活質(zhì)量敏感性分析項目SF-36項評分SF-12項評分體能角色心理生理部分心理部分P值0.0020.0050.030.05與CKD正?；颊呦啾?，合并貧血患者的SF-36項評分體能、角色心理狀況以及SF-12項評分的生理部分和心理部分均顯著下降研究背景：本研究納入69例成年CKD患者，患者根據(jù)WHO標準被分為貧血組（成年男Hb<13g/dL；成年女性<12g/dL），測量了他們的KDQOL-SF-36問卷評分以及SF-12問卷評分，并且收集了他們的血指標和炎癥指標數(shù)據(jù)。研究評估了患者的貧血狀況和他們的生活質(zhì)量評分之間的關(guān)系*KDQOL：腎臟疾病生活治療；SF：簡易格式；CKD：慢性腎臟疾病Farag

YM

et

al.

ClinNephrol,2011Jun;

75(6):

524-33.CKD合并貧血患者生活質(zhì)量顯著下降貧血vs非貧血患者健康相1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血2012年KDIGO指南推薦KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AnemiaWorkGroup.KidneyInternational,2012;Suppl:279–335.對于成年CKD5期透析患者，建議ESA治療目的在于避免Hb水平降至9.0g/dL以下，因此當Hb在9.0-10.0g/dL時開始ESA治療。（2級推薦，B類證據(jù)）總的來說，我們推薦ESA治療Hb目標值應(yīng)在11.5g/dL以下。（2級推薦，C類證據(jù)）在所有成年患者中，我們推薦ESA治療不有意將Hb提升至13g/dL以上。（1級推薦，A類證據(jù)）2012年KDIGO指南推薦KidneyDisease:2014中國專家共識推薦中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組。腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）。中華腎臟病雜志，20142.治療時機（1）血紅蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險、ESAs治療風(fēng)險及是否存在貧血相關(guān)癥狀，個體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs（2）由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白＜100g/L時即開始ESAs治療3.治療靶目標（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上2014中國專家共識推薦中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診2017RA指南推薦RenalAssociationClinicalPracticeGuideline–AnaemiaofChronicKidneyDisease–June2017指南3.3-貧血ESA治療-Hb目標：我們推薦行ESA治療的CKD患者Hb目標范圍在：10-12g/dL，對于成年人、青少年和年齡2歲及以上的兒童（2B）9.5-11.5g/dL，對于2歲以下兒童來說（由該年齡他們的正常下限Hb決定）（2B）2017RA指南推薦RenalAssociationCl綜合國內(nèi)外指南，推薦Hb達標值為11-12g/dLKDIGO指南：9-10g/dL開始ESA治療Hb目標值在11.5g/dL以下推薦避免Hb超過13g/dL歐洲RA指南：Hb目標值在10-12g/dL中國專家共識：Hb目標值≥11g/dL，但不推薦超過13g/dL推薦Hb目標值11-12g/dL綜合國內(nèi)外指南，推薦Hb達標值為11-12g/dLKDIG鐵劑治療指征中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期1～3個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L；且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量鐵劑治療指征中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1865年德國神經(jīng)學(xué)家WilhelmHeinrichErb（1840-1921）首先描述了網(wǎng)織紅細胞，但其描述存在局限性20世紀初美國的細菌學(xué)家TheobaldSmith網(wǎng)織紅細胞是年輕的紅細胞20世紀中期生化特征和網(wǎng)織紅細胞研究日趨成熟網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1865年20世紀初20世紀中期網(wǎng)織紅細胞是紅細胞的未成熟階段網(wǎng)織紅細胞的壽命遠短于紅細胞，在鐵缺乏早期時CHr即下降，故被認為是功能性鐵缺乏和缺鐵性貧血的早期、敏感、有價值的指標，目前臨床上還未標準化未成熟網(wǎng)織紅細胞分數(shù)（IRF），反映了紅細胞生成活性。骨髓移植，紅細胞生成刺激劑治療或化療后骨髓恢復(fù)后幾天內(nèi)IRF增加網(wǎng)狀細胞血紅蛋白含量是骨髓鐵形態(tài)的時間指標，反映了鐵與紅細胞生成之間的平衡。然而，在遺傳小紅細胞存在的情況下評估鐵充足性是不合適的在評估和監(jiān)測貧血癥時，網(wǎng)織紅細胞體積具有與網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量相似的臨床效用。ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.Pivaetal.2015ClinicalUtilityofReticulocyteParameters多能干細胞早期紅系集落生成細胞紅系集落生成細胞原紅細胞網(wǎng)織紅細胞紅細胞成紅血細胞網(wǎng)織紅細胞是紅細胞的未成熟階段網(wǎng)織紅細胞的壽命遠短于紅細胞，1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血CKD患者貧血由多種誘因引起JodieL.Babittetal.JAmSocNephrol,2012;23:1631–4.炎癥肝臟EPO生成減少尿素類抑制劑ESA攝入鐵劑攝入失血紅細胞骨髓巨噬細胞十二指腸腎清除率下降腎臟紅細胞壽命下降鐵調(diào)素鐵CKD患者貧血由多種誘因引起JodieL.BabittCKD患者腎臟EPC減少導(dǎo)致EPO生成減少CKD患者腎組織纖維化，EPC細胞減少，因此血漿EPO水平下降補充外源性EPO可以有效治療CKD腎性貧血KouryMJ,etal.NatRevNephrol.2015;11(7):394-410.*EPC：促紅細胞生長素分泌細胞；EPO：促紅細胞生長素正常小管上皮細胞正常腎臟非EPO生成間質(zhì)細胞肌成纖維細胞轉(zhuǎn)分化肌成纖維細胞膠原受損腎小管上皮肝臟EPO血漿EPOCKD患者腎臟EPC減少導(dǎo)致EPO生成減少CKD患者腎組織纖血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞抑制鐵的釋放，造成功能性缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵攝入不足腸道鐵吸收減少轉(zhuǎn)鐵蛋白向骨髓運輸鐵的能力下降1.TongEM,etal.2001;21(2):190-203.2.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析、反復(fù)采血等原因每年丟失3-5g鐵1是普通人群的10-20倍，造成絕對性缺鐵2血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬腎性貧血的常見治療方案ESA(紅細胞生產(chǎn)刺激因子）鐵劑治療（靜脈、口服）腎性貧血的常見治療方案ESA鐵劑治療促紅細胞生成素EPO是目前治療慢性腎?。–KD）貧血和非骨髓惡性腫瘤化療后貧血的主要手段rhEPO主要適應(yīng)癥rhEPO主要生理功能rhEPO上市產(chǎn)品2、器官（心、腦、腎）保護作用3、促進系祖細胞的增殖、分化和成熟4、調(diào)控神經(jīng)元部分功能5、調(diào)節(jié)細胞內(nèi)的鈣濃度6、調(diào)節(jié)免疫功能1、促進骨髓中紅系祖細胞的存活、增殖和分化以調(diào)控紅細胞的生成1、腎功能不全所致貧血，包括透析和非透析病人2、非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血3、各科圍手術(shù)期的紅細胞動員第一代:重組人促紅細胞生成素（包括α和β兩種）第二代:半衰期更長的達依泊汀α及甲氧聚乙二醇倍他依泊汀。促紅細胞生成劑（ESA）是目前治療CKD貧血和非骨髓惡性腫瘤化療后貧血的主要手段；EPO是ESA的一種，也是目前唯一一類用于治療貧血的ESA藥品。因其替代了傳統(tǒng)輸血治療貧血而迅速普及目前，全球共上市了2代EPO藥品，分別為常規(guī)EPO和長效EPO促紅細胞生成素EPO是目前治療慢性腎病（CKD）貧血和非骨髓鐵劑療法中，新一代蔗糖鐵注射療法是缺鐵性貧血的主要治療手段缺鐵性貧血（IDA）是最常見的貧血癥狀，也是因營養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致的身體疾病之一；同時又是其他疾?。ò–KD、癌癥、胃腸疾病）的常見并發(fā)癥蔗糖鐵注射液憑借良好的治療優(yōu)勢，在臨床上的認可度逐漸提高，應(yīng)用也越來越廣泛注射鐵劑缺鐵性貧血（IDA）的治療輸血口服鐵劑rhEPO療法蔗糖鐵注射劑適用于有CKD或接受化療的IDA患者適用于治療胃腸道對鐵劑吸收不好、患有嚴重缺血癥或不能接受口服鐵劑療法的IDA患者。新一代靜脈注射療法；治療優(yōu)勢顯著。與口服或其他鐵注射液相比，具有起效快、療效佳、副作用低及利用率高的優(yōu)點。同時，蔗糖鐵注射液可結(jié)合rhEPO處方，改善rhEPO治療療效，且與rhEPO治療相似之處是副作用較少。適用范圍廣。除IDA外，蔗糖鐵注射液亦可用于治療化療后貧血的其他貧血類型；鐵劑療法中，新一代蔗糖鐵注射療法是缺鐵性貧血的主要治療手段缺epo鐵透析患者貧血治療受多種因素影響炎癥、感染甲旁腺素升高反復(fù)腹膜炎發(fā)作透析不充分氧化應(yīng)激糖腎epo鐵透析患者貧血治療受多種因素影響炎癥、感染甲旁腺素升高中國患者ESAs治療上限中位劑量為10,000IU/周中國患者ESA治療的上限中位劑量為10,000IU/周（4,000-19,000IU/周），而美國為60,000IU/周（25,000-84,000IU/周）研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中國患者的Hb分布及貧血相關(guān)治療，并且將數(shù)據(jù)與北美的DOPPS數(shù)據(jù)對比LiZuoetal.BloodPurif,2016;42:33–43.注：數(shù)據(jù)為中位數(shù)（范圍）中國患者ESAs治療上限中位劑量為10,000IU/周中國透析患者Hb達標EPO劑量在10,000IU/周左右Hb在11-<12g/dL的血透患者EPO平均周劑量（7,011.90±853.68IU），Hb12g/dL的ESA平均周劑量（9,230.77±1,512.43IU）。與Hb<11g/dL的患者的ESA劑量有明顯差異（p<0.01）研究背景：本研究納入257例血透患者，按Hb水平將他們分為<9g/dL（n=58），9-<11g/dL（n=76），11-<12g/dL（n=84）和≥12g/dL（n=39）。并且分析了他們的Hb水平與ESA用量的關(guān)系侯新艷等.臨床腎臟病雜志，2016年12月；16（12）：718-22.p<0.01透析患者Hb達標EPO劑量在10,000IU/周左右Hb在透析患者Hb目標維持在11.2g/dL時ESAs的周劑量在10,000IU/周左右雖然研究開始時低ESA與高ESA治療組的劑量是不同的，但當兩組的Hb目標均為9.5-12.5g/dL時，最終Hb平均值均為11.2g/dL，ESA維持治療劑量亦趨于接近，都在10,000IU/周左右（低vs高劑量組平均劑量：8,770vs10,337IU/周）研究背景：本研究納入656例貧血血透患者，他們隨機分別接受初始低劑量ESA治療（4,000IU/周，n=324）或初始高劑量ESA治療（18,000IU/周，n=332）。在為期1年的實驗階段，若他們的Hb水平超出安全范圍（9.5-12.5g/dL），將引起25%的ESA減量ValeriaSaglimbeneetal.PLoSONE,2017;doi:10.1371/journal.pone.0172735.初始高劑量組初始低劑量組Hb(g/dL)月份12.51211.51110.5109.5024681012初始高劑量組初始低劑量組ESA劑量（IU/周）月份200001600012000800040000024681012透析患者Hb目標維持在11.2g/dL時ESAs的周劑量在靜脈注射蔗糖鐵

可有效改善非透析CKD患者貧血狀態(tài)MacdougallIC.SeminNephrol.2016Mar;36(2)99-104.納入60例伴貧血的非透析CKD患者進行一項前瞻性的隊列研究，所有患者每月均靜脈注射蔗糖鐵200mg，且不聯(lián)合ESAs治療，試驗為期12個月，觀察結(jié)果（%）基線12個月后SF＞100ng/mLSF＞100ng/mL及TSAT＞20%結(jié)果顯示，靜脈注射蔗糖鐵可有效改善非透析CKD患者貧血狀態(tài)達到治療目標患者占比靜脈注射蔗糖鐵

可有效改善非透析CKD患者貧血狀態(tài)Macdo

(%)P=0.001靜脈組貧血改善有效率明顯高于口服組一項納入90例血液透析患者的前瞻性、半隨機對照試驗，患者接受靜脈組蔗糖鐵聯(lián)合EPO治療（n=45）和口服組琥珀酸亞鐵聯(lián)合EPO治療(n=45)，以評價靜脈蔗糖鐵的有效性AdhikaryL,etal.JNMAJNepalMedAssoc.2011Jul-Sep;51(183):133-6.結(jié)果顯示，蔗糖鐵+EPO組達到主要終點(Hb增加≥1g/dL)患者比例顯著高于口服鐵劑組治療后Hb增加≥1g/dL患者比例(%)P=0.001靜脈組貧血改善有效率明顯75歲以下患者Hb在11－12g/dL死亡風(fēng)險最低研究背景：本研究納入3,341例日本DOPPS研究第3期和第4期透析患者，中位隨訪時間為2.64年，將納入患者以75歲為截點分為兩組，比較了他們的Hb水平、生存率與年齡的關(guān)系,研究的首要結(jié)局為死亡事件發(fā)生率NorioHanafusaetal.NephrolDialTransplant,2014;29:2316–26.

不同Hb分層的死亡HRHb

≥12g/dL11g/dL≤Hb＜12g/dL10g/dL≤Hb＜11g/dL9g/dL≤Hb＜10g/dLHb＜9g/dLHR[95%CI]HR[95%CI]1.34[1.01-1.78]1.03[0.80-1.31]1.00[ref]1.42[1.13-1.80]3.41[2.70-4.30]1.26[0.86-1.85]1.05[0.79-1.40]1.00[ref]0.93[0.71-1.22]1.95[1.49-2.55]HRHR0.11.010.0<75歲0.11.010.0

≥75歲75歲以下患者Hb在11－12g/dL死亡風(fēng)險最低研究背景：透析患者Hb維持在10-11g/dL可降低住院率與Hb維持在10-11g/dL<75%的患者相比，75%維持率的患者住院風(fēng)險顯著下降（p=0.018)研究背景：本研究納入266例維持性血透患者，按2:1的比例隨機分為干預(yù)組（Hb目標值10-11g/dL，n=176）和非干預(yù)組（常規(guī)治療，n=90）。并對他們進行了為期40個月的隨訪。根據(jù)他們在研究中Hb維持在10.0-11.0g/dL目標范圍的比例，以75%為截點，分為較高Hb維持組（維持75%，n=123）和較低Hb維持組（維持<75%，n=75）。研究比較了他們的住院率、Hb和鐵指標等TakahiroKuraganoetal.IntJArtifOrgans2014;37(12):865-74.75%組<75%組住院率（%）月份100806040200010203040p=0.018（秩和檢驗）透析患者Hb維持在10-11g/dL可降低住院率與Hb維持Akizawa等：Hb目標在11-13g/dL改善透析前患者生活質(zhì)量和心功能與Hb目標為9.0-11.0g/dL透析前患者相比，Hb目標為11.0-13.0g/dL組SF-36項評分活力評分顯著上升（p=0.025），左室質(zhì)量指數(shù)顯著下降（p=0.009）研究背景：本研究納入321例CKD貧血患者（基線Hb<10g/dL），本研究比較了1年內(nèi)兩組患者的生活質(zhì)量和心功能改變AkizawaTetal.TherApherDial2011;15:431–40Hb11.0-13.0g/dL組（n=111）Hb9.0-11.0g/dL組（n=95）SF-36活力評分自基線改變量0286410Hb11.0-13.0g/dL組-8-2-4-6p=0.025Hb9.0-11.0g/dL組左室質(zhì)量指數(shù)自基線改變量（g/ml）051015-15-5-10注：數(shù)據(jù)為平均值（95%

CI）p=0.009注：數(shù)據(jù)為平均值（95%CI）Akizawa等：Hb目標在11-13g/dL改善透析前EPO顯著降低透析患者輸血率Co-JET研究：一項多中心、前瞻性、隊列試驗納入3261例預(yù)透析CKD患者，分為rHuEPO治療組

（n=2275）與非治療組（n=986），同時進行透析治療，結(jié)果顯示，與非治療組相比，rHuEPO

組透析治療后一個月內(nèi)接受輸血的患者占比顯著更低WatanabeY,etal.TherApherDial.2016Dec;20(6)598-607.患者占比（%）P<0.0001兩組需輸血治療患者占比7.1%12.4%EPO顯著降低透析患者輸血率Co-JET研究：一項多中心、前所有CKD患者均應(yīng)進行Hb檢測G3a-G3b至少每年檢測1次G4-G5至少每年檢測2次無貧血史有貧血史無論是否接受ESAs治療，至少每3個月檢測1次，G5血透患者每月檢測1次Hb<10g/dLyes非透析患者綜合評估Hb下降程度、ESA治療風(fēng)險、貧血合并癥狀等決定是否啟動ESA治療。yes透析患者啟動ESA治療no部分患者Hb高于10g/dL時開始ESA治療能改善生活質(zhì)量，所以需個體化治療初始劑量建議為50-100IU/kg,每周3次或10000IU每周1次，皮下或靜脈給藥維持治療Hb靶目標11-12g/dL，不應(yīng)超過13g/dL。非透析患者至少每3個月檢測1次透析患者至少每月檢測1次未達到目標值，可將EPO劑量增加每次20IU/kg,或10000IU每2周3次KDOQI20122014版中國腎性貧血專家共識所有CKD患者均應(yīng)進行Hb檢測G3a-G3bG4-G5無貧血總結(jié)中國透析患者貧血率高，貧血對透析患者預(yù)后有不利影響，且并發(fā)癥風(fēng)險上升各國指南推薦透析患者Hb目標范圍為11-12g/dL；實現(xiàn)該靶目標的EPO有效周劑量為10000IUESA可維持Hb水平、降低透析患者心血管事件風(fēng)險，是透析患者貧血管理的安全、有效選擇總結(jié)中國透析患者貧血率高，貧血對透析患者預(yù)后有不利影響，且并謝謝大家謝謝大家透析患者貧血治療達標管理透析患者貧血治療達標管理1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818)815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.中國與美國CKD患病率相近且均較高中國一項納入47204例CKD患者的大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國CKD患病率為10.8%，據(jù)此估計，中國成人人群中有1.2億CKD患者1CKD患病率（%）美國一項大型橫斷面研究納入12077例CKD患者的國家健康和營養(yǎng)調(diào)查報告進行分析，發(fā)現(xiàn)美國CKD患病率為14%，據(jù)此估計美國有3140萬CKD患者21.ZhangL,etal.Lancet.2012M（%）P＜0.001中國（N=845）大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)CKD非透析患者貧血發(fā)生率52.05%，CKD透析患者貧血發(fā)生率為98.24%（P＜0.001)，血透（HD）組貧血患病率較腹透組（PD）組略高（P＜0.05)透析患者貧血患病率高達95%以上林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,36(5):562-565.HD組和PD組貧血患病率（%）P＜0.05（%）P＜0.001中國（N=845）大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)C機構(gòu)百分位95th75th50th25th5th中國透析患者血紅蛋白水平低中國有21%的透析患者Hb水平<9

g/dL，而日本和北美分別僅有10.3%和2.7%研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中國患者的Hb分布及貧血相關(guān)治療，并且將數(shù)據(jù)與日本和北美的DOPPS數(shù)據(jù)對比DOPPS：透析預(yù)后和治療模式研究LiZuo

etal.BloodPurif.2016;42(1):33–43.Hb＜9g/dl患者占比機構(gòu)百分位（%）01040203050中國日本北美機構(gòu)數(shù)=病例數(shù)=45591561,3501,5714,944機構(gòu)中國透析患者血紅蛋白水平低中國有21%的透析患者Hb水平中國透析患者Hb在10-12

g/dL范圍內(nèi)低中國僅有41.7%的透析患者Hb水平為10-12

g/dL，而日本和北美分別有58.5%和60.4%研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中國患者的Hb分布及貧血相關(guān)治療，并且將數(shù)據(jù)與日本和北美的DOPPS數(shù)據(jù)對比LiZuo

etal.BloodPurif.2016;42(1):33–43.Hb（g/dL）中國透析患者Hb在10-12g/dL范圍內(nèi)低中國僅有41.低Hb水平透析患者死亡率上升與Hb水平達10.5-11g/dL的血透患者相比，Hb水平<9g/dL死亡風(fēng)險上升90%（HR1.90，95%CI1.50-2.40），Hb水平在9-9.5g/dL和9.5-10g/dL死亡風(fēng)險亦上升研究背景：本研究納入6,133例血透患者，收集了他們連續(xù)6個月的Hb和EPO治療數(shù)據(jù)，并在接下來6個月的隨訪中觀察他們的死亡率。分析了Hb水平和EPO劑量變化與死亡率之間的關(guān)系BrianD.Bradburyetal.ClinJAmSocNephrol2009;(4):630–637,doi:10.2215/CJN.03580708與Hb在10.5-11g/dL患者相比死亡HR低Hb水平透析患者死亡率上升與Hb水平達10.5-11g/**低Hb水平透析患者左室肥大風(fēng)險上升與Hb≥11.0g/dL的血透患者相比，Hb≤8.9g/dL和Hb在9.0-9.9g/dL范圍的患者LVMI顯著上升，LVEF顯著下降（p至少<0.05）研究背景：本回溯性研究納入203例初始血透患者，收集了他們至少連續(xù)2年的Hb和開始血透時的心超數(shù)據(jù)。根據(jù)他們Hb的平均水平，患者被分為≤8.9g/dL，9.0-9.9g/dL，10-10.9g/dL和≥11.0g/dL組*LVEF：左室射血分數(shù)，LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)MichioKuwaharaetal.ClinExpNephrol,2011;15:121–125.LVMI（g/m2）*vs≥11.0g/dL，p<0.05***vs≥11.0g/dL，p<0.05LVEF（%）**低Hb水平透析患者左室肥大風(fēng)險上升與Hb≥11.0g/低Hb水平非透析患者腎功能下降更快在為期3年的隨訪中，與Hb維持在11.0-13.0g/dL的透析前患者相比，Hb維持在9.0-11.0g/dL組腎功能保留比率顯著下降（19.1%vs31.0%，p=0.012）研究背景：本回溯性研究納入先前的一項RCT的321例CKD貧血患者（基線Hb<10g/dL），他們被隨機分為Hb

9.0-11.0g/dL組和Hb

11.0-13.0g/dL組，比較兩組患者的腎功能狀況*RCT：隨機對照試驗。TadaoAkizawaetal.TherApherDial2015Oct;19(5),DOI10.1007/s10157-015-1225-9腎臟保留率的Laplan-Meier曲線（%）Hb11.0-13.0g/dL組Hb9.0-11.0g/dL組時間（周）1008060402000163248648096112128144p=0.012低Hb水平非透析患者腎功能下降更快在為期3年的隨訪中，與HbCKD合并貧血患者生活質(zhì)量顯著下降貧血vs非貧血患者健康相關(guān)生活質(zhì)量敏感性分析項目SF-36項評分SF-12項評分體能角色心理生理部分心理部分P值0.0020.0050.030.05與CKD正常患者相比，合并貧血患者的SF-36項評分體能、角色心理狀況以及SF-12項評分的生理部分和心理部分均顯著下降研究背景：本研究納入69例成年CKD患者，患者根據(jù)WHO標準被分為貧血組（成年男Hb<13g/dL；成年女性<12g/dL），測量了他們的KDQOL-SF-36問卷評分以及SF-12問卷評分，并且收集了他們的血指標和炎癥指標數(shù)據(jù)。研究評估了患者的貧血狀況和他們的生活質(zhì)量評分之間的關(guān)系*KDQOL：腎臟疾病生活治療；SF：簡易格式；CKD：慢性腎臟疾病Farag

YM

et

al.

ClinNephrol,2011Jun;

75(6):

524-33.CKD合并貧血患者生活質(zhì)量顯著下降貧血vs非貧血患者健康相1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血2012年KDIGO指南推薦KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AnemiaWorkGroup.KidneyInternational,2012;Suppl:279–335.對于成年CKD5期透析患者，建議ESA治療目的在于避免Hb水平降至9.0g/dL以下，因此當Hb在9.0-10.0g/dL時開始ESA治療。（2級推薦，B類證據(jù)）總的來說，我們推薦ESA治療Hb目標值應(yīng)在11.5g/dL以下。（2級推薦，C類證據(jù)）在所有成年患者中，我們推薦ESA治療不有意將Hb提升至13g/dL以上。（1級推薦，A類證據(jù)）2012年KDIGO指南推薦KidneyDisease:2014中國專家共識推薦中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組。腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）。中華腎臟病雜志，20142.治療時機（1）血紅蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險、ESAs治療風(fēng)險及是否存在貧血相關(guān)癥狀，個體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs（2）由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白＜100g/L時即開始ESAs治療3.治療靶目標（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上2014中國專家共識推薦中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診2017RA指南推薦RenalAssociationClinicalPracticeGuideline–AnaemiaofChronicKidneyDisease–June2017指南3.3-貧血ESA治療-Hb目標：我們推薦行ESA治療的CKD患者Hb目標范圍在：10-12g/dL，對于成年人、青少年和年齡2歲及以上的兒童（2B）9.5-11.5g/dL，對于2歲以下兒童來說（由該年齡他們的正常下限Hb決定）（2B）2017RA指南推薦RenalAssociationCl綜合國內(nèi)外指南，推薦Hb達標值為11-12g/dLKDIGO指南：9-10g/dL開始ESA治療Hb目標值在11.5g/dL以下推薦避免Hb超過13g/dL歐洲RA指南：Hb目標值在10-12g/dL中國專家共識：Hb目標值≥11g/dL，但不推薦超過13g/dL推薦Hb目標值11-12g/dL綜合國內(nèi)外指南，推薦Hb達標值為11-12g/dLKDIG鐵劑治療指征中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期1～3個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L；且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量鐵劑治療指征中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1865年德國神經(jīng)學(xué)家WilhelmHeinrichErb（1840-1921）首先描述了網(wǎng)織紅細胞，但其描述存在局限性20世紀初美國的細菌學(xué)家TheobaldSmith網(wǎng)織紅細胞是年輕的紅細胞20世紀中期生化特征和網(wǎng)織紅細胞研究日趨成熟網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1865年20世紀初20世紀中期網(wǎng)織紅細胞是紅細胞的未成熟階段網(wǎng)織紅細胞的壽命遠短于紅細胞，在鐵缺乏早期時CHr即下降，故被認為是功能性鐵缺乏和缺鐵性貧血的早期、敏感、有價值的指標，目前臨床上還未標準化未成熟網(wǎng)織紅細胞分數(shù)（IRF），反映了紅細胞生成活性。骨髓移植，紅細胞生成刺激劑治療或化療后骨髓恢復(fù)后幾天內(nèi)IRF增加網(wǎng)狀細胞血紅蛋白含量是骨髓鐵形態(tài)的時間指標，反映了鐵與紅細胞生成之間的平衡。然而，在遺傳小紅細胞存在的情況下評估鐵充足性是不合適的在評估和監(jiān)測貧血癥時，網(wǎng)織紅細胞體積具有與網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量相似的臨床效用。ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.Pivaetal.2015ClinicalUtilityofReticulocyteParameters多能干細胞早期紅系集落生成細胞紅系集落生成細胞原紅細胞網(wǎng)織紅細胞紅細胞成紅血細胞網(wǎng)織紅細胞是紅細胞的未成熟階段網(wǎng)織紅細胞的壽命遠短于紅細胞，1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血治療的推薦目錄3合理治療達標獲益1中國透析患者貧血現(xiàn)狀及危害2國內(nèi)外指南對CKD透析患者貧血CKD患者貧血由多種誘因引起JodieL.Babittetal.JAmSocNephrol,2012;23:1631–4.炎癥肝臟EPO生成減少尿素類抑制劑ESA攝入鐵劑攝入失血紅細胞骨髓巨噬細胞十二指腸腎清除率下降腎臟紅細胞壽命下降鐵調(diào)素鐵CKD患者貧血由多種誘因引起JodieL.BabittCKD患者腎臟EPC減少導(dǎo)致EPO生成減少CKD患者腎組織纖維化，EPC細胞減少，因此血漿EPO水平下降補充外源性EPO可以有效治療CKD腎性貧血KouryMJ,etal.NatRevNephrol.2015;11(7):394-410.*EPC：促紅細胞生長素分泌細胞；EPO：促紅細胞生長素正常小管上皮細胞正常腎臟非EPO生成間質(zhì)細胞肌成纖維細胞轉(zhuǎn)分化肌成纖維細胞膠原受損腎小管上皮肝臟EPO血漿EPOCKD患者腎臟EPC減少導(dǎo)致EPO生成減少CKD患者腎組織纖血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞抑制鐵的釋放，造成功能性缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵攝入不足腸道鐵吸收減少轉(zhuǎn)鐵蛋白向骨髓運輸鐵的能力下降1.TongEM,etal.2001;21(2):190-203.2.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析、反復(fù)采血等原因每年丟失3-5g鐵1是普通人群的10-20倍，造成絕對性缺鐵2血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬腎性貧血的常見治療方案ESA(紅細胞生產(chǎn)刺激因子）鐵劑治療（靜脈、口服）腎性貧血的常見治療方案ESA鐵劑治療促紅細胞生成素EPO是目前治療慢性腎?。–KD）貧血和非骨髓惡性腫瘤化療后貧血的主要手段rhEPO主要適應(yīng)癥rhEPO主要生理功能rhEPO上市產(chǎn)品2、器官（心、腦、腎）保護作用3、促進系祖細胞的增殖、分化和成熟4、調(diào)控神經(jīng)元部分功能5、調(diào)節(jié)細胞內(nèi)的鈣濃度6、調(diào)節(jié)免疫功能1、促進骨髓中紅系祖細胞的存活、增殖和分化以調(diào)控紅細胞的生成1、腎功能不全所致貧血，包括透析和非透析病人2、非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血3、各科圍手術(shù)期的紅細胞動員第一代:重組人促紅細胞生成素（包括α和β兩種）第二代:半衰期更長的達依泊汀α及甲氧聚乙二醇倍他依泊汀。促紅細胞生成劑（ESA）是目前治療CKD貧血和非骨髓惡性腫瘤化療后貧血的主要手段；EPO是ESA的一種，也是目前唯一一類用于治療貧血的ESA藥品。因其替代了傳統(tǒng)輸血治療貧血而迅速普及目前，全球共上市了2代EPO藥品，分別為常規(guī)EPO和長效EPO促紅細胞生成素EPO是目前治療慢性腎?。–KD）貧血和非骨髓鐵劑療法中，新一代蔗糖鐵注射療法是缺鐵性貧血的主要治療手段缺鐵性貧血（IDA）是最常見的貧血癥狀，也是因營養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致的身體疾病之一；同時又是其他疾?。ò–KD、癌癥、胃腸疾病）的常見并發(fā)癥蔗糖鐵注射液憑借良好的治療優(yōu)勢，在臨床上的認可度逐漸提高，應(yīng)用也越來越廣泛注射鐵劑缺鐵性貧血（IDA）的治療輸血口服鐵劑rhEPO療法蔗糖鐵注射劑適用于有CKD或接受化療的IDA患者適用于治療胃腸道對鐵劑吸收不好、患有嚴重缺血癥或不能接受口服鐵劑療法的IDA患者。新一代靜脈注射療法；治療優(yōu)勢顯著。與口服或其他鐵注射液相比，具有起效快、療效佳、副作用低及利用率高的優(yōu)點。同時，蔗糖鐵注射液可結(jié)合rhEPO處方，改善rhEPO治療療效，且與rhEPO治療相似之處是副作用較少。適用范圍廣。除IDA外，蔗糖鐵注射液亦可用于治療化療后貧血的其他貧血類型；鐵劑療法中，新一代蔗糖鐵注射療法是缺鐵性貧血的主要治療手段缺epo鐵透析患者貧血治療受多種因素影響炎癥、感染甲旁腺素升高反復(fù)腹膜炎發(fā)作透析不充分氧化應(yīng)激糖腎epo鐵透析患者貧血治療受多種因素影響炎癥、感染甲旁腺素升高中國患者ESAs治療上限中位劑量為10,000IU/周中國患者ESA治療的上限中位劑量為10,000IU/周（4,000-19,000IU/周），而美國為60,000IU/周（25,000-84,000IU/周）研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中國患者的Hb分布及貧血相關(guān)治療，并且將數(shù)據(jù)與北美的DOPPS數(shù)據(jù)對比LiZuoetal.BloodPurif,2016;42:33–43.注：數(shù)據(jù)為中位數(shù)（范圍）中國患者ESAs治療上限中位劑量為10,000IU/周中國透析患者Hb達標EPO劑量在10,000IU/周左右Hb在11-<12g/dL的血透患者EPO平均周劑量（7,011.90±853.68IU），Hb12g/dL的ESA平均周劑量（9,230.77±1,512.43IU）。與Hb<11g/dL的患者的ESA劑量有明顯差異（p<0.01）研究背景：本研究納入257例血透患者，按Hb水平將他們分為<9g/dL（n=58），9-<11g/dL（n=76），11-<12g/dL（n=84）和≥12g/dL（n=39）。并且分析了他們的Hb水平與ESA用量的關(guān)系侯新艷等.臨床腎臟病雜志，2016年12月；16（12）：718-22.p<0.01透析患者Hb達標EPO劑量在10,000IU/周左右Hb在透析患者Hb目標維持在11.2g/dL時ESAs的周劑量在10,000IU/周左右雖然研究開始時低ESA與高ESA治療組的劑量是不同的，但當兩組的Hb目標均為9.5-12.5g/dL時，最終Hb平均值均為11.2g/dL，ESA維持治療劑量亦趨于接近，都在10,000IU/周左右（低vs高劑量組平均劑量：8,770vs10,337IU/周）研究背景：本研究納入656例貧血血透患者，他們隨機分別接受初始低劑量ESA治療（4,000IU/周，n=324）或初始高劑量ESA治療（18,000IU/周，n=332）。在為期1年的實驗階段，若他們的Hb水平超出安全范圍（9.5-12.5g/dL），將引起25%的ESA減量ValeriaSaglimbeneetal.PLoSONE,2017;doi:10.1371/journal.pone.0172735.初始高劑量組初始低劑量組Hb(g/dL)月份12.51211.51110.5109.5024681012初始高劑量組初始低劑量組ESA劑量（IU/周）月份200001600012000800040000024681012透析患者Hb目標維持在11.2g/dL時ESAs的周劑量在靜脈注射蔗糖鐵

可有效改善非透析CKD患者貧血狀態(tài)MacdougallIC.SeminNephrol.2016Mar;36(2)99-104.納入60例伴貧血的非透析CKD患者進行一項前瞻性的隊列研究，所有患者每月均靜脈注射蔗糖鐵200mg，且不聯(lián)合ESAs治療，試驗為期12個月，觀察結(jié)果（%）基線12個月后SF＞100ng/mLSF＞100ng/mL及TSAT＞20%結(jié)果顯示，靜脈注射蔗糖鐵可有效改善非透析CKD患者貧血狀態(tài)達到治療目標患者占比靜脈注射蔗糖鐵

可有效改善非透析CKD患者貧血狀態(tài)Macdo

(%)P=0.001靜脈組貧血改善有效率明顯高于口服組一項納入90例血液透析患者的前瞻性、半隨機對照試驗，患者接受靜脈組蔗糖鐵聯(lián)合EPO治療（n=45）和口服組琥珀酸亞鐵聯(lián)合EPO治療(n=45)，以評價靜脈蔗糖鐵的有效性AdhikaryL,etal.JNMAJNepalMedAssoc.2011Jul-Sep;51(183):133-6.結(jié)果顯示，蔗糖鐵+EPO組達到主要終點(Hb增加≥1g/dL)患者比例顯著高于口服鐵劑組治療后Hb增加≥1g/dL患者比例(%)P=0.001靜脈組貧血改善有效率明顯75歲以下患者Hb在11－12g/dL死亡風(fēng)險最低研究背景：本研究納入3,341例日本DOPPS研究第3期和第4期透析患者，中位隨訪時間為2.64年，將納入患者以75歲為截點分為兩組，比較了他們的Hb水平、生存率與年齡的關(guān)系,研究的首要結(jié)局為死亡事件發(fā)生率NorioHanafusaetal.Nephrol