保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表xxx公司保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表系別：專業(yè)：班級(jí)：學(xué)號(hào)：____________學(xué)生基本情況姓名性別聯(lián)系電話民族身份證號(hào)政治面貌入學(xué)前戶口□1.城鎮(zhèn)□2.農(nóng)村家庭住址家庭聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）－家庭郵編是否愿意參加慈善或志愿活動(dòng)是否愿意申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款或勤工助學(xué)家庭基本情況調(diào)查1.健全□2.孤兒□3.單親□4.離異注：1.孤兒提供監(jiān)護(hù)人的情況及收入和民政補(bǔ)貼情況2.單親指一方去世；2.離異家庭注明撫養(yǎng)情況；家庭人口姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭經(jīng)濟(jì)收入城鎮(zhèn)家庭人口共_____人，全家年收入____________元，人均月收入___________元農(nóng)村家庭人口共_____人，全家年純收入____________元，人均年純收入_______元家庭是否享受城市居民最低生活保障或農(nóng)村最低生活保障□是□否（如是，申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┑捅ＷC明及低保資金發(fā)放存折復(fù)印件）導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難的原因（可多選）□1.家庭中有殘疾人（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┟裾块T頒發(fā)的殘疾證復(fù)印件）；□2.家庭成員因患重大疾病需支付大額醫(yī)療費(fèi)用（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┳罱荒曛委熧M(fèi)用的清單復(fù)印件）；□3.家庭屬于軍烈屬家庭和政府優(yōu)撫對(duì)象（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)卣C明）；□4.家庭中有2名以上子女（含2名）同時(shí)在高中或大學(xué)上學(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┣闆r說(shuō)明）；□5.家庭有無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源的____位長(zhǎng)輩（如祖父母等）需要贍養(yǎng)（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┣闆r說(shuō)明）；□6.家庭遭受自然災(zāi)害致使家庭財(cái)產(chǎn)損失較重的（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)卣C明）；□7.由于生病負(fù)債、生意虧本等原因無(wú)力償債的（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┣闆r說(shuō)明）；□8.由于其他特殊情況造成家庭經(jīng)濟(jì)情況特別困難的學(xué)生。請(qǐng)注明_________________________。影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息1.家庭除自住房外，擁有其他不動(dòng)產(chǎn)的情況：_______________________________________。2.家庭繼續(xù)和投資情況（現(xiàn)金、股票、債券等）約_____________________元。3.家庭獲得一次性大額補(bǔ)貼或撫恤金情況：__________________________________________。4.學(xué)生接受親朋好友、鄉(xiāng)鄰、當(dāng)?shù)卣Y助情況：____________________________________。5.家庭購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)情況：________________________________________。本人保證以上填寫內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，如有虛假，同意自動(dòng)取消認(rèn)定困難等級(jí)。學(xué)生（簽名）年月日家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人保證以上填寫內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可。家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人（簽名）年月日學(xué)生家庭所在地居委會(huì)（或村委會(huì)）認(rèn)為所填寫內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可。審核人：聯(lián)系電話：公章年月日街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會(huì)救助所（外省市學(xué)生可以是鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門）認(rèn)為所填寫的內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可。審核人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址（郵編）:公章年月日家庭經(jīng)濟(jì)困難程度認(rèn)定民主評(píng)議推薦檔次A.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難□陳述理由班級(jí)（或?qū)I(yè)）評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字：年月日B.家庭經(jīng)濟(jì)困難□C.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難□認(rèn)定意見(jiàn)院系意見(jiàn)□同意評(píng)議小組意見(jiàn)?！醪煌庠u(píng)議小組意見(jiàn)。調(diào)整為。系工作組組長(zhǎng)簽字：年月日（加蓋系公章）學(xué)院意見(jiàn)□同意工作組和評(píng)議小組意見(jiàn)?！醪煌夤ぷ鹘M和