常見癥狀與疾病第一講發(fā)熱一、體溫的概念體溫是指機體深部的平均溫度。在理論上可以由深部的血液溫度代表。正常的體溫是維持機體生命活動正常進行的必要條件。體內(nèi)的各種理化過程，特別是酶參與的各種反應，都必須在一定的體溫范圍內(nèi)才能順利進行，體溫過高或過低都會影響酶的活性，從而導致新陳代謝和生理功能的障礙，嚴重時可造成死亡。體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱（發(fā)燒），將引起一系列變化和癥狀，高熱達42℃就會危及生命。若若體溫降低，將使人體酶的活性降低，體溫下降到30℃以下就可出現(xiàn)腦功能障礙而致意識喪失，降到27℃以下就有生命危險。二、正常體溫與生理變異正常人的體溫是相對恒定而略有波動，２４小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，一般波動在36.3～37.2℃之間。正常情況下在一天之內(nèi)下午體溫較早晨稍高。劇烈運動、勞動或進餐后體溫也可略升高。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。老年人代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。三、體溫的調(diào)節(jié)在產(chǎn)熱和散熱之間進行產(chǎn)熱和散熱是影響體溫變化的兩個基本要素。正常情況下，人體在能量物質(zhì)代謝中通過氧化反應的化學作用而產(chǎn)生熱量。通過體表血管舒張，循環(huán)增速，皮膚蒸發(fā)增加的物理作用而散發(fā)熱量。如果產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡,則體溫相對恒定。如果產(chǎn)熱和散熱功能失去平衡，產(chǎn)熱占優(yōu)勢則體溫升高，散熱占優(yōu)勢則體溫降低。實際上，影響體溫調(diào)節(jié)水平的因素是多方面的，如位于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，內(nèi)分泌腺中的甲狀腺和腎上腺，心功能和血容量，皮膚的汗腺等等。四、體溫的測量方法和表示1、測量方法由于人體深部的體溫不易測試，故臨床上常常通過測定口腔舌下、腋窩頂部和直腸部位的溫度來代表體溫。1.口測法:先用75%酒精消毒體溫表,放在舌下,緊閉口唇,放置3-5分鐘后拿出來讀數(shù)。2.腋測法:是最常用的測量方法。將體溫表放于腋窩頂部,夾緊上臂,5-10分鐘后讀數(shù)。3.肛測法:多用于昏迷病人或小兒.肛表頭部用油類潤滑后,慢慢旋轉(zhuǎn)插入肛門,插入深度：嬰兒1.25cm,兒童2.5cm,成3.5cm,2-3分鐘后讀數(shù)。2、體溫的表示肛門溫度較口腔溫度稍高，而腋下溫度則較口腔溫度稍低(相差約0.3～0.5℃)。如果不加說明，體溫一般指口腔內(nèi)舌下的溫度，所以腋溫或肛溫應在測量數(shù)值后加上括號進行標注。很多疾病都可使體溫調(diào)節(jié)機能發(fā)生障礙而使體溫發(fā)生變化。臨床上對病人檢查體溫，觀察其變化對診斷疾病或判斷某些疾病的預后有重要意義。五、發(fā)熱概念及發(fā)熱程度分類由多種原因引起人體體溫高于37.3℃或一日內(nèi)體溫變異超出1℃時，或體溫正常而病人自覺有發(fā)熱感，均可稱之為發(fā)熱。臨床上根據(jù)體溫升高的程度將發(fā)熱分為：低熱(37.3～38℃)、中等熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)、超高熱(41℃以上)。六、發(fā)熱的機理分類根據(jù)發(fā)熱是否受致熱源的影響，發(fā)熱機理分為：致熱原性發(fā)熱和非致熱原性發(fā)熱1、致熱原性發(fā)熱當血液中的白細胞受到某些刺激，均可以激活白細胞生成和釋放致熱原，如白介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。白細胞致熱源可以透過血—腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，改變其興奮性，使體溫調(diào)定點上升，對體溫加以重新調(diào)節(jié)。隨著體溫調(diào)定點上升，人體通過交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，不排汗或少排汗，使散熱減少；通過內(nèi)分泌因素使代謝增加；并因寒冷感覺，反射性地引起豎毛肌收縮，并通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮形成寒戰(zhàn)等，均可使產(chǎn)熱增加。此時產(chǎn)熱比散熱明顯地占優(yōu)勢，則引起發(fā)熱。刺激白細胞生成和釋放致熱原的因素包括：細菌、病毒、真菌等病原微生物的感染；白細胞吞噬病原微生物或炎癥壞死組織；病原微生物產(chǎn)生的內(nèi)毒素、外毒素，炎性滲出物，抗原抗體復合物進入血液；在某些病癥血漿中游離原膽烷醇酮增高。多數(shù)患者的發(fā)熱，系由于致熱原（能引起發(fā)熱的物質(zhì)）所致。實際上一種疾病發(fā)熱的機理大多不是單一的，而是幾種因素的綜合。例如腦炎患者，可由致熱原與非致熱原因素引起發(fā)熱。2、非致熱原性發(fā)熱（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損腦外傷、腦溢血、腦炎、中暑、安眠藥中毒等（2）引起產(chǎn)熱過多的疾病癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等（3）引起散熱減少的疾病如：廣泛性皮炎，廣泛性皮膚瘢痕形成，致使皮膚散熱功能減退；大量失血、失水，心臟排血量減少，皮膚血流減少，皮膚水腫以及皮膚血管收縮等影響散熱七、發(fā)熱的病因分類發(fā)熱的病因可分為感染性與非感染性兩大類。感染為臨床上引起發(fā)熱最常見的原因。各種病原體如細菌、病毒、螺旋體、支原體、立克次體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性、局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。（一）感染1．細菌性感染：如敗血癥、化膿性扁桃體炎、中耳炎、副鼻竇炎、淋巴結(jié)炎、支氣管炎，支氣管肺炎、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、其他各種化膿性腦膜炎、細菌性痢疾。傷寒、猩紅熱、百日咳、各種結(jié)核病、癰癤、膿腫、膽囊炎、腎盂腎炎、輸卵管炎、蜂窩織炎、丹毒、布氏桿菌病、破傷風等。2．病毒性感染：如流行性感冒、呼吸道病毒感染、病毒性肝炎、病毒性腦炎、腸道病毒感染、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、傳染性單核細胞增多癥、流行性出血熱等。3．螺旋體感染：如鉤端螺旋體病、回歸熱4．原蟲?。喝绡懠病⒚装土〖?、阿米巴肝膿腫、黑熱病等；5．蠕蟲?。喝缂毙匝x病、絲蟲病、華支睪吸蟲病、蠕蟲蚴移行癥等。6.立克次體?。喝绨哒顐㈨οx病、Q熱（二）非感染性發(fā)熱1、無菌性壞死細胞的吸收①機械性、物理或化學性損害：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②缺血性損害：因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細胞破壞：如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應等。2、抗原-抗體反應：如風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。注射異性血清或蛋白制劑，以及輸血、輸液后的熱原反應等。3、產(chǎn)熱、散熱異常：如甲狀腺機能亢進、驚厥及癲癇持續(xù)狀態(tài)后所致的產(chǎn)熱過多：因慢性心力衰竭、重度脫水、大量出血、廣泛性皮炎、廣泛性疤痕、先天性汗腺缺乏癥、魚鱗癬或包蓋過嚴(常見于小兒)所致的散熱障礙等而引起發(fā)熱，一般為低熱。4．中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失常：如：①物理性，如中暑；②化學性，如重度安眠藥中毒；③機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。5、自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多表現(xiàn)為低熱，常見的功能性低熱有：①原發(fā)性低熱：低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，體溫波動范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。②感染后低熱：感染已愈而體溫調(diào)節(jié)仍未恢復正常③夏季低熱：僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，多見于幼兒，且多發(fā)生于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象，還有嬰兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能失常等。八、發(fā)熱是一個動態(tài)變化的過程1、體溫上升期：在致熱源的作用下，體溫調(diào)定點水平上移，臨床上表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥、無汗、“雞皮疙瘩”及寒戰(zhàn)，體溫逐漸上升。此期持續(xù)時間長短不等，可由幾十分鐘至幾小時，甚至數(shù)天。分為驟升、緩升兩種類型：驟升型：體溫在幾十分鐘至幾小時內(nèi)達39℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，小兒易發(fā)生驚厥。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應等。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等所致的發(fā)熱。2、高溫持續(xù)期產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對平衡一方面體內(nèi)仍受致熱物質(zhì)的不斷刺激，體溫已達到或略高于上移的體溫調(diào)定點水平，另一方面散熱過程開始增強，皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，皮膚潮紅而灼熱；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。由于產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對平衡，使體溫不再繼續(xù)升高。高溫持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。3、體溫下降期由于致熱原的作用逐漸減弱或消失，體溫調(diào)定點逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對減少，而散熱處于較高水平，病人體表皮膚血管擴張、大量出汗，所以體溫開始下降。此時由于大量出汗，喪失大量的體液，這對于年老體弱及有心血管疾病的病人容易發(fā)生虛脫(休克)現(xiàn)象，因此應加注意，并予及時處理。當產(chǎn)熱和散熱恢復正常的相對平衡狀態(tài)，體溫則恢復正常。體溫下降的方式有漸退和驟退二種類型：體溫在幾天之內(nèi)逐漸恢復正常為漸退，如傷寒、風濕熱等。體溫在數(shù)小時至十幾個小時內(nèi)迅速下降至正常，甚至略低于正常為驟退。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應等。實際上，以上各個不同的發(fā)熱階段中，由于產(chǎn)熱和散熱之間不斷的調(diào)節(jié)和變化，體溫可以有顯著的波動，而不是單純的劃分三個階段。每個階段的持續(xù)時間和轉(zhuǎn)變速度，不僅取決于致病因素或致熱原的性質(zhì)，更重要的是取決于人體的反應性、免疫水平及藥物的治療，這些對體溫的變化都有一定的影響。九、發(fā)熱的熱型分類1、稽留熱：是指體溫維持在39～40℃以上的高水平，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，達數(shù)天或數(shù)周。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2、弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但最低溫度仍在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿型炎癥等。3、間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，間歇期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，高熱期短于無熱期。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4、周期熱：發(fā)熱呈周期性出現(xiàn)，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天規(guī)律性地交替出現(xiàn)?？梢娪诹馨土觥⒉顭岬取?、不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)則，持續(xù)時間也不等。可見于結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。在疾病過程中，可有二種或二種以上熱型合并存在的。如大葉性肺炎引起膿胸及敗血癥等并發(fā)癥時，熱型可由稽留熱變?yōu)槌趶垷?。熱型還與個體反應的強弱有關(guān)。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。藥物的應用也可使熱型發(fā)生改變。如抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應用，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。十、發(fā)熱是一種抗病能力在一定限度內(nèi)的發(fā)熱是機體抵抗疾病的生理性防御反應。在很多急性傳染病中，一定限度的體溫升高常常表示機體有良好的反應能力，而發(fā)熱不顯著，甚至體溫不升的病例，其預后卻大多不良。所謂一定限度：比常溫高2．5℃左右，持續(xù)時間一天左右。發(fā)熱有利于人體抵抗感染：發(fā)熱使白細胞數(shù)量增加，促進抗體生成，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬機能和肝臟的解毒作用；有利于對病原體的消滅。發(fā)熱提高機體的抗病能力：發(fā)熱時機體代謝增強，循環(huán)加速，有助于提高組織的物質(zhì)交換速度，為恢復健康創(chuàng)造條件。十一、過高或長期的發(fā)熱不利健康（1）機體消耗增加，營養(yǎng)不良、體力下降使病人消瘦，維生素(特別是B族和C)的缺乏，勞動能力和對疾病的抵抗力下降。（2）消化吸收障礙、食欲不振、腹脹、便秘等使消化液減少，消化酶活力降低，胃腸道運動緩慢，食物的消化和吸收受到影響。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、紊亂或衰竭出現(xiàn)煩躁、抽搐，或淡漠、嗜睡，甚至昏迷。（4）心臟負擔增加、發(fā)生心力衰竭可能發(fā)熱時體表皮膚血管擴張，因而使心臟負擔增加，要警惕發(fā)生心力衰竭的情況。（5）對肝、腎、腦等重要臟器造成損害發(fā)生肝、腎功能衰竭；損害腦組織細胞十二、發(fā)熱的診斷發(fā)熱僅僅是疾病的一種癥狀，是人體在某種病因的作用下，體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生了異常變化，對發(fā)熱的病人應從發(fā)熱的病因、機理、過程表現(xiàn)、輔助檢查等，根據(jù)有關(guān)資料綜合分析，才能做出正確診斷。（一）詢問病史一般情況：包括年齡、籍貫、職業(yè)、精神狀態(tài)、食欲、睡眠及大小便情況，體重變化，診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效），傳染病接觸史等。過去的健康情況，如傳染病史，外傷、手術(shù)史，藥物過敏史，預防接種史等。2、發(fā)熱特點起病的誘因、緩急、病程，發(fā)熱的時間、程度、熱型，有無畏寒、寒戰(zhàn)、無汗、大汗或盜汗。3、伴隨癥狀包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝脾腫大；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、單純皰疹、淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜充血；頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥；肌肉關(guān)節(jié)痛等，以發(fā)現(xiàn)有無足以引起發(fā)熱的因素。（二）體格檢查對于發(fā)熱的病例須作周密的體檢，注意觀察皮膚及粘膜：黃疸、皮疹、瘀點、皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié):大小，數(shù)量，壓痛，硬度，五官等局部病灶：齒槽膿腫、扁桃體炎、副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎,心肺肝脾等內(nèi)臟的的體征，如腹部有無壓痛、肌衛(wèi)、腫塊或腫大：如肝膿腫、膈下膿腫，腎盂腎炎、輸卵管炎，前列腺炎等。（三）實驗室檢查如血液檢查、尿液檢查、大便檢查、膿液、胸水、腹水或腦脊髓液等各種穿刺液檢查（四）其他輔助檢查如X線檢查、超聲波檢查、內(nèi)窺鏡檢查、活組織檢查、同位素檢查、剖腹探查十三、發(fā)熱病人的處理原則發(fā)熱病人的處理包括病因治療和對癥處理對于發(fā)熱病人首先應明確診斷，針對病因進行治療，才能使病情從根本上得到控制。過高或長期的發(fā)熱不利健康，必要時還應考慮針對發(fā)熱給予適當?shù)耐藷峤禍卮胧?，減輕發(fā)熱對身體的不利影響。降溫措施一