住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)表科室 床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（ NRS2002） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)——《臨床診療指南》1、按疾病嚴(yán)重程度（取最高分選項(xiàng)）1分營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：□髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤□2分 營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：□腹部大手術(shù) □腦卒中 □重度肺炎□血液惡性腫瘤□3分 營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加： □顱腦損傷 □骨髓移植 □大于APACHE10的ICU患者2、營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分（取最高分選項(xiàng)）□1分近3個(gè)月體重下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4-1/2□2分近2個(gè)月體重下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2-3/4□3分近1個(gè)月體重下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上，或BMI<18.5Kg/m2及一般情況差3、年齡評(píng)分□1分 年齡>70歲總分 分 簽名 評(píng)分日期 年 月 日評(píng)分說(shuō)明：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分 =1+2+3②若評(píng)分≧3分：需要營(yíng)養(yǎng)支持③若評(píng)分<3分，無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持，一周后篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)表日期時(shí)間二、干預(yù)措施（評(píng)分≧ 3分）制定 2015-9 護(hù)理部1、營(yíng)養(yǎng)宣教：進(jìn)食魚(yú)肉蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，進(jìn)食蔬菜，保持大便通暢2、家屬配合，增加營(yíng)養(yǎng)治療依從性3、補(bǔ)充進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)粉、蛋白粉4、請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（留置胃管 /空腸管）6、腸外營(yíng)養(yǎng)7、其他三、營(yíng)養(yǎng)治療后并發(fā)癥的觀察無(wú)胃潴留腹脹嘔吐腹瀉四、并發(fā)癥的干預(yù)措施減量暫停用藥再次請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診胃造口術(shù)/空腸營(yíng)養(yǎng)治療五、營(yíng)養(yǎng)治療后無(wú)并發(fā)癥咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)科維持/加量簽名2基本生活活動(dòng)能力（BADL）評(píng)估護(hù)理單科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)序評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期（時(shí)機(jī)：入院時(shí)、他科轉(zhuǎn)入時(shí)、病情變化時(shí)）項(xiàng)目完全需部分需極大完全號(hào)獨(dú)立幫助幫助依賴(lài)1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地走路15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)重度依賴(lài)（）重度依賴(lài)（）重度依賴(lài)（）重度依賴(lài)（）重度依賴(lài)：總分≤40分、全部需要他人照護(hù)中度依賴(lài)（）中度依賴(lài)（）中度依賴(lài)（）中度依賴(lài)（）中度依賴(lài)：總分41~60分、大部分需要他人照護(hù)輕度依賴(lài)（）輕度依賴(lài)（）輕度依賴(lài)（）輕度依賴(lài)（）輕度依賴(lài)：總分61~95分、少部分需要他人照護(hù)無(wú)需依賴(lài)（）無(wú)需依賴(lài)（）無(wú)需依賴(lài)（）無(wú)需依賴(lài)（）無(wú)需依賴(lài)：總分100分、無(wú)需他人照護(hù)評(píng)估簽名日期基礎(chǔ)護(hù)理措施協(xié)助進(jìn)食/喂食進(jìn)食后漱口/口腔護(hù)理bid鼻飼護(hù)理協(xié)助床上移動(dòng)/床上使用便器翻身/拍背q2h晨晚間護(hù)理床上擦浴qd/床上洗頭qw留置尿管護(hù)理 bid下達(dá)護(hù)囑者簽名Barthel指數(shù)評(píng)定說(shuō)明序號(hào) 項(xiàng)目進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制5大便控制6小便如廁床椅8轉(zhuǎn)移平地9行走上下10樓梯

評(píng)定說(shuō)明用合適的餐具將食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管。5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。包括洗臉、刷牙、梳頭、刮胡子等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。10分：可控制大便。 5分：偶爾失控，或需他人提示。 0分：完全失控。10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需他人提示。0分：完全失控，或留置尿管。包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴(lài)他人。15分：可獨(dú)立在平地上走45米。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴(lài)他人。10分：可獨(dú)立上下樓梯。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。4疼痛評(píng)估護(hù)理單科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)疼痛分類(lèi)：□急性□癌性疼痛□慢性非惡性疼痛（＞6個(gè)月）□傷口□手術(shù)切口疼痛日期評(píng)估時(shí)間（用疼痛部位斜線(xiàn)疼痛時(shí)間表示性質(zhì)“無(wú)”放射）伴隨癥狀加重因素緩解因素疼痛評(píng)分（表）護(hù)理1.安慰患者措施2.知識(shí)宣教（請(qǐng)3.臥床休息在適4.調(diào)整體位當(dāng)欄5.分散注意力目?jī)?nèi)6.冷敷畫(huà)7.熱敷“√ 8.理療”,9.針灸10.通知醫(yī)生11.遵醫(yī)時(shí)間囑用止痛藥物藥/PCA治途徑療不良反應(yīng)拒絕治療其他簽名疼痛部位：用數(shù)字表示（數(shù)字代表部位見(jiàn)附表）疼痛時(shí)間：a.持續(xù)性b.無(wú)規(guī)律c.規(guī)律性質(zhì)：a.脹痛b.鈍痛（隱痛）c.刀割樣（刺痛）d.絞痛e.燒灼痛f.酸痛g.麻痛h.牽拉痛i.撕裂痛j.悶痛k.壓榨樣痛l.搏動(dòng)性痛m.其他放射：a.無(wú)放射b.放射至伴隨癥狀：a.惡心b.嘔吐c.腹瀉d.發(fā)熱e.眩暈f.出汗g.焦慮h.抑郁i.其他加重因素：a.某種體位（□站立□彎腰□坐下□平臥□側(cè)臥□其他）b.負(fù)重c.咳嗽d.疲勞e.睡眠差f.緊張g.身體不舒服h.其他緩解因素：a.活動(dòng)b.休息c.躺臥d.坐下e.分散注意力f.聽(tīng)音樂(lè)g.深呼吸h.藥物i.其他遵醫(yī)囑用止痛藥：在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)時(shí)間、藥物名稱(chēng)及給藥途徑（po—口服，im—肌肉注射，iv—靜脈注射，VD—靜脈輸液等）藥物不良反應(yīng)：a.惡心嘔吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意識(shí)模糊f.呼吸抑制g.皮膚瘙癢h.其他評(píng)估時(shí)機(jī)：發(fā)生疼痛或者加重時(shí)；醫(yī)療處置時(shí)，至少每班評(píng)估一次；第一次給藥或相關(guān)措施后，至少間隔30分鐘再次評(píng)估，若疼痛緩解成效未符合患者期望值或評(píng)分≧5分（1歲以下≧4分），需再次告知醫(yī)師處理，并至少30分鐘評(píng)估1次；評(píng)分3-4分（1歲以下2-3分），至少每班評(píng)估1次；評(píng)分＜3分（1歲以下＜2分），每天評(píng)估1次。評(píng)估工具：根據(jù)患者疼痛情況選擇合適的疼痛評(píng)估方法與工具。疼痛部位（數(shù)字1-45代表疼痛的部位）疼痛強(qiáng)度表1、面部表情疼痛量表：適合3歲以上的兒童及成人(表1、表2用于患者自評(píng)，表3用于護(hù)士觀察評(píng)估；0246810同一個(gè)患者無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微痛疼痛明顯疼痛較嚴(yán)重劇烈疼痛最好固定采用某一種評(píng)估工具；表2、數(shù)字評(píng)定量表（NRS）：適用于6歲以上的兒童及成人多部位同類(lèi)疼痛可用部位代碼/分值標(biāo)示，如②/5)0：無(wú)痛；1-3：輕度疼痛（睡眠不受影響）；4-6：中度疼痛（睡眠受影響）；7-10：重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）表3、FLACC量表：適用于 2個(gè)月到7歲的兒童及不能言語(yǔ)的成年人（各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加為得分）分值012項(xiàng)目面部微笑或無(wú)特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情、皺眉、不愿經(jīng)常皺眉，下顎顫抖或咬緊交流下顎腿放松或保持平常姿勢(shì)不安、緊張、維持不舒服的姿勢(shì)踢腳、腿部拖動(dòng)活動(dòng)安靜躺著，正常體位，扭動(dòng)、翻來(lái)覆去、緊張身體痙攣，成弓形、僵硬輕松活動(dòng)哭叫沒(méi)有哭泣（清醒或睡眠呻吟、啜泣、偶訴疼痛一直哭泣、尖叫，經(jīng)常訴疼中）痛可安慰滿(mǎn)足，輕松可被撫觸、擁抱、談話(huà)分散注意難于被安慰力疼痛問(wèn)題示例（護(hù)理人員借鑒，以供參考）疼痛問(wèn)題示例疼痛問(wèn)題示例疼痛問(wèn)題示例部位哪兒疼？到哪兒？強(qiáng)度疼得多厲害？加重什么會(huì)讓疼痛變得更厲害？性質(zhì)是什么樣的感覺(jué)？疼痛時(shí)間是時(shí)有時(shí)無(wú)呢？還是總疼？緩解怎么才能讓它疼得輕一些呢？重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)估工具1、CPOT疼痛評(píng)分科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號(hào) 住院號(hào)面部表情身體活動(dòng)度人機(jī)協(xié)調(diào)（針對(duì)氣管插管患者）或者（二者選一）發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣管導(dǎo)管患者）肌緊張當(dāng)患者處于休眠狀態(tài)時(shí)，對(duì)其上肢進(jìn)行被動(dòng)彎曲和伸展動(dòng)作，并作出評(píng)估；或者被動(dòng)翻身時(shí)，作出評(píng)估分值（CPOT：0-8分，≥責(zé)任護(hù)士簽名

分值描述得分放松、平靜0未見(jiàn)面部肌緊張緊張1存在皺眉聳鼻或任何面部變化（如睜眼或疼痛時(shí)流淚）表情痛苦2所有之前面部變化加上雙目緊閉（患者可能口腔張開(kāi)或者緊咬氣管導(dǎo)管）活動(dòng)減少或者保0完全不動(dòng)（不代表沒(méi)有疼痛）或正常體位（因?yàn)樘弁椿蚍佬l(wèi)持正常體位而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)）防護(hù)狀態(tài)1緩慢小心的移動(dòng)，輕撫痛處，通過(guò)移動(dòng)身體引起別人注意焦躁不安2拉扯氣管導(dǎo)管，試圖坐起，在床上翻來(lái)覆去，不配合指示，襲擊工作人員，試圖翻越床欄人機(jī)協(xié)調(diào)0通氣順暢，無(wú)呼吸機(jī)報(bào)警嗆咳但尚可耐管1嗆咳，呼吸機(jī)報(bào)警觸發(fā)、疼痛時(shí)自主呼吸暫停人機(jī)對(duì)抗2人機(jī)不同步、呼吸機(jī)頻繁報(bào)警語(yǔ)調(diào)平穩(wěn)或不出0說(shuō)話(huà)時(shí)語(yǔ)調(diào)平穩(wěn)或不出聲聲嘆息、呻吟1嘆息、呻吟哭喊、抽泣2哭喊、抽泣放松0對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無(wú)抵抗緊張、僵直1抵抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)非常緊張、僵直2對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈抵抗，無(wú)法完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)分有意義）評(píng)估日期 年 月 日2、BPS疼痛行為列表分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心移動(dòng)身體）3完全彎曲4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機(jī)順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)總分3-12分（3分代表沒(méi)有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)，12分代表最強(qiáng)疼痛行為反應(yīng)）格拉斯哥（GCS）評(píng)分科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)項(xiàng)目評(píng)分反應(yīng)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)（E）自然睜眼4語(yǔ)言命令睜眼3疼痛刺激睜眼2無(wú)睜眼1語(yǔ)言反應(yīng)（V）語(yǔ)言正確5語(yǔ)言含糊4語(yǔ)言錯(cuò)亂3只能發(fā)音2無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）遵囑運(yùn)動(dòng)6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1合計(jì)得分責(zé)任護(hù)士 評(píng)估日期 年 月 日評(píng)分結(jié)果：正常 15分，最低分 3分，評(píng)分越低，表明意識(shí)障礙越重，≤ 8分為淺昏迷，＜ 3分為深昏迷?！静煌潭纫庾R(shí)障礙的臨床表現(xiàn)和意義】 參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》、嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快入睡。、模糊：患者對(duì)周?chē)?、事、物有反?yīng)，但定向力差，能回答問(wèn)題，但不一定準(zhǔn)確。、昏睡：比嗜睡深而又較淺的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺(jué)醒，在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。4、淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，生命體征無(wú)明顯改變，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，生理反射存在，對(duì)疼痛刺激有保護(hù)性反應(yīng)，如痛苦表情、肢體退縮。大小便可能出現(xiàn)潴留或者失禁。若無(wú)癱瘓，深淺反射仍可存留。5、中昏迷：意識(shí)完全喪失，生命體征可有改變，呼之不應(yīng)也不睜眼；肢體偶有無(wú)目的活動(dòng)，有時(shí)躁動(dòng)不安。對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時(shí)，可有皺眉或肢體抗拒動(dòng)作。咳嗽和吞咽反射存在。有或無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對(duì)光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢進(jìn)或減退，淺反射消失或遲鈍，6、深昏迷：對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，生命體征有明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓下降，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無(wú)自主活動(dòng)，伴深（腱）反射亢進(jìn)與病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、譫妄狀態(tài)：有感知覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)異常、豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)。兒童格拉斯哥（ GCS）評(píng)分科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)項(xiàng)目評(píng)分反應(yīng)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3疼痛刺激睜眼2無(wú)睜眼1語(yǔ)言反應(yīng)微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)5哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)4對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟3無(wú)法安慰2無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令吩咐動(dòng)作6對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5對(duì)疼痛刺激肢體屈曲反應(yīng)4對(duì)疼痛刺激肢體異常屈曲3對(duì)疼痛刺激肢體異常伸展2對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)1合計(jì)得分責(zé)任護(hù)士評(píng)分結(jié)果：正常

15分，最低分

評(píng)估日期年月日3分，評(píng)分越低，表明意識(shí)障礙越重， 13～14分為輕度障礙，

9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)） 。重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分意識(shí)變化水平A.無(wú)反應(yīng)0（如果為A或者B，該期間暫B.對(duì)于加強(qiáng)的和重復(fù)刺激有反應(yīng)0時(shí)終止評(píng)價(jià)）C.對(duì)于輕度或者中度刺激有反應(yīng)1D.正常清醒0F對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)1注意力不集中無(wú)0有1定向力障礙無(wú)0有1幻覺(jué)-幻想性精神病狀態(tài)無(wú)0有1精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯無(wú)0有1不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和情緒無(wú)0有1睡眠-覺(jué)醒周期失調(diào)無(wú)0有1癥狀波動(dòng)無(wú)0有1總分（0-8分）責(zé)任護(hù)士簽名ICDSC：敏感性99%特異性64%總分≥4分提示存在譫妄最有效和可靠的譫妄檢測(cè)工具是ICU意識(shí)紊亂評(píng)估

CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（

評(píng)價(jià)日期ICDSC）(A,IPAD

年月指南)

日精神狀態(tài)突然改變或起伏不定注意力散漫思維無(wú)序意識(shí)變化程度（過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者特有征1+2（3或4），則診斷為譫妄ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（ CAM-ICU）科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性1A：與基線(xiàn)狀況相比，或者的意識(shí)狀態(tài)是否不同？是否或1B：在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，或者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS、或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)特征2：注意缺損2A的得分小于8分為陽(yáng)性2A：ASE字母法：記錄得分（如果沒(méi)有測(cè)試，標(biāo)NT）跟病人說(shuō)，“我要給你讀10個(gè)字母，任何時(shí)候當(dāng)你聽(tīng)到字母A，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z(yǔ)調(diào)朗讀下列字母SAVEAHAART（共10分）：評(píng)分：如讀到字母A，病人沒(méi)有捏、或讀到其他字母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤。特征3：思維紊亂如果相加總分小于4分為陽(yáng)性3A：是非題：A或B組選一測(cè)試，必要時(shí)可以交替使用A組B組1.石頭是否浮在水面上？1.葉子是否浮在水面上？2.海里是否有魚(yú)？2.海里是否有大象3.1斤是否比2斤重？3.2斤是否比1斤重？4.你是否能用榔頭釘釘子？4.你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總分共

4分，病人答對(duì)一題得一分）3B：指令跟病人說(shuō)： 1.伸出幾個(gè)手指（檢查者在病人面前伸出的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)）如果病人的兩只手不能都動(dòng)，第二個(gè)指令改成要求病人“再增加如果病人能夠完成全部指令，就得一分特征4：意識(shí)清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“ 0”（零）分為陽(yáng)性

2根手指）2.現(xiàn)在伸出另一只手1根手指”。CAM-ICU總體評(píng)估

陽(yáng)性

陰性特征1和2均為陽(yáng)性，加上特征

3或

4陽(yáng)性，為陽(yáng)性；責(zé)任護(hù)士簽名

評(píng)價(jià)日期

年 月

日鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛評(píng)估1、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表RASS評(píng)分表評(píng)分命名描述+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過(guò)激行為+2躁動(dòng)頻繁無(wú)目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗+1不安焦慮或緊張，但動(dòng)作無(wú)攻擊性，表現(xiàn)精力過(guò)剩0警覺(jué)但安靜-1嗜睡不完全警覺(jué)，但對(duì)呼喚有超過(guò)10S持續(xù)清醒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10S）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無(wú)眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)-5不易覺(jué)醒度呼喚或軀體刺激無(wú)反應(yīng)【評(píng)估步驟】1、觀察患者，警覺(jué)但安靜（評(píng)分為0）患者持續(xù)躁動(dòng)或興奮（可使用上表中描述的評(píng)分+1～+4）2、如果患者不警覺(jué)，大聲呼喚患者名字或命令患者睜眼看和講話(huà)者，必要時(shí)重復(fù)一次可使患者繼續(xù)看和講話(huà)者?；颊哂斜犙酆湍抗饨涣骺沙掷m(xù)超過(guò)10S（評(píng)分-1）患者有睜眼和目光交流可持續(xù)不超過(guò)10S（評(píng)分-2）患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒(méi)有睜眼和目光交流（評(píng)分-3）3、如果患者對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無(wú)反應(yīng)則按壓胸骨?；颊邔?duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4）患者對(duì)呼喚或生理刺激無(wú)反應(yīng)（評(píng)分-5）2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）分值 描述 定義7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拔、拽氣管插管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管跨越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性約束并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語(yǔ)言提示勸阻科安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令?lèi)盒源碳ぃ褐肝祷蛴昧Π磯貉劭?、胸骨或甲?秒鐘早期預(yù)警評(píng)分量表 (MEWS)評(píng)分3210123項(xiàng)目體溫(℃)≤35.035-36.136.1-3838.1-38.5>38.5呼吸(次/分)≤89-1415-2021-29>29心率(次/分)≤4041-4551-100101-110111-130>130收縮壓≤7071-8081-100101-199>200(mmHg)意識(shí)水平清醒對(duì)聲音有反對(duì)疼痛有反無(wú)反應(yīng)應(yīng)應(yīng)【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】1、適用對(duì)象：急診分診、院前急救、 ICU、留觀病人、急診病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。2、評(píng)分結(jié)果：1)MEWS評(píng)分單項(xiàng)3分，總分5分應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。2)MEWS評(píng)分5分，是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的臨界點(diǎn)，當(dāng)患者的MEWS評(píng)分>5分時(shí)，病情惡化的可能性大；當(dāng)患者的MEWS評(píng)分>9分時(shí)，死亡的威脅性增加。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不知得0分，總分范圍為0-30分。（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》）智力狀態(tài)檢查最高分得分定向力現(xiàn)在是（星期幾）（幾號(hào)）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現(xiàn)在在哪里？（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5即刻現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱(chēng)，在我講完之后，請(qǐng)您重復(fù)一遍，并記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)?記憶力幾分鐘后要再問(wèn)您的（請(qǐng)仔細(xì)說(shuō)清楚，每一樣?xùn)|西1s）“皮球”“國(guó)旗”“樹(shù)木”請(qǐng)您把這三樣?xùn)|西說(shuō)一遍（以第一次答案記分注意力及請(qǐng)您算一算100減去7，然后將所得的數(shù)再減去7，如此計(jì)算下去，請(qǐng)您將每減一個(gè)75計(jì)算后的數(shù)告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹梗ㄈ翦e(cuò)了，但下一個(gè)數(shù)是對(duì)的，那么只記一次錯(cuò)誤）93,86,79,72,65，...延遲現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的那三樣?xùn)|西？“皮球”“國(guó)旗”“樹(shù)木”3記憶力語(yǔ)言能力（出示手表）這個(gè)東西是什么？1（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么？1現(xiàn)在我要說(shuō)一句話(huà)，請(qǐng)您跟著我清楚的重復(fù)一遍?！八氖闹华{子”1我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去做，現(xiàn)在開(kāi)始：手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)，3放在您的大腿上?！保ú挥弥貜?fù)，也不要示范）請(qǐng)您念一念這句話(huà)，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛1您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子（句子必須有主語(yǔ)，動(dòng)詞，有意義）1記下所敘述句子的全文視空間這是一張圖，請(qǐng)您在同一張紙上照樣把它畫(huà)下來(lái)。（對(duì)：兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處1又有個(gè)小四邊形）總分責(zé)任護(hù)士簽名 評(píng)價(jià)日期年月日【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】1、評(píng)估對(duì)象：老年人，腦發(fā)育不全、老年性智障、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥等患者，或一些代謝紊亂、藥物中毒等患者可能會(huì)有一過(guò)性認(rèn)知或定向力障礙而需要評(píng)估和干預(yù)。2、評(píng)估時(shí)機(jī)：危急重患者在入院時(shí)，在治療中，以及康復(fù)訓(xùn)練前后都需要進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估。3、評(píng)分結(jié)果：分?jǐn)?shù) 27—30分，認(rèn)知正常；分?jǐn)?shù)＜ 27分，認(rèn)知功能障礙： 21—26分，輕度認(rèn)知障礙； 0—9分，重度認(rèn)知障礙。家庭與居住環(huán)境評(píng)估1、

Smilketein

家庭功能評(píng)定量表科室

姓名

包含

5個(gè)項(xiàng)目，得分越高家庭功能越健全。性別 年齡 診斷

（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》床號(hào)分值 3分

）

住院號(hào)2分

1分評(píng)估項(xiàng)目

經(jīng)常

有時(shí)

很少1、當(dāng)我遇到困難時(shí)，可從家人得到們以幫助補(bǔ)充說(shuō)明：2、我很滿(mǎn)意家人與我討論與分擔(dān)問(wèn)題的方式補(bǔ)充說(shuō)明：3、當(dāng)我從事新的活動(dòng)或希望發(fā)展時(shí)，家人能接受并給我支持補(bǔ)充說(shuō)明：4、我很滿(mǎn)意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式以及對(duì)我的情緒（如憤怒、悲傷、愛(ài)）的反應(yīng)補(bǔ)充說(shuō)明5、我很滿(mǎn)意家人與我共度時(shí)光的方式補(bǔ)充說(shuō)明：責(zé)任護(hù)士簽名

總分分

評(píng)價(jià)日期年月日2.Procidano

和

Heller

家庭支持量表科室

包括姓名

9個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，得分越高，家庭支持越充分。性別 年齡 診斷

（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》床號(hào)分值 1分

）住院號(hào)

0分評(píng)估項(xiàng)目

是

否1、我的家人給予我所需的支持2、遇到棘手的事時(shí)，我的家人幫我出主意3、我的家人愿意傾聽(tīng)我的想法4、我的家人給予我情感支持5、我和我的家人能開(kāi)誠(chéng)布公地交談6、我的家人分享我的愛(ài)好和興趣7、我的家人能時(shí)時(shí)察覺(jué)到我的需求8、我的家人善于幫助我解決問(wèn)題9、我和我的家人感情深厚責(zé)任護(hù)士簽名

總分分

評(píng)價(jià)日期年月日【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】1、評(píng)估對(duì)象：懷孕、分娩、產(chǎn)后和更年期等特殊生理期婦女，老年人和兒童。慢性疾病包括精神病等需要照顧的患者。2、評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院或出院時(shí)。Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)下面有 20項(xiàng)內(nèi)容，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)，然后根據(jù)您最近一星期的時(shí)機(jī)感覺(jué)，在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)畫(huà)一個(gè)“√”面有四個(gè)方格。（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》 ）科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號(hào)分值 沒(méi)有/很少 小部分 相當(dāng)多自評(píng)內(nèi)容 時(shí)間有 時(shí)間有 時(shí)間有1分 2分 3分

，每一項(xiàng)后住院號(hào)絕大部/全部時(shí)間有4分1、我覺(jué)得比平常容易緊張和著急2、我無(wú)緣無(wú)故的感到害怕3、我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐4、我覺(jué)得我可能將要瘋掉5、我手腳發(fā)抖打顫6、我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱7、我感覺(jué)容易衰弱和疲乏8、我覺(jué)得心跳很快9、我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱10、我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得覺(jué)得要暈倒似的11、我的手腳麻木和刺痛12、我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?3、我常常要小便14、我的臉紅發(fā)熱15、我做噩夢(mèng)4分

3分

2分

1分16、我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸17、我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜睡著18、我呼氣吸氣都感到容易19、我的手常常是干燥溫暖的20、我容易入睡并且一夜睡得很好以上20項(xiàng)評(píng)分相加得分 粗分分標(biāo)準(zhǔn)總分=粗分×1.25標(biāo)準(zhǔn)分分責(zé)任護(hù)士簽名 評(píng)分日期年月日【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】1、評(píng)估對(duì)象：具有強(qiáng)烈控制感、懷疑的、戲劇性和高傲性格特征的人等。2、評(píng)估時(shí)機(jī)：入院、出院時(shí)，治療前或治療時(shí)評(píng)估。3、請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀績(jī)?nèi)畫(huà)“√” 。4、評(píng)估結(jié)果：判斷焦慮程度，

50分以下為正常：

50-59

分為輕度焦慮；

60-69

分為中度焦慮；

70-79

分為重度焦慮。GAD-7焦慮癥篩查量表科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號(hào) 住院號(hào)在過(guò)去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來(lái)．沒(méi)有 （0）有幾天（1）一半以上時(shí)間（2）幾乎天天（3）感到不安、擔(dān)心及煩躁不能停止或無(wú)法控制擔(dān)心對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多很緊張，很難放松下來(lái)非常焦躁，以至無(wú)法靜坐變得容易煩惱或易被激怒感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生總分:如果發(fā)現(xiàn)自己有如上癥狀,他們影響到你的家庭生活,工作,人際關(guān)系的程度是:沒(méi)有困難___,有一些困難____,很多困難____,非常困難____總分分類(lèi)：0-4沒(méi)有焦慮癥（注意自我保重）5-9可能有輕微焦慮癥(建議咨詢(xún)心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者)10-13可能有中度焦慮癥,(最好咨詢(xún)心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者)14-18可能有中重度焦慮癥,(建議咨詢(xún)心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)19-21可能有重度焦慮癥(一定要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)下面有 20項(xiàng)內(nèi)容，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)，然后根據(jù)您最近一星期的時(shí)機(jī)感覺(jué)，在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)畫(huà)一個(gè)“√”面有四個(gè)方格。（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》 ）科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號(hào)分值 沒(méi)有/很少 小部分 相當(dāng)多自評(píng)內(nèi)容 時(shí)間有 時(shí)間有 時(shí)間有1分 2分 3分

，每一項(xiàng)后住院號(hào)絕大部/全部時(shí)間有4分1、我感到情緒沮喪、郁悶2、我要哭或想哭3、我夜間隨眠不好4、我感到體重減輕5、我為便秘?zé)?、我的心跳比平時(shí)快7、我無(wú)故感到疲勞8、我坐臥不安，難以保持平靜9、我比平時(shí)更容易激怒10、假若我死了別人會(huì)過(guò)得更好4分

3分

2分

1分11、我感到早晨心情最好12、我吃飯像平時(shí)一樣多13、我的性功能正常14、我的頭腦像往常一樣清醒15、我做事情像平時(shí)一樣不感到困難16、我對(duì)未來(lái)感到有希望17、我覺(jué)得決定什么事很容易18、我感到自己是有用的和不可缺少的人19、我的生活很有意義20、我仍舊喜愛(ài)自己平時(shí)喜愛(ài)的東西以上20項(xiàng)評(píng)分相加得分標(biāo)準(zhǔn)總分=粗分×1.25

標(biāo)準(zhǔn)分分

粗分分責(zé)任護(hù)士簽名【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】

評(píng)分日期年月日1、評(píng)估對(duì)象：慢性病急性發(fā)作，代謝障礙，器官功能衰竭等患者，性格內(nèi)向孤僻、生活中遇到意外打擊者容易陷入抑郁。2、評(píng)估時(shí)機(jī)：入院或出院時(shí)、治療前或治療時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，以目前狀態(tài)為主。3、請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀績(jī)?nèi)畫(huà)“√” .3、評(píng)估結(jié)果：判斷抑郁程度， 50分以下為正常： 50-59分為輕度抑郁； 60-69分為中度抑郁； 70-79分為重度抑郁。PHQ-9抑郁癥篩查量表科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)在過(guò)去的兩周里,你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來(lái)。序號(hào)項(xiàng)目沒(méi)有有幾天一半以幾乎天上時(shí)間天1做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣01232感到心情低落,沮喪或絕望01233入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多01234感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力01235食欲不振或吃太多01236覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或0123讓自己、家人失望7對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如看報(bào)紙或看0123電視時(shí)8行動(dòng)或說(shuō)話(huà)速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或剛好相反——變得比平日更煩0123躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去9有不如死掉或用某種方式傷害自己的0123念頭【計(jì)分規(guī)則】（教師用，無(wú)需給學(xué)生）計(jì)算總分0-4沒(méi)有抑郁癥（注意自我保重）5-9可能有輕微抑郁癥(建議咨詢(xún)心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者)10-14可能有中度抑郁癥,(最好咨詢(xún)心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者)15-19可能有中重度抑郁癥,(建議咨詢(xún)心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)20-27可能有重度抑郁癥(一定要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)核心項(xiàng)目分項(xiàng)目1，項(xiàng)目4，項(xiàng)目9，任何一題得分 >1（即選擇2、3），需要關(guān)注。項(xiàng)目1、4，代表著抑郁的核心癥狀項(xiàng)目9代表有自傷意念睡眠護(hù)理單科室

姓名

性別

年齡

診斷

床號(hào)

住院號(hào)日期時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目看書(shū)時(shí)在公共場(chǎng)合坐著不動(dòng)時(shí)（例如開(kāi)會(huì)或在劇場(chǎng)長(zhǎng)時(shí)間坐車(chē)（＞ 1h中不休息）下午靜臥休息時(shí)與別交談時(shí)飯后休息時(shí)（沒(méi)有喝酒）坐在車(chē)子里，在交通時(shí)間停頓數(shù)分鐘/在等紅綠燈時(shí)評(píng)估得分護(hù)理措施列入交班內(nèi)容，告知醫(yī)生，進(jìn)一步檢查確認(rèn)有無(wú)呼吸暫停告知患者在睡眠前避免服用酒精類(lèi)飲料進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或鍛煉，如散步.慢跑等告知患者體位及枕頭高低以維持呼吸通暢為宜告知患者盡量采用右側(cè)臥位，以提高睡眠質(zhì)量嚴(yán)密觀察，防止因嗜睡而導(dǎo)致摔跤或其他意外發(fā)生指導(dǎo)肥胖患者控制飲食，減輕體重勸告吸煙患者戒煙總分責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名1、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分=不會(huì)打瞌睡；1分=很少打瞌睡；2分=有時(shí)打瞌睡；3分=經(jīng)常打瞌睡。填完后，請(qǐng)將分?jǐn)?shù)相加。2、評(píng)估結(jié)果：＜ 8分；睡眠品質(zhì)良好； 8～10分：可能因疲累而有多睡情形；＞ 10分：有明顯嗜睡現(xiàn)象?！緯?shū)寫(xiě)說(shuō)明】（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范 》）1、記錄時(shí)機(jī)：評(píng)估時(shí)機(jī)：①患者有睡眠質(zhì)量問(wèn)題；②服用影響睡眠藥物時(shí)需要評(píng)估。為了評(píng)價(jià)患者經(jīng)過(guò)干預(yù)后睡眠質(zhì)量改善情況，護(hù)士最好每周至少評(píng)估或評(píng)價(jià)一次。2、請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)欄目畫(huà)“√” 。護(hù)理措施如未涵蓋者在空白欄加以說(shuō)明。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。約束護(hù)理單科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號(hào) 住院號(hào)日期時(shí)間評(píng)價(jià)項(xiàng)目神志 清醒混亂躁動(dòng)暴力傾向記錄：①顏色P=粉紅、W=白色B=淤血②溫度W=溫暖、C=冰涼③水腫“+”表示有水腫、“-”表示無(wú)水腫④皮膚完整性I=完整B=瘀傷A=擦傷L=撕裂傷上左肢右下左肢右安全背心

顏色溫度有無(wú)水腫皮膚完整性顏色溫度有無(wú)水腫皮膚完整性顏色溫度有無(wú)水腫皮膚完整性顏色溫度有無(wú)水腫皮膚完整性呼吸節(jié)律（“√”規(guī)整、“×”不規(guī)整）呼吸困難（“√”呼吸困難、“×”無(wú)呼吸困難）呼吸頻率（次/分）評(píng)估意見(jiàn) 不需要使用約束使用約束采取相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理措施1、告知患者/家屬/陪人約束的目的、部位、時(shí)間、并發(fā)癥及配合事項(xiàng)，簽訂知情同意書(shū)2、至少2h松解約束帶一次，時(shí)間為15-30min，并協(xié)助患者翻身活動(dòng)3、約束帶必須系活結(jié)4、使用約束帶時(shí)肢體處于功能為，約束帶下必須墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜5、密切觀察約束部位的皮膚顏色、血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)松解，以保證患者的安全6、使用約束背心 /約束衣時(shí)，觀察患者的呼吸和面色，防止發(fā)生窒息責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》 ）1、記錄時(shí)機(jī)：根據(jù)病情、醫(yī)囑密切觀察；如有特殊情況隨時(shí)記錄；無(wú)特殊情況每 2~8h記錄一次。2、請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨?huà)“√” 。3、護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f(shuō)明。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中?！鞠嚓P(guān)鏈接】1、使用約束的目的：預(yù)防醫(yī)療干擾，防止意識(shí)障礙畫(huà)著的自我傷害 .2、約束決策論，由 4個(gè)等級(jí)組成，并分為 3個(gè)部分。1) 行為等級(jí)：I級(jí)：指病理生理性的或治療性的無(wú)意識(shí)、癱瘓、清醒且定向力正常，由衣物人員或其它重要人員不間斷陪護(hù)。②II級(jí)：指意識(shí)模糊、定向力障礙、單純煩躁。③III級(jí)：指煩躁或攻擊性。設(shè)施等級(jí)①I(mǎi)級(jí)：指非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液、鼻胃管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩、動(dòng)脈導(dǎo)管等。II級(jí)：指威脅生命的治療，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦室引流管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物。獨(dú)立等級(jí)①I(mǎi)級(jí)：指獨(dú)立，包括能坐在椅子上，能負(fù)重、平穩(wěn)行走。II級(jí)：指不完全獨(dú)立，包括坐在椅子上會(huì)華東、依靠輔助負(fù)重、不太不穩(wěn)、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈?zāi)垦！＂跧II級(jí)：指依賴(lài)。包括不能負(fù)重、穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無(wú)力、生命體征不平穩(wěn)。約束登記包括約束、替代約束和不約束。按行為、設(shè)施、獨(dú)立等級(jí)的順序評(píng)估患者，巨鼎患者使用約束、替代約束或不約束。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單科室：姓名：性別：年齡：診斷：床號(hào)：住院號(hào)：日期時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目感覺(jué)完全受限1分非常受限2分輕度受限3分未受損害4分潮濕持久潮濕1分非常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分活動(dòng)臥床不起1分局限于椅2分偶爾步行3分經(jīng)常步行4分移動(dòng)完全不能1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分營(yíng)養(yǎng)非常差1分可能不足2分適當(dāng)3分良好4分摩擦有問(wèn)題1分和剪有潛在問(wèn)題2分切力無(wú)明顯問(wèn)題3分得分護(hù)理措施1、體位轉(zhuǎn)換

鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位幫助變換體位每天下床坐椅子其他2、減移動(dòng)患者時(shí)正確使用移動(dòng)技巧少摩摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜擦力和剪保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)≤30°，切力特殊情況除外側(cè)臥位＞30°，特殊情況除外其他3、壓氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床力減肘部和足后跟使用壓力減緩裝置緩用具的翻身枕使用水墊其他4、皮每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓膚護(hù) 部位理 幫助搞個(gè)人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔干性皮膚使用潤(rùn)膚霜受刺激浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)物使用紙尿片或紙尿褲使用尿套留置導(dǎo)尿管大便失禁者安裝造口袋或收集器材其他5、營(yíng) 合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入養(yǎng)支 請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診持 鼻飼靜脈高營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)飲食攝入和排出其他責(zé)任護(hù)士簽名審核人簽名：評(píng)分結(jié)果分值評(píng)分>18分評(píng)分13—18分評(píng)分10—12分評(píng)分≤9分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明感覺(jué)完全 對(duì)疼痛刺激受限 無(wú)反應(yīng)非常 只對(duì)疼痛刺受限 激有反應(yīng)，呻吟/躁動(dòng)輕度 對(duì)口頭指令受限 有反應(yīng)。但不能表達(dá)不適/需求未受 對(duì)口頭指令損 反應(yīng)，沒(méi)有感覺(jué)限制及表達(dá)疼痛不適感缺陷

持續(xù)潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)中低危高危極高危潮濕由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕轉(zhuǎn)。每當(dāng)患者更換體位或翻身時(shí)，均能觀察到潮濕皮膚經(jīng)常、但不總是潮濕，每班至少患一次床單皮膚偶爾潮濕狀態(tài)，每天需要更換至少一次床單皮膚一常性保持干燥，只要按常規(guī)換床單即可

限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走

活動(dòng)力限制在床上不能獨(dú)立行走，必須在協(xié)助下坐椅子或輪椅能步行一段距離，大部分時(shí)間臥床或坐椅子每天至少在房間外活動(dòng)2次，日間每2h房間至少活動(dòng)2次

完全無(wú)移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限

移動(dòng)力沒(méi)有幫組時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能活動(dòng)身體或遠(yuǎn)端肢體偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立活動(dòng)身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的活動(dòng)無(wú)需幫組即可進(jìn)行大部分、頻繁的活動(dòng)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理表科室：姓名：性別：年齡：診斷：床號(hào)：住院號(hào)：評(píng)估時(shí)機(jī):新入院/轉(zhuǎn)科時(shí)所有患者；病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。日期時(shí)間跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分13個(gè)月內(nèi)有跌倒史0/12意識(shí)障礙（嗜睡/譫妄/幻覺(jué)/幻聽(tīng)/癡呆）0/13感覺(jué)缺失（黑朦/視物異常/聾等）0/14眩暈/體位性低血壓0/15其他：手術(shù)后/使用鎮(zhèn)靜（或麻醉）藥物0/16移動(dòng)或平衡能力減弱（肢體乏力/有步態(tài)問(wèn)題/移動(dòng)0/1時(shí)需要他人協(xié)助或手杖、助行器等輔助裝置）7頻繁入廁（2小時(shí)內(nèi)）0/18自身活動(dòng)受限，但不接受醫(yī)護(hù)人員或家屬幫助0/1總分說(shuō)明：1.總分=1分提示患者有跌倒2. 臥床患者僅評(píng)估第 2項(xiàng)和第床應(yīng)再次評(píng)估。

/墜床風(fēng)險(xiǎn)，總分≥8項(xiàng)，其余項(xiàng)目用“

2分提示患者有跌倒 /墜床的高風(fēng)險(xiǎn)；W”表示，不計(jì)分值，臥床 >48小時(shí)患者，第一次下預(yù)防措施：存在跌倒 /墜床風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在實(shí)施常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性預(yù)防措施。常規(guī)預(yù)防措施使患者熟悉環(huán)境保證病區(qū)各區(qū)域整潔、光線(xiàn)充足，夜間使用夜燈保證病區(qū)各處扶手堅(jiān)固耐用保證病區(qū)地面清潔干燥，迅速清潔所有潑濺物保證病床、椅子及床頭柜高度合適，并踩上腳剎固定指導(dǎo)患者穿著合適衣褲，著防滑、舒適、合腳的鞋將個(gè)人物品放在患者安全可及范圍教會(huì)患者使用呼叫鈴，保證呼叫鈴在可及范圍安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，靜止時(shí)將輪椅、平車(chē)的輪子鎖住選擇針對(duì)性預(yù)防措施加強(qiáng)患者及家屬的防跌倒意識(shí)教育。鼓勵(lì)患者配帶眼鏡和助聽(tīng)器，行路勿太快。告知有家屬/護(hù)士協(xié)同方可下床，指導(dǎo)正確使用助行裝置。按醫(yī)囑留陪護(hù)一名，在夜間將陪人床緊鄰病床放置。上床欄，指導(dǎo)患者及家屬正確使用床欄。協(xié)助擦浴、開(kāi)餐、二便護(hù)理，必要時(shí)提供床邊尿壺或便椅。經(jīng)患者或家屬同意使用安全帶或約束帶。臥床>48小時(shí)﹑營(yíng)養(yǎng)不良患者，先在床上進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練循序漸進(jìn)活動(dòng)；第一次下床時(shí)，遵循“三慢”原則。其他：護(hù)士簽名吞咽進(jìn)食護(hù)理單科室

姓名

性別

年齡

診斷

床號(hào)

住院號(hào)日期時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)欄目畫(huà)“√”）吞咽能力評(píng)估（一）給患者一羹 沒(méi)有吞咽水，連續(xù)三 嗆咳次，并觀察以 清喉嚨下癥狀 聲音變渾濁癥狀數(shù)量吞咽能力評(píng)估（二）給患者飲水 沒(méi)有吞咽100ml，并觀 嗆咳察癥狀 清喉嚨聲音變渾濁癥狀數(shù)量進(jìn)餐評(píng)估進(jìn)餐時(shí)，觀察有無(wú)出現(xiàn)以下情況

進(jìn)餐時(shí)未能保持清醒狀態(tài)氣促或痰聲增加食物從嘴角流出聲音變渾濁嗆咳吞咽緩慢口腔殘留食物殘?jiān)茨芟卵是搴韲蛋Y狀數(shù)量護(hù)理措施1、與營(yíng)養(yǎng)師和患者商量制定患者的食譜2、采用鼻飼的方法3、提供舒適的進(jìn)食環(huán)境4、鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)食5、進(jìn)食后、協(xié)助漱口或施行口腔護(hù)理6、進(jìn)行吞咽-進(jìn)食功能訓(xùn)練7、對(duì)患者及主要照顧者進(jìn)行飲食健康教育8、安排專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》 ）1、評(píng)估對(duì)象：中風(fēng)、營(yíng)養(yǎng)不良、不明原因體重下降、對(duì)音語(yǔ)含糊不清、面癱和常有嗆咳、食后咳嗽、痰中含有食物者，以及老年患者。1、每周至少評(píng)估一次，遇病情有變化則隨時(shí)評(píng)估。護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬趦?nèi)加以說(shuō)明。2、評(píng)估說(shuō)明：吞咽能力評(píng)估（一） ：①≥一項(xiàng)癥狀→禁食，并轉(zhuǎn)語(yǔ)言治療師；②沒(méi)有癥狀→吞咽能力評(píng)估（二） 。吞咽能力評(píng)估（二）：①≥一項(xiàng)癥狀→禁食，并轉(zhuǎn)語(yǔ)言治療師；②沒(méi)有癥狀→進(jìn)餐評(píng)估。吞咽狀態(tài)評(píng)估洼田飲水試驗(yàn)

（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》

）方法：讓患者喝下兩三口水，如無(wú)問(wèn)題，囑患者取坐位，將

30ml

溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所用時(shí)間，記錄飲水情況一般分為 5種情況。分級(jí)I、可1次喝完，無(wú)噎嗆、分2次以上喝完，無(wú)噎嗆、能1次喝完，但有噎嗆IV、分2次以上喝完，且有噎嗆V、常常嗆住，難以全部喝完

判斷情況I，若5s喝完，為正常情況II，,超過(guò)5s喝完，為可疑有吞咽障礙情況III、IV、V，則確定有吞咽障礙吞咽困難評(píng)估處理流程病人入院按醫(yī)囑執(zhí)行意識(shí)清醒意識(shí)不清飲水測(cè)試禁食/留置胃管第一次通過(guò)失敗第二次通過(guò)不通過(guò)，進(jìn)行糊餐測(cè)試鼻飼流質(zhì)安全進(jìn)食指導(dǎo)糊飯/米糊吞咽功能訓(xùn)練（意識(shí)清醒）爛飯/稠粥碎食普食失禁性皮炎（ IAD）評(píng)估工具1、會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分刺激物類(lèi)型成形的糞便或尿液軟便混合或?yàn)榛旌夏蛞核畼颖?尿液刺激時(shí)間床單/尿布至少或少于每床單/尿布至少每4h更換床單/尿布至少每h更換8h更換會(huì)陰皮膚狀況皮膚干凈完整紅斑、皮炎合并或不合并念皮膚剝落、糜爛合并或不合珠菌感染并皮炎影響因素：低蛋白、感染、0-1個(gè)影響因素2個(gè)影響因素3個(gè)（含）以上影響因素管飼營(yíng)養(yǎng)或其它總共4-12分，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎危險(xiǎn)性越高?？偡衷?-6分之間屬于低危險(xiǎn)群；7-12分屬于高危險(xiǎn)群2、 皮膚評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目分?jǐn)?shù)01234皮膚范圍無(wú)小范圍（＜20㎝中等范圍（20-50大范圍（＞50㎝2﹚㎝2﹚2﹚皮膚發(fā)紅無(wú)發(fā)紅輕度發(fā)紅（斑點(diǎn)中度發(fā)紅（嚴(yán)重嚴(yán)重發(fā)紅外觀不均一）點(diǎn)狀，但外邊不均勻）糜爛深度無(wú)輕度糜爛至侵犯中度糜爛，侵犯表皮嚴(yán)重糜爛，表皮及真皮嚴(yán)重表皮表皮及真皮，伴中度侵犯到真皮糜爛，合并中度有或不伴有滲出（少量或無(wú)滲量滲出出）皮膚破損范圍與皮膚發(fā)紅采用0-3分計(jì)量，糜爛深度則是0-4分計(jì)量。分?jǐn)?shù)越高則皮膚狀況越嚴(yán)重。失禁性皮炎分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)高危指皮膚無(wú)紅斑或局部溫度不高于周?chē)つw，但可表現(xiàn)出以往罹患失禁性皮炎或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無(wú)法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無(wú)法自我照顧及溝通患者；或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)3次以上無(wú)法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎早期失禁性皮炎暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無(wú)水皰，但呈紅色或粉紅色并向周?chē)鷶U(kuò)展，邊界不規(guī)則；對(duì)于深色皮膚者，顏色改變比較難判別，可感知的局部皮溫高于沒(méi)受糞便刺激的部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等中度受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水皰；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛重度受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血;深色皮膚者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫合并真菌性皮炎伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，科表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹或僅為平坦的斑點(diǎn)（白色/黃色）?；颊叱ＴV有癢感壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎鑒別要點(diǎn)壓瘡（PU）失禁性皮炎（IAD）擦損性皮炎（ITD）病理生理缺血性損傷對(duì)糞便/尿液的炎癥反應(yīng)皺褶部位的炎癥反應(yīng)及線(xiàn)狀損傷位置骨突處會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀裂、腹股溝縫隙臀部、關(guān)鍵因素活動(dòng)減少、感覺(jué)減小便和大便失禁排汗受阻、摩擦力退深度最初表現(xiàn)為Ⅰ期；通常為部分皮層損傷通常為部分皮層損傷，至少在最最總可發(fā)展為全初階段皮層損傷（Ⅲ/Ⅳ）形態(tài)/分布通常呈圓形；涉及邊界不規(guī)則、界限不清楚皮膚的線(xiàn)狀裂口剪力時(shí)可呈橢圓或長(zhǎng)形；邊界清楚伴發(fā)癥狀可有壞死組織、潛周?chē)つw通常出現(xiàn)浸漬周?chē)つw可能被浸漬行、竇道臨床常用護(hù)理評(píng)估量表深靜脈血栓觀察護(hù)理單科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)護(hù)理措施1.臥床休息日期抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20~30cm時(shí)間評(píng)3.估膝項(xiàng)關(guān)目節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)左右左右左右左右左右左右左右左右部位（下肢）嚴(yán)禁按摩及熱敷腘動(dòng)脈搏動(dòng)正常5.指導(dǎo)踝泵鍛煉6.穿彈力襪變?nèi)醪荒苡|及﹡足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常變?nèi)醪荒苡|及﹡下肢皮膚顏色淡紅紫色﹡紅色Homan’s證陽(yáng)性陰性（足背伸時(shí)按壓腓陽(yáng)性腸肌，疼痛為陽(yáng)性）疼痛尺評(píng)分腫脹 無(wú)度（皮紋較淺）度（皮紋消失）度（泡）皮膚溫度（℃）主管感覺(jué)麻痹 無(wú)有﹡小腿周徑（cm）（小腿最粗部位的周長(zhǎng)）評(píng)估意見(jiàn) 1.未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)一步評(píng)估采取相應(yīng)護(hù)理措施臨床常用護(hù)理評(píng)估量表肢體周期充氣循環(huán)泵使用監(jiān)測(cè)D二聚體酶遵醫(yī)囑使用抗凝藥監(jiān)測(cè)外周循環(huán)情況責(zé)任護(hù)士簽名審核者【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】（參考文獻(xiàn)《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范 》）1、DTV易感因素分為低、中、高 3種1) 低危組患者：年齡＜ 40歲，全麻下腹部或胸部手術(shù)時(shí)間在 30分鐘之內(nèi)中危組患者：年齡＞40歲，在全麻下手術(shù)＞30分鐘、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長(zhǎng)期臥床或心力衰竭高危組患者：有DTV或肺動(dòng)脈栓塞病史，有嚴(yán)重外傷史、因惡性腫瘤行腹腔或盆腔廣泛手術(shù)、下肢（特別是髖關(guān)節(jié)）大手術(shù)患者2、評(píng)估時(shí)機(jī)：對(duì)DTV易感因素患者入院時(shí)或手術(shù)后評(píng)估一次， 以后每周評(píng)估一次。 對(duì)DTV高危組患者如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)等患者每日評(píng)估一次。3、請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨?huà)“√。4、當(dāng)有“﹡”的癥狀出現(xiàn)時(shí)，通知醫(yī)生并予處理。深靜脈血栓（ DTV）Autar評(píng)分表科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)01234567評(píng)分年齡相關(guān)10-3031-4041-5051-6061-70＞70（周歲）體重指數(shù)16-1820-2526-3031-40＞40BMI運(yùn)動(dòng)能力能走動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受輪椅完全臥（需要輔助限（需他人協(xié)床工具）助）特殊風(fēng)險(xiǎn)20-35歲＞35激素替代治懷孕及易栓癥種類(lèi)（口服療產(chǎn)褥期避孕藥）創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)頭部損傷胸部損傷脊柱損傷盆腔損下肢損傷種類(lèi)（僅限傷術(shù)前）外科干預(yù)小手術(shù)＜30擇期大手術(shù)急診大手術(shù)骨科手分鐘胸部手術(shù)術(shù)（腰婦科手術(shù)部以下腹部手術(shù)泌尿科手術(shù)神經(jīng)科手術(shù)現(xiàn)有高風(fēng)潰瘍性結(jié)腸紅血球增多靜脈曲張急性心惡性腫瘤腦血管DTV險(xiǎn)疾病炎癥慢性心臟疾肌梗塞意外病史病總分臨床常用護(hù)理評(píng)估量表責(zé)任護(hù)士簽名評(píng)估日期年月日評(píng)估說(shuō)明：入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，≤10分低危；11-14中危；≥15高危預(yù)防策略：低危：走動(dòng)+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)體重指BMI分類(lèi)WTO標(biāo)準(zhǔn)亞洲標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)體重過(guò)低＜18.5＜18.5＜18.5（BMI）正常范圍18.5—24.918.5—22.918.5—23.9參考值超重≥25≥23≥24【評(píng)估說(shuō)明】肥胖≥30≥25≥271、計(jì)算體重指數(shù)BMI）。2按照計(jì)算公式 BMI=體重（kg）/身高（m），計(jì)算出患者體質(zhì)指數(shù)。2計(jì)算公式:BMI=14.42-14.63 ×身高（m）+0.61×上臂圍+0.46×小腿圍。導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)脫落評(píng)估科室姓名性別年齡診斷床號(hào)住院號(hào)項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分評(píng)估日期值患者1.年齡：70歲＜年齡＜7歲1基本2.溝通能力：無(wú)法表達(dá)或無(wú)法交流、溝通2情況3.活動(dòng)能力：有活動(dòng)障礙需他人或輔助器輔助14.意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙或躁動(dòng)不安35.精神狀態(tài)：緊張、焦慮、恐懼16.依從性：不配合、不聽(tīng)勸或不需要時(shí)不尋求幫助27.管道適應(yīng)：不能耐受3管道1.造瘺管3類(lèi)型2.術(shù)區(qū)普通引流管胃管氣管插管氣切套管胰島素泵管感染創(chuàng)口沖洗引流管導(dǎo)管其他管道1.≤3根1數(shù)量2.＞3根2固定1.縫線(xiàn)或氣囊1方式2.膠布23.其他2總分措施1.加強(qiáng)心理護(hù)理和指導(dǎo)，留陪伴，詳細(xì)告知患者賀家屬管道的固定、引流、翻身、臥位、及離床活動(dòng)時(shí)引流管的護(hù)理注意事項(xiàng)加強(qiáng)固定，保持引流通暢，避免受壓床邊警示標(biāo)識(shí)臨床常用護(hù)理評(píng)估量表管道標(biāo)識(shí)清楚、規(guī)范加強(qiáng)巡視、重點(diǎn)交接保護(hù)性約束結(jié)果 1.意外拔管正常拔管帶管簽名備注：1.評(píng)估時(shí)機(jī)；入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管的，進(jìn)行首次評(píng)估，以后根據(jù)病情、導(dǎo)管變化再次評(píng)估，直至拔管。2.評(píng)估方法：相應(yīng)項(xiàng)目后寫(xiě)明得分，管道類(lèi)型需在相應(yīng)管道后打“√” 。評(píng)估分?jǐn)?shù)越高，導(dǎo)管滑落風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)分≤10分，患者存在導(dǎo)管脫落的輕度風(fēng)險(xiǎn)，有管道脫落的可能，但風(fēng)險(xiǎn)較低；10＜評(píng)分15分，存在導(dǎo)管滑落的中度風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≥15分的患者存在管道脫落重度風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)可能發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。外周血循環(huán)護(hù)理單科室：

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

床號(hào)：

住院號(hào)：觀察部位：

A:

B:

C:

D:日期時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目皮膚溫度皮膚顏色動(dòng)脈搏動(dòng)毛細(xì)血管充盈時(shí)間腫脹患者主觀肢體感覺(jué)被牽拉痛

溫暖冰涼﹡濕冷﹡紫色﹡紫紅色紅色粉紅蒼白﹡正常減弱消失﹡偏快＜1s正常1～2s偏慢＞2s消失﹡無(wú)Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度﹡正常麻痹﹡立即報(bào)告醫(yī)生評(píng)估意見(jiàn)2.進(jìn)一步評(píng)估采取相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理措施1.抬高患肢（ ）cm臨床常用護(hù)理評(píng)估量表患肢放置與于心臟水平嚴(yán)禁按摩與熱敷調(diào)整外固定請(qǐng)專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診手術(shù)探查/切開(kāi)減壓術(shù)前準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名【書(shū)寫(xiě)說(shuō)明】1、評(píng)估對(duì)象：所有四肢骨折的患者，外周血循環(huán)不良患者。2、評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)評(píng)估，以后每天評(píng)估一次，發(fā)現(xiàn)患者外周血運(yùn)異常時(shí)隨時(shí)評(píng)估。3、請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨?huà)“√” 。4、填寫(xiě)項(xiàng)目觀察部位以A、B、C、D字母表示。2) 凡出現(xiàn)帶“﹡”號(hào)癥狀需報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑 /護(hù)囑予患肢平放。動(dòng)脈搏動(dòng)：評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，還需在空位內(nèi)填寫(xiě)動(dòng)脈的名稱(chēng)。4) 被動(dòng)牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時(shí)出現(xiàn)劇痛。評(píng)估此項(xiàng)時(shí)，在空欄內(nèi)填入： “+”代表陽(yáng)性，“-”代表陰性。皮膚顏色：應(yīng)在光線(xiàn)充分下進(jìn)行觀察，注意照明不能有光線(xiàn)明暗的差異。5、護(hù)理措施等如有不能涵蓋者，請(qǐng)?jiān)诳崭駲谥屑右哉f(shuō)明，【外周血循環(huán)評(píng)估相關(guān)知識(shí)】1、皮膚溫度：測(cè)量方法 使用皮溫計(jì)測(cè)量的溫度，用數(shù)字記錄。在記錄與對(duì)照部位各訂一個(gè)固定的測(cè)試點(diǎn)，測(cè)試時(shí)要離開(kāi)照射的燈泡，使用的壓力要均勻測(cè)量評(píng)估 應(yīng)在33~35℃之間，與健側(cè)相比溫差 2℃以?xún)?nèi)，手術(shù)結(jié)束時(shí)皮溫較低，通常在24h，患肢溫度多高于健側(cè) 1~2℃，以后則與鍵肢相同或＜ 1~2℃結(jié)果判斷 正常——體表溫度應(yīng)等于或高于健側(cè)同部位 1~2℃；血液循環(huán)障礙——低于健側(cè) 3℃以上伴有顏色改變2、皮膚顏色：反應(yīng)局部組織循環(huán)功能障礙導(dǎo)致缺血的程度。正常 觀察部位顏色淡紅、或與健側(cè)的皮膚顏色相一致異常 包括黑色、青紫色、暗紅、紅潤(rùn)（正常） 、蒼白等顏色變化表現(xiàn) 靜脈回流受阻 顏色暗紅，有散在瘀點(diǎn)靜脈危象 皮膚顏色呈深咖啡樣的青紫色動(dòng)脈供血不足 顏色變淡或蒼白動(dòng)靜脈均不通暢 顏色花斑（蒼白與瘀斑紫交錯(cuò)）3、毛細(xì)血管充盈時(shí)間： 輕壓再植指甲或移植的皮瓣情況觀察充盈時(shí)間。術(shù)后循環(huán)正常者，皮膚和

3h內(nèi)恢復(fù)。一般術(shù)后手指（趾）甲色澤紅潤(rùn)，皺紋明顯，指（趾）腹飽滿(mǎn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。腫脹及毛細(xì)血管回流則很少受到外界因素干擾，故對(duì)有無(wú)循環(huán)障礙是很有價(jià)值的客觀觀察指標(biāo)。試驗(yàn)方法 用手指輕壓患者指（趾）端或甲床，觀察毛細(xì)血