安責險索賠材料一覽表安責險索賠材料一覽表安責險索賠材料一覽表xxx公司安責險索賠材料一覽表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度安責險索賠材料一覽表所需材料案件類型共用材料其他應備材料備注醫(yī)療費用門診1、索賠申請書2、出險證明（企業(yè)）3、賠償協(xié)議（死亡、殘疾）4、保險賠款支付委托書（以上四項均需加蓋單位公章）5、從業(yè)人員或受害第三者的身份證復印件6、從業(yè)人員勞動合同主要頁復印件1、門診發(fā)票原件【或發(fā)票復印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報銷憑證原件】2、門診藥品清單3、門診病歷4、交通費發(fā)票原件1、門診病歷需有完整的首診、復診記錄,門診發(fā)票注明西藥費重要費的必須提供處方，在門診做檢查的必須提供A4紙的檢查報告單2、如涉及誤工費，需提供勞動合同主要頁復印件及銀行流水住院1、住院發(fā)票原件【或發(fā)票復印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報銷憑證原件】2、住院費用明細清單3、住院病案、住院證5、銀行出具的工資流水6、交通費發(fā)票原件7、護理人員身份證復印件、銀行工資流水（或護理協(xié)議及護理費發(fā)票）8、護理人員與傷者的關(guān)系證明1、勞動合同主要頁包括：甲乙方基本信息、合同期限、簽章頁2、工資流水：事故發(fā)生日前3個月或?qū)嶋H在職月份明細(護理人員提供事故日前三個月銀行流水)殘疾生產(chǎn)安全事故1、職工工傷傷殘等級鑒定表原件或加蓋原件留存單位公章的復印件（適用于企業(yè)從業(yè)人員）如未簽定勞動合同提供招錄人員信息登記表其他意外事故1、道路交通事故受傷人員傷殘等級評定表原件或加蓋原件留存單位公章的復印件（適用于受害第三者）2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材料如：交通意外，需提供交警部門出具的《交通事故責任認定書》身故生產(chǎn)安全事故1、醫(yī)學死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復印件）2、縣級以上（含）安監(jiān)部門出具的生產(chǎn)安全事故證明其他意外事故1、醫(yī)學死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復印件）2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材料宣告死亡1、法院出具的宣告死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復印件）注：1、涉及死亡、一次性傷殘補助的如果賠款打給企業(yè)，需提供企業(yè)給受傷職工打款的回單或者收條。2、索賠時需同時提供共用材料及其他應備材料出險證明茲證明__________________(員工姓名)，身份證號:______________________，為：_____________（企業(yè)）_____________（崗位）職工，從事_____________工作。時間：地點：事故經(jīng)過：企業(yè)名稱：企業(yè)公章：________年_______月_______日寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)責任保險統(tǒng)保示范項目出險索賠申請書報案號碼：批單號碼：保單號碼：出單公司：被保險人：聯(lián)系電話：險別：□基本險□附加從業(yè)人員保障□附加第三者保障受害人姓名受害人身份證號碼性別年齡出險項目□受傷□殘疾□死亡□其它保險期限年月日至年月日出險類別□生產(chǎn)安全事故□其它意外事故出險時間年月日時受害人類別□從業(yè)人員□第三方出險地點出險經(jīng)過說明（事故經(jīng)過、出險原因、施救情況）：估計損失情況與金額賠款接受人被保險人