良性前列腺增生——老年病科常見疾病診療規(guī)范第一節(jié)概述定義良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（benignprostaticenlargement，BPE）、下尿路癥狀（lowerurinarytractsymptoms，LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction，BOO）。流行病學(xué)組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)大于50％，80歲時(shí)高達(dá)83％。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50％組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中-重度BPH相關(guān)癥狀。病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個(gè)重要條件。國內(nèi)學(xué)者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及，或明顯萎縮。但BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。病理McNeal將前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。早期尿道周圍腺體區(qū)的結(jié)節(jié)完全為間質(zhì)成分；而早期移行帶結(jié)節(jié)則主要表現(xiàn)為腺體組織的增生，并有間質(zhì)數(shù)量的相對減少。間質(zhì)組織中的平滑肌也是構(gòu)成前列腺的重要成分，這些平滑肌以及前列腺尿道周圍組織受腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)或其他酶類遞質(zhì)神經(jīng)支配，其中以腎上腺素能神經(jīng)起主要作用。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路癥狀密切相關(guān)。由于有該包膜的存在，增生的腺體受壓而向尿道和膀胱膨出從而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的結(jié)節(jié)將腺體的其余部分壓迫形成“外科包膜”，兩者有明顯分界。增生部分經(jīng)手術(shù)摘除后，遺留下受壓腺體，故術(shù)后直腸指診及影像學(xué)檢查仍可以探及前列腺腺體。五、病理生理改變前列腺增生導(dǎo)致后尿道XX、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)于BPH的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害，其主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管返流。六、臨床表現(xiàn)、診斷及治療BPH引起的下尿路癥狀主要表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀、排尿后癥狀及相關(guān)合并癥。各種癥狀可先后出現(xiàn)或在整個(gè)病程中進(jìn)行性發(fā)展。部分患者可以出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)癥（overactivebladder，OAB）的表現(xiàn)，即一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿（nocturia）即夜間尿頻，指夜間排尿次數(shù)≥2次。夜尿可以由多種原因引起，如BPH、OAB等。夜尿應(yīng)該和夜間多尿進(jìn)行區(qū)分。BPH的診斷需要根據(jù)癥狀、體格檢查尤其是直腸指診、影像學(xué)檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查等綜合判斷。BPH的治療主要包括觀察等待、藥物治療及外科治療。治療目的是為改善患者的生活質(zhì)量同時(shí)保護(hù)腎功能。具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者癥狀的輕重，結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及患者的依從性等綜合考慮。第二節(jié)世界各國BPH診治指南的特點(diǎn)美國健康衛(wèi)生委員會(huì)與泌尿外科學(xué)會(huì)在1994年共同提出了第一版BPH診治指南（BPHguideline），主要針對BPH診療步驟進(jìn)行了一定的規(guī)范。1996年美國泌尿外科學(xué)會(huì)進(jìn)一步提出了以癥狀評分系統(tǒng)為中心的新版BPH診治指南。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和日本泌尿外科學(xué)會(huì)也分別于1998年和1999年提出了各自的BPH診治指南。之后，美國泌尿外科學(xué)會(huì)與歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)分別在2003年和2004年對各自的BPH診治指南進(jìn)行了更新。由于社會(huì)文化發(fā)展的不同，各國泌尿外科學(xué)會(huì)制定BPH診治指南的側(cè)重點(diǎn)也有所不同。美國以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)制定的BPH診治指南重視主觀因素的結(jié)果，如采用國際前列腺癥狀評分（internationalprostatesymptomscore，I-PSS）與生活質(zhì)量指數(shù)（qualityoflife，QOL）評分的結(jié)果對患者干擾的輕重程度進(jìn)行判斷。日本泌尿外科學(xué)會(huì)提出的BPH診治指南結(jié)合主觀癥狀以及客觀因素的結(jié)果，如I-PSS與QOL評分、前列腺體積、最大尿流率、殘余尿量的結(jié)果對患者病情的輕重程度進(jìn)行綜合判斷。第三節(jié)BPH的臨床進(jìn)展性多項(xiàng)研究證實(shí)BPH為一種緩慢進(jìn)展的前列腺良性疾病，其癥狀隨著患者年齡的增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。一、BPH臨床進(jìn)展性的定義不同的研究中，臨床進(jìn)展性的定義有所不同。一些研究者以單個(gè)指標(biāo)如前列腺體積增大、尿流率的下降、癥狀評分增加、血清前列腺特異抗原（prostate-specificantigen，PSA）的升高和急性尿潴留的發(fā)生等作為進(jìn)展性的定義。另一些研究者則以復(fù)合指標(biāo)進(jìn)行定義。盡管不同研究的臨床進(jìn)展定義不同，目前較為公認(rèn)的顯示BPH發(fā)生臨床進(jìn)展的內(nèi)容包括：下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。二、臨床進(jìn)展性的評價(jià)指標(biāo)1.LUTS癥狀加重主要通過IPSS評分的方法來評價(jià)研究表明：BPH患者的I-PSS評分逐年增加，年平均增幅為0.29～2分不等。2.最大尿流率進(jìn)行性下降尿流率是評判BPH臨床進(jìn)展性的客觀指標(biāo)，但其對膀胱頸部出口梗阻的診斷缺乏特異性。在Olmstedcounty研究中，對患者隨訪6年，40歲年齡段最大尿流率每年下降1.3%；70歲以上年齡段每年下降值達(dá)到6.5%；所有年齡組患者的最大尿流率呈持續(xù)下降，平均每年下降達(dá)2%。3．BPH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害等為BPH進(jìn)展的表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標(biāo)。MTOPS的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示：在BPH導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥包括腎功能不全、反復(fù)尿路感染、尿結(jié)石和尿失禁中，急性尿潴留發(fā)生率最高。急性尿潴留的發(fā)生是膀胱功能失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)，為BPH進(jìn)展的一個(gè)重要事件。多項(xiàng)研究表明急性尿潴留累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為6.8‰/年~12.3‰/年。BPH的臨床進(jìn)展與慢性腎功能不全之間存在著一定的關(guān)系。一項(xiàng)研究顯示BPH患者的慢性腎功能不全發(fā)生率為9%。4．BPH手術(shù)治療幾率上升手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的加大、手術(shù)幾率的升高是BPH的臨床進(jìn)展性的標(biāo)志。PLESS相關(guān)研究結(jié)果顯示：隨訪4年的安慰劑組中，7%的患者發(fā)生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手術(shù)治療。急性尿潴留為進(jìn)行手術(shù)治療的首要原因。三、BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析1．年齡年齡是BPH臨床進(jìn)展的一個(gè)高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手術(shù)的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高[1，3，6，8]。OlmstedCounty研究發(fā)現(xiàn)70～79歲年齡段AUR的發(fā)生率比40～49歲年齡段高7.9倍，≥70歲年齡者需要接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療為10.9/1000人年，而40～49歲年齡段則僅有0.3/1000人年。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：安慰劑組中，年齡≥62歲的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。2．血清PSA血清PSA是BPH臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素之一，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其可預(yù)測前列腺體積的增加、最大尿流率的改變以及急性尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)和需要手術(shù)的可能性。高血清PSA患者的PV增長更快；PLESS研究顯示：急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)需要隨著血清PSA升高而增加，4年后累計(jì)發(fā)生率從最低PSA水平（0.2～1.3ng/ml）的7.8%上升至最高PSA水平（3.3～12.0ng/ml）的19.9%。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。3．前列腺體積前列腺體積是BPH臨床進(jìn)展的另一風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素，前列腺體積可預(yù)測BPH患者發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性和需要手術(shù)的可能性。PLESS研究發(fā)現(xiàn)BPH患者急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)需要隨著前列腺體積的增大而增加，4年后累積發(fā)生率從最小前列腺體積組（14～41ml）的8.9%上升至最大前列腺體積組（58～150ml）的22%。OlmstedCounty研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積≥30ml的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的可能性是前列腺體積<30ml的3倍。MTOPS研究證實(shí)前列腺體積≥31ml的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。4．最大尿流率最大尿流率可預(yù)測BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)及臨床進(jìn)展的可能性。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。另一研究表明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是最大尿流率＞12ml/s者的4倍。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)手術(shù)與非手術(shù)BPH患者的最大尿流率存在明顯差異。5．殘余尿量殘余尿量可預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：殘余尿量≥39ml的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)BPH患者出現(xiàn)腎積水的發(fā)生率隨著殘余尿量的增加而明顯上升。6．癥狀評分癥狀評分在預(yù)測BPH臨床進(jìn)展也有一定的價(jià)值，I-PSS>7分的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是I-PSS<7分者的4倍。對于無急性尿潴留病史的BPH患者，儲(chǔ)尿期癥狀評分及總的癥狀評分均有助于預(yù)測BPH患者接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。7組織學(xué)炎癥組織學(xué)炎癥也是BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。在BPH的患者中普遍存在組織學(xué)炎癥。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)安慰劑組中發(fā)生急性尿潴留的BPH患者均具有組織學(xué)炎癥。REDUCE研究顯示伴有組織學(xué)炎癥的BPH患者的IPSS評分顯著升高。國內(nèi)研究顯示BPH患者組織學(xué)炎癥的程度與血清PSA水平密切相關(guān)。此外，長期高血壓（尤其是高舒張壓）、前列腺移行帶體積及移行帶指數(shù)也可能與BPH的臨床進(jìn)展有關(guān)。盡管研究表明有多種因素可以預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展，但目前得到多數(shù)研究支持、預(yù)測BPH臨床進(jìn)展的指標(biāo)是年齡、PSA及前列腺體積等。隨著對BPH臨床進(jìn)展性的危險(xiǎn)因素研究的日益完善，將使篩選出具有臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者成為可能，以便適時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)。第四節(jié)BPH的診斷以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能。為明確診斷，需作以下臨床評估。一、初始評估1.病史詢問（medicalhistory）（推薦）（1）下尿路癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀（2）手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史（3）既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物（5）患者的一般狀況（6）國際前列腺癥狀評分（I-PSS）I-PSS評分標(biāo)準(zhǔn)是國際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。I-PSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。I-PSS評分患者分類如下：（總分0-35分）輕度癥狀0-7分中度癥狀8-19分重度癥狀20-35分（7）生活質(zhì)量評分（QOL）：QOL評分（0-6分）是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受。因此，又叫困擾評分。以上兩種評分盡管不能完全概括下尿路癥狀對BPH患者生活質(zhì)量的影響，但是它們提供了醫(yī)生與患者之間交流的平臺(tái)，能夠使醫(yī)生很好地了解患者的疾病狀態(tài)。2．體格檢查（physicalexamination）（推薦）（1）外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。（2）直腸指診（digitalrectalexamination）：下尿路癥狀患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空后進(jìn)行。直腸指診可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可以更精確描述前列腺的形態(tài)和體積。直腸指診還可以了解是否存在前列腺癌。國外學(xué)者臨床研究證實(shí)，直腸指診懷疑有異常的患者最后確診為前列腺癌的有26%～34%。而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括運(yùn)動(dòng)和感覺）3．尿常規(guī)（urinalysis）（推薦）尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。4．血清PSA（推薦）前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血清PSA與年齡和種族有密切關(guān)系。一般40歲以后血清PSA會(huì)升高，不同種族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.30ng/ml，與前列腺癌為3.5ng/ml。血清PSA升高可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點(diǎn)。血清PSA作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素可以預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇。5．超聲檢查（ultrasonography）（推薦）超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘余尿量（postvoidresidualvolume）。經(jīng)直腸超聲（transrectalultrasonography，TRUS）還可以精確測定前列腺體積（計(jì)算公式為0.52×前后徑×左右徑×上下徑）。另外，經(jīng)腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)（腎、輸尿管）有無積水、擴(kuò)張，結(jié)石或占位性病變。6．尿流率檢查（uroflowmetry）（推薦）尿流率有兩項(xiàng)主要指標(biāo)（參數(shù)）：最大尿流率（Qmax）XX均尿流率（averageflowrate，Qave），其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率減低不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低，必要時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)等檢查。最大尿流率存在個(gè)體差異和容量依賴性。因此，尿量在150～200ml時(shí)進(jìn)行檢查較為準(zhǔn)確，必要時(shí)可重復(fù)檢查。二、根據(jù)初始評估結(jié)果需要的進(jìn)一步檢查1．排尿日記（voidingcharts）（可選擇）如以夜尿?yàn)橹鞯南履蚵钒Y狀患者排尿日記很有價(jià)值，記錄24小時(shí)排尿日記有助于鑒別夜間多尿和飲水過量。2．血肌酐（creatinine）（可選擇）由于BPH導(dǎo)致的膀胱出口梗阻可以引起腎功能損害、血肌酐升高。MTOPS的研究數(shù)據(jù)認(rèn)為如果排空正常的情況下可以不必檢測血肌酐，因?yàn)橛捎贐PH所致的腎功能損害在達(dá)到血肌酐升高已經(jīng)有許多其他的變化，如腎積水、輸尿管擴(kuò)張返流等，而這些可以通過超聲檢查及靜脈腎盂造影檢查得到明確的結(jié)果。僅在已經(jīng)發(fā)生上述病變，懷疑腎功能不全時(shí)建議選擇此檢查。3、靜脈尿路造影（intravenousurography）檢查（可選擇）如果下尿路癥狀患者同時(shí)伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張返流、泌尿系結(jié)石應(yīng)行靜脈尿路造影檢查。應(yīng)該注意，當(dāng)患者造影劑過敏或者腎功能不全時(shí)禁止行靜脈尿路造影檢查。4．尿道造影（urethrogram）（可選擇）懷疑尿道狹窄時(shí)建議此項(xiàng)檢查。5．尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamics）（可選擇）尿動(dòng)力學(xué)檢查是區(qū)分膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌無力的有效方法，有以下情況如多次尿流率檢查尿量在150ml以下；殘余尿量>300ml；盆腔外科手術(shù)后；BPH侵襲性治療效果欠佳者，可以選擇尿動(dòng)力學(xué)檢查。結(jié)合其他相關(guān)檢查，除外神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱的可能。6．尿道膀胱鏡（urethrocystoscopy）檢查（可選擇）懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時(shí)建議行此項(xiàng)檢查。通過尿道膀胱鏡檢查可了解以下情況：①前列腺增大所致的尿道或膀胱頸梗阻特點(diǎn)；②膀胱頸后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱結(jié)石；⑤殘余尿量測定；⑥膀胱腫瘤；⑦尿道狹窄的部位和程度。三、不推薦檢查項(xiàng)目計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）由于檢查費(fèi)用高，一般情況下不建議該項(xiàng)檢查。四、BPH患者初始評估小結(jié)1．推薦檢查項(xiàng)目①病史及I-PSS、QOL評分；②體格檢查（直腸指診）；③尿常規(guī)；④血清PSA；⑤超聲檢查（包括殘余尿量測定）；⑥尿流率。2．可選擇性檢查項(xiàng)目①排尿日記；②尿動(dòng)力學(xué)檢查；③靜脈尿路造影；④尿道造影；⑤尿道膀胱鏡檢查。3．不推薦檢查項(xiàng)目①計(jì)算機(jī)斷層掃描；②磁共振成像。第五節(jié)BPH的治療下尿路癥狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同，下尿路癥狀及其所致生活質(zhì)量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路癥狀以及生活質(zhì)量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)。應(yīng)充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。一、觀察等待（watchfulwaiting）觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因?yàn)锽PH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預(yù)測，經(jīng)過長時(shí)間的隨訪，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功不全腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。1．推薦意見輕度下尿路癥狀（I-PSS評分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（I-PSS評分≥8）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。接受觀察等待之前，患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查（初始評估的各項(xiàng)內(nèi)容）以除外各種BPH相關(guān)合并癥。2．臨床療效接受觀察等待的患者在隨訪至1年時(shí)85%保持病情穩(wěn)定，5年時(shí)65%無臨床進(jìn)展。一項(xiàng)研究將556名有中度下尿路癥狀的BPH患者分為外科治療和觀察等待兩組，隨訪到5年時(shí)觀察等待組有36%的患者轉(zhuǎn)入外科治療組，64%保持穩(wěn)定。3．觀察等待的內(nèi)容（1）患者教育：應(yīng)該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關(guān)知識(shí)，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展，特別應(yīng)該讓患者了解觀察等待的效果和預(yù)后。同時(shí)還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識(shí)。BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)，研究結(jié)果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人群無差別。（2）生活方式的指導(dǎo)：適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場合時(shí)限水。但每日水的攝入不應(yīng)少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀。因此，應(yīng)適當(dāng)限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。指導(dǎo)排空膀胱的技巧，如重復(fù)排尿等。精神放松訓(xùn)練，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開。膀胱訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者適當(dāng)憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時(shí)間。合并用藥的指導(dǎo)。BPH患者常因?yàn)楹喜⑵渌硇约膊⊥瑫r(shí)使用多種藥物，應(yīng)了解和評價(jià)患者這些合并用藥的情況，必要時(shí)在其他?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響。治療同時(shí)存在的便秘。4.隨訪隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始后第6個(gè)月進(jìn)行第一次隨訪，以后每年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，是否出現(xiàn)臨床進(jìn)展以及BPH相關(guān)合并癥和/或絕對手術(shù)指征，并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。隨訪內(nèi)容為初始評估的各項(xiàng)內(nèi)容。二、藥物治療BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。1．α-受體阻滯劑（1）α-受體阻滯劑的作用機(jī)制和尿路選擇性：α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性α受體阻滯劑（酚芐明，Phenoxybenzamine）、選擇性α1受體阻滯劑（多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin）和高選擇性α1受體阻滯劑（坦索羅辛Tamsulosin-α1A>α1D，萘哌地爾Naftopidil-α1D>α1A）。（2）推薦意見：α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療。可以選擇萘哌地爾等應(yīng)用于BPH的治療。（3）臨床療效：α-受體阻滯劑臨床用于治療BPH引起的下尿路癥狀始于二十世紀(jì)七十年代。Djavan和Marberger的Meta分析結(jié)果顯示：與安慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的癥狀，使癥狀評分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%。最初采用的酚芐明具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。α-受體阻滯劑治療后48小時(shí)即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用I-PSS評估癥狀改善應(yīng)在用藥4～6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α-受體阻滯劑1個(gè)月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。一項(xiàng)關(guān)于坦索羅辛治療BPH長達(dá)6年的臨床研究結(jié)果表明α-受體阻滯劑長期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時(shí)MTOPS研究也證實(shí)了單獨(dú)使用α-受體阻滯劑的長期療效。BPH患者的基線前列腺體積和血清PSA水平不影響α-受體阻滯劑的療效，同時(shí)α-受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。美國泌尿外科學(xué)會(huì)BPH診療指南制定委員會(huì)采用特殊的Bayesian技術(shù)進(jìn)行總結(jié)的結(jié)果顯示，各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。如坦索羅辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低，但是逆行射精的發(fā)生率較高。（4）α-受體阻滯劑治療急性尿潴留：臨床研究的結(jié)果顯示急性尿潴留BPH患者接受α-受體阻滯劑治療后成功拔除尿管的機(jī)會(huì)明顯高于安慰劑治療。（5）副作用：常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。（6）BPH患者膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的治療：對于表現(xiàn)為OAB癥狀的BPH患者，可以采用α-受體阻滯劑加用抗膽堿能制劑的治療。臨床研究顯示，對于選擇性患者，在使用α-受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用抗膽堿能制劑（如托特XX、索利那新）可以顯著改善患者的OAB癥狀以及生活質(zhì)量，同時(shí)不增加急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)參照OAB臨床診治指南。2．5-α還原酶抑制劑（1）作用機(jī)制：5-α還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。目前在我國國內(nèi)應(yīng)用的5-α還原酶抑制劑包括非那雄胺（Finasteride）、度他雄胺（Dutasteride）和依立雄胺（Epristeride）。非那雄胺和依立雄胺為II型5-α還原酶抑制劑，度他雄胺為I型和II型5-α還原酶的雙重抑制劑。（2）推薦意見：5-α還原酶抑制劑適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。對于具有BPH臨床進(jìn)展高危性的患者，5-α還原酶抑制劑可用于防止BPH的臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留或接受手術(shù)治療。應(yīng)該告知患者如果不接受治療可能出現(xiàn)BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)，同時(shí)也應(yīng)充分考慮該類治療帶來的副作用和較長的療程。（3）臨床療效：臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達(dá)20%～30%，改善患者的癥狀評分約15%，提高尿流率約1.3～1.6ml/s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右，同時(shí)還能顯著降低前列腺癌的發(fā)生率。研究表明非那雄胺對前列腺體積較大和/或血清PSA水平較高的患者治療效果更好。非那雄胺的長期療效已得到證實(shí)，隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果顯示使用非那雄胺6個(gè)月后獲得最大療效。連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。臨床研究證實(shí)度他雄胺縮小前列腺體積20%-30%，改善患者的癥狀評分約20-30%，提高尿流率約2.2-2.7ml/s，能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險(xiǎn)分別降低57%和48%，同時(shí)能顯著降低前列腺癌的發(fā)生率。多項(xiàng)研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺（5mg/日，4周以上）能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量。（4）副作用：5-α還原酶抑制劑最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。（5）5-α還原酶抑制劑影響血清PSA水平：5-α還原酶抑制劑能降低血清PSA的水平，持續(xù)服用一年可使PSA水平減低50%。對于應(yīng)用5-α還原酶抑制劑的患者，將其血清PSA水平加倍后，不影響其對前列腺癌的檢測效能。3．聯(lián)合治療聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。（1）推薦意見：聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)性、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、聯(lián)合治療帶來的費(fèi)用增長等。（2）臨床療效：目前的研究結(jié)果證實(shí)了聯(lián)合治療的長期臨床療效。MTOPS和CombAT的研究結(jié)果顯示，α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑的聯(lián)合治療顯著降低BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)，長期療效優(yōu)于單藥治療。4．植物制劑植物制劑如普適泰等適用于BPH及相關(guān)下尿路癥狀的治療。有研究結(jié)果提示其療效和5-α還原酶抑制劑及α-受體阻斷劑相當(dāng)、且沒有明顯副作用。但是植物制劑的作用機(jī)制復(fù)雜，難以判斷具體成分生物活性和療效的相關(guān)性。以循證醫(yī)學(xué)原理為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)對照的臨床研究對進(jìn)一步推動(dòng)植物制劑在BPH治療中的臨床應(yīng)用有著積極的意義。5.中藥中醫(yī)藥對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及中華民族的健康具有不可磨滅的貢獻(xiàn)。目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見開展治療。6.藥物治療的個(gè)體化原則BPH藥物治療應(yīng)針對患者的癥狀、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及治療反應(yīng)等因素，在藥物劑量、療程、聯(lián)合用藥等方面考慮個(gè)體化治療。不同個(gè)體對a受體阻滯劑的反應(yīng)不同，治療劑量和療程也存在差異。在治療劑量方面，可采用劑量滴定來確定a受體阻滯劑的最佳治療劑量；在療程方面，對于癥狀明顯、臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者采用α受體阻滯劑+5α-還原酶抑制劑的聯(lián)合治療，建議療程不短于一年。（附）二、外科治療1.外科治療目的BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。2.外科治療適應(yīng)證重度BPH的下尿路癥狀已明顯影響患者生活質(zhì)量時(shí)可選擇外科治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮外科治療。當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科治療：①反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；②反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效；③反復(fù)泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。殘余尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價(jià)值，但因其重復(fù)測量的不穩(wěn)定性、個(gè)體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認(rèn)為不能確定可以作為手術(shù)指征的殘余尿量上限。但如果殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。泌尿外科醫(yī)生選擇何種治療方式應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿。外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。3．外科治療方式BPH的外科治療包括一般手術(shù)治療、激光治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀（如I-PSS評分）和客觀指標(biāo)（如最大尿流率）的改變。治療方法的評價(jià)則應(yīng)考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等綜合因素。（1）一般手術(shù)：經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）以及開放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）和經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）目前也應(yīng)用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。1）TURP主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合征，TUR-Syndrome）發(fā)生率約2％，危險(xiǎn)因素有術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長和前列腺體積大等。TURP手術(shù)時(shí)間XX，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。需要輸血的幾率約2%～5％。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1%～2.2％，逆行射精約65%～70%，膀胱頸攣縮約4％。尿道狹窄約3.8%。2）TUIP適用于前列腺體積小于30g，且無中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險(xiǎn)性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。3）開放前列腺摘除術(shù)主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。需要輸血的幾率高于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1％，逆行射精約80%，膀胱頸攣縮約1.8％，尿道狹窄約2.6%。對勃起功能的影響可能與手術(shù)無關(guān)。4）TUVP適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇，與TURP比較止血效果更好[6]。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相似。5）TUPKP是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極TURP相似的方式進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。（2）激光治療：激光在BPH治療中的應(yīng)用逐漸增多。目前常用的激光類型有鈥激光（Ho:YAG）、綠激光（KTP:YAG或LBO:YAG）、銩激光（Tm:YAG）。激光的治療作用與其波長的組織學(xué)效應(yīng)和功率有關(guān)，可對前列腺進(jìn)行剜除、汽化、汽化切割等。1）鈥激光波長2140nm，組織凝固深度0.5-1mm，可以進(jìn)行組織汽化和切割。鈥激光前列腺剜除術(shù)（HolmiumLaserEnucleationoftheprostate，HoLEP）切除范圍理論上與開放手術(shù)相同，療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相當(dāng)。在粉碎切除組織時(shí)應(yīng)避免膀胱損傷。HoLEP的學(xué)習(xí)曲線較長。2）綠激光波長532nm，組織凝固深度約1mm，用于汽化前列腺，又稱光選擇性前列腺汽化術(shù)（photoselectivevaporizationoftheprostate，PVP）。PVP適合中小體積BPH患者，術(shù)后近期療效與TURP相當(dāng)。PVP術(shù)后不能提供病理標(biāo)本。3）銩激光波長2013nm，又稱2微米激光，主要用于對前列腺進(jìn)行汽化切割。短期療效與TURP相當(dāng)。目前還缺少長期療效的觀察。