支氣管肺炎臨床路徑（2019年版）一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005），《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社，2015），《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2019年版）》（中華兒科雜志）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、喉部痰聲、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患兒雙肺可聞及固定性細(xì)濕啰音。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)肺實變體征。3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎常伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、中毒性腦病等肺外并發(fā)癥。4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實變或不張。5.實驗室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細(xì)胞總數(shù)多正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。（2）呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見的呼吸道病毒抗原檢測；支原體、衣原體抗體檢查；細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005）；《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社，2015）;《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》（中華兒科雜志）。1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?0℃左右）及濕度（60%左右），2.抗菌藥物治療：細(xì)菌性肺炎時合理選用敏感抗菌藥物，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應(yīng)用，在明確病原后則給予針對性治療。3.抗病毒治療：奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可用于甲型和乙型流感病毒的治療。重組人干擾素-α1b霧化吸入或肌內(nèi)注射治療病毒性肺炎。更昔洛韋目前是治療CMV感染的首選藥物。4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用鎮(zhèn)咳祛痰劑；有喘息癥狀者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿，或閉式引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.02.當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1～2天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）胸X線片；2.根據(jù)患兒情況可選擇的檢查項目:（1）呼吸道病毒抗原、細(xì)菌病原學(xué)檢查；（2）血支原體、衣原體抗體測定；（3）血氣分析；（4）血生化及心肌酶譜；（5）心電圖。（6）胸部CT3.必要的告知。（七）入院后3～9天1.根據(jù)患兒情況可選擇的檢查項目：（1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）血氣分析檢查;（3）心電圖檢查;超聲檢查；（4）各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;（5）肺功能檢查；（6）肺CT；（7）支氣管鏡檢查。2.必要的告知：在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時間抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社，2015）;《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》（中華兒科雜志）（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃3.肺部體征改善；4.胸X線片示炎癥明顯吸收。（十）變異及原因分析1.難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面：（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M用和XX住院時間。

二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0）患兒姓名：_性別：__年齡：門診號：住院號：住院日期：__年__月__日出院日期：__年__月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7～14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時通知上級醫(yī)師上級醫(yī)師查房根據(jù)送檢項目報告，及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥詳細(xì)病程記錄收集并追問各類實驗室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房詳細(xì)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物抗病毒藥物祛痰劑霧化吸入治療對癥治療重癥者吸氧、心電監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)胸X線片CRP、血生化、心肌酶（必要時）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查（必要時）血支原體、衣原體抗原、抗體測定（必要時）血氣分析（必要時）必要時吸痰長期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物抗病毒藥物祛痰劑霧化吸入治療對癥治療重癥者吸氧、心電監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑：心電圖、心臟彩超（必要時）必要時行呼吸道病毒和細(xì)菌檢測、血氣分析、肺功能、胸部CT必要時吸痰長期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物抗病毒藥物祛痰劑霧化吸入治療對癥治療重癥者吸氧、心電監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑：支氣管鏡（必要時）血清過敏原檢查（必要時）其他檢查必要時吸痰主要護(hù)理工作入院護(hù)理評估入院宣教叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫協(xié)助患兒排痰，及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰觀察體溫波動及一般狀況觀察咳嗽程度、保持呼吸道暢通觀察藥物不良反應(yīng)（皮疹、胃腸道反應(yīng)）協(xié)助患兒排痰，及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰觀察體溫波動及一般情況觀察咳嗽程度、保持呼吸道暢通觀察藥物不良反應(yīng)（皮疹、胃腸道反應(yīng)）保持皮膚清潔、口腔清潔鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量協(xié)助患兒排痰，及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4天住院第5～9天住院第10～14天主要診療工作觀察患兒病情（體溫波動、肺部體征）分析各項實驗室檢查結(jié)果，并詳細(xì)記錄根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（如營養(yǎng)心肌，保護(hù)肝臟功能等注意防治并發(fā)癥完成病程記錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內(nèi)容）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物抗病毒藥物祛痰劑霧化吸入治療對癥治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查血清支原體抗體（必要時）其他檢查（必要時）必要時吸痰長期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物抗病毒藥物祛痰劑霧化吸入治療對癥治療臨時醫(yī)囑：必要時行支氣管鏡復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能（必要時）復(fù)查胸X線片復(fù)查心電圖、超聲檢查（必要時）其他檢查（必要時）必要時吸痰出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察體溫波動及一般情況觀察咳嗽程度、保持呼吸道通暢觀察藥物不良反應(yīng)（皮疹、胃腸道反應(yīng)）保持皮膚清潔、口腔清潔鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量協(xié)助患兒排痰，及時清除呼吸道分泌物