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衛(wèi)生許可審批工作流程

申請(qǐng)人向受理窗口提出許可審批

當(dāng)即告知不予受理的原因

受理人員審查申

請(qǐng)內(nèi)容

建筑物的選址環(huán)境情況。

設(shè)計(jì)圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、立面圖、透視圖）

衛(wèi)生專篇。根據(jù)許可項(xiàng)目用途相應(yīng)提供工業(yè)衛(wèi)生專篇、環(huán)境衛(wèi)生專篇、放射衛(wèi)生專篇。

不屬于

受理范圍

屬于審批

通知申請(qǐng)人辦理申請(qǐng)事項(xiàng)需提交的全部材料及注意事項(xiàng)，發(fā)放申請(qǐng)表并對(duì)提交資料進(jìn)行審查

范圍

提交材料合法、完整、規(guī)范、齊全

受理

審查場(chǎng)所環(huán)境

工藝、場(chǎng)所布局

衛(wèi)生保護(hù)設(shè)施

其他有關(guān)情況

現(xiàn)場(chǎng)審核（2名以上監(jiān)督員）

許可審查科對(duì)資料進(jìn)行技術(shù)性審查和現(xiàn)場(chǎng)審查驗(yàn)收，填寫(xiě)審查意見(jiàn)。

符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，不予批準(zhǔn)

書(shū)面改進(jìn)意見(jiàn)

領(lǐng)取放射診療許可證

重新提起申請(qǐng)

申請(qǐng)編號(hào)

(地區(qū)簡(jiǎn)稱)(年度)第號(hào)

放射診療許可申請(qǐng)表

申請(qǐng)項(xiàng)目

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)

申請(qǐng)日期

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填表說(shuō)明

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。

表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。

凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。

射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。

放射診療許可申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

負(fù)責(zé)人

地址

郵編

聯(lián)系人

電話

傳真

機(jī)構(gòu)

總?cè)藬?shù)

放射工作人員數(shù)

申請(qǐng)

許可

項(xiàng)目

放射治療□

立體定向（X刀）治療□

立體定向（γ刀）治療□

醫(yī)用加速器治療□

質(zhì)子治療□

中子治療□

其他放射治療項(xiàng)目□

鈷-60機(jī)治療□

后裝治療□

深部X射線機(jī)治療□

敷貼治療□

重離子治療□

核醫(yī)學(xué)□

PET影像診斷□

CT-PET影像診斷□

SPECT影像診斷□

γ相機(jī)影像診斷□

γ骨密度測(cè)量□

籽粒插植治療□

放射性藥物治療□

其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□

介入放射學(xué)□

DSA介入放射診療□

其他影像設(shè)備介入放射診療□

X射線影像診斷□√

X射線CT影像診斷□

CR影像診斷□

DR影像診斷□

其它X射線影像診斷□√

乳腺X射線影像診斷□

普通X射線機(jī)影像診斷□√

牙科X射線影像診斷□√

提交資料

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)》

大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件□

《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》□

放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū)□

放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單□

放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告□

放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件□

射線裝置

裝置名稱

型號(hào)

生產(chǎn)

廠家

設(shè)備

編號(hào)

主要

參數(shù)

所在

場(chǎng)所

非密封型放射性同位素

核素名稱

用途

物理

狀態(tài)

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作

場(chǎng)所

工作場(chǎng)所

級(jí)別(個(gè)數(shù))

甲級(jí)

□()

乙級(jí)

□()

丙級(jí)

□()

密封型

放射性

同位素

核素

名稱

活度

(Bq)

活度測(cè)

量日期

生產(chǎn)

廠家

所在

場(chǎng)所

含密封源裝置

編號(hào)

裝置

名稱

型號(hào)

生產(chǎn)

廠家

放射源

所在

場(chǎng)所

核素名稱

活度(Bq)

活度測(cè)量日期

審查

機(jī)構(gòu)

意見(jiàn)

衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)：

經(jīng)辦人：

審核人：

經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)

年月日

衛(wèi)生

行政

部門(mén)

審批

意見(jiàn)

經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章)

年月日

發(fā)放

許可證

日期

及編號(hào)

日期：年月日

編號(hào)：（）衛(wèi)放證字()第號(hào)

放射診療許可變更申請(qǐng)表

變更項(xiàng)目

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)

申請(qǐng)日期

填寫(xiě)說(shuō)明

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)變更許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。

表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。

凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。

射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

變更放射診療項(xiàng)目應(yīng)首先說(shuō)明增加或減少某一診療項(xiàng)目，然后在表格中填寫(xiě)具體變更的內(nèi)容。

表中的變更事項(xiàng)是指增加射線裝置或注銷射線裝置。

提

交

的

資

料

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、附本（復(fù)印件）；□

2、原《放射診療許可證》正、附本（原件、復(fù)印件）；□

3、上級(jí)主管部門(mén)和（或）有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件；□

4、上級(jí)主管部門(mén)的任職證明或文件；□

5、大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證□

或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）；

6、設(shè)立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)的文件；□

7、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；□

8、變更的放射診療設(shè)備清單及放射診療工作人員一覽表；□

9、變更項(xiàng)目的放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格□

證書(shū)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)及注冊(cè)證書(shū)（復(fù)印件）；

10、變更項(xiàng)目的放射診療工作人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)□

及健康監(jiān)護(hù)的證明材料(復(fù)印件)；

11、變更的放射診療設(shè)備性能及防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；□

12、變更項(xiàng)目為新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，□

提供職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)、控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告

和竣工驗(yàn)收合格證明文件

13、所有復(fù)印件均為A4紙

注：變更“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”的提供材料1-3；變更“法定代表人或負(fù)責(zé)人”的提供材料1-2，4；變更“診療場(chǎng)所”、“許可項(xiàng)目”的提供材料1-2，5-12；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證書(shū)

烏魯木齊市衛(wèi)生局：

本申請(qǐng)表所申報(bào)的內(nèi)容和所附的資料均客觀、真實(shí)、可靠、符合國(guó)家法律法規(guī)的要求；如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

放射診療許可變更申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

負(fù)責(zé)人

地址

郵編

聯(lián)系人

電話

傳真

機(jī)構(gòu)

總?cè)藬?shù)

放射工作人員數(shù)

申請(qǐng)

許可

變更

項(xiàng)目

一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：原法定代表人或負(fù)責(zé)人：

三、變更診療場(chǎng)所：原診療場(chǎng)所：

四、變更放射診療項(xiàng)目：

介入放射學(xué)□

DSA介入放射診療□

其他影像設(shè)備介入放射診療□

X射線影像診斷□

X射線CT影像診斷□

CR影像診斷□

DR影像診斷□

其它X射線影像診斷□

乳腺X射線影像診斷□

普通X射線機(jī)影像診斷□

牙科X射線影像診斷□

變更

射線

裝置

裝置名稱

型號(hào)

生產(chǎn)

廠家

設(shè)備

編號(hào)

主要

參數(shù)

所在

場(chǎng)所

變更事項(xiàng)

審查

機(jī)構(gòu)

意見(jiàn)

衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)：

經(jīng)辦人：

審核人

經(jīng)辦人(簽名)：審查機(jī)構(gòu)(蓋章)

年月日

衛(wèi)生

行政

部門(mén)

審批

意見(jiàn)

經(jīng)辦人(簽名)：衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章)

年月日

放射診療許可效驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）

填表日期：年月日

填寫(xiě)說(shuō)明

一、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)后報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)

二、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用A4紙打印。

五、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱，勿用簡(jiǎn)稱。

六、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。

七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

八、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

十、所有復(fù)印件需辦理人員簽名注明時(shí)間、加注復(fù)印件與原件一致，并加蓋單位公章。

放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

負(fù)責(zé)人

地址

郵編

聯(lián)系人

電話

傳真

許可證編號(hào)

機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)

放射工作人員數(shù)

許可項(xiàng)目

放射治療□

立體定向（X刀）治療□

立體定向（γ刀）治療□

醫(yī)用加速器治療□

質(zhì)子治療□

中子治療□

其他放射治療項(xiàng)目□

鈷-60機(jī)治療□

后裝治療□

深部X射線機(jī)治療□

敷貼治療□

重離子治療□

核醫(yī)學(xué)□

PET影像診斷□

CT-PET影像診斷□

SPECT影像診斷□

γ相機(jī)影像診斷□

γ骨密度測(cè)量□

籽粒插植治療□

放射性藥物治療□

其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□

介入放射學(xué)□

DSA介入放射診療□

其他影像設(shè)備介入放射診療□

X射線影像診斷□

X射線CT影像診斷□

CR影像診斷□

DR影像診斷□

其它X射線影像診斷□

乳腺X射線影像診斷□

普通X射線機(jī)影像診斷□

牙科X射線影像診斷□

提交資料

1、《放射診療許可證》正、副本（原件）；□

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本（復(fù)印件）；□

3、放射防護(hù)用品清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；□

4、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；□

5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報(bào)告（復(fù)印件）；□

6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料（復(fù)印件）；□

7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）□

8、放射事件發(fā)生與處理情況。□

申報(bào)單位保證書(shū)

本單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。

負(fù)責(zé)人（簽字）申請(qǐng)單位（公章）

年月日

射線

裝置

裝置名稱

型號(hào)

生產(chǎn)

廠家

設(shè)備

編號(hào)

主要

參數(shù)

所在

場(chǎng)所

非密封型放射性同位素

核素名稱

用途

物理

狀態(tài)

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作

場(chǎng)所

工作場(chǎng)所

級(jí)別(個(gè)數(shù))

甲級(jí)

□()

乙級(jí)

□()

丙級(jí)

□()

密封型

放射性

同位素

核素

名稱

活度

(Bq)

活度測(cè)

量日期

生產(chǎn)

廠家

所在

場(chǎng)所

含密封源裝置

編號(hào)

裝置

名稱

型號(hào)

生產(chǎn)

廠家

放射源

所在

場(chǎng)所

核素名稱

活度(Bq)

活度測(cè)量日期

衛(wèi)生

行政

部門(mén)

審查

意見(jiàn)

衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)：

經(jīng)辦人：

審核人：

經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章)

年月日

許可

證校驗(yàn)日

期及

編號(hào)

日期：年月日

編號(hào)：證字()第號(hào)

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)

預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)表

項(xiàng)目名稱

建設(shè)單位（公章）

申請(qǐng)日期

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳制

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目地址

項(xiàng)目性質(zhì)

新建□改建□擴(kuò)建□

項(xiàng)目開(kāi)展的診療類別

放射治療核醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)X射線診斷

項(xiàng)目建筑面積(m2)

項(xiàng)目投資規(guī)模（萬(wàn)元）

法定代表人

身份證號(hào)碼

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

建設(shè)單位地址

行政區(qū)劃代碼

申請(qǐng)單位

組織機(jī)構(gòu)代碼

申請(qǐng)單位

經(jīng)濟(jì)類型代碼

郵政編碼

設(shè)計(jì)單位

預(yù)評(píng)價(jià)單位

放射性危害類別

一般□嚴(yán)重□

申請(qǐng)類別

審核□

申報(bào)材料：

□1.申請(qǐng)放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核或備案的公函（2份）

□2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)審核（備案）申請(qǐng)表（2份）

□3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告（1份）

【放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)（影印件）；評(píng)價(jià)工作委托書(shū)（復(fù)印件）；】

□4.委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明（委托申報(bào)證明應(yīng)載明委托事項(xiàng)、受委托單位名稱、受委托人姓名和委托日期，并加蓋委托單位公章。）（1份）

主管部門(mén)意見(jiàn)：

主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）

年月日

放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)

設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表

項(xiàng)目名稱

建設(shè)單位（公章）

申請(qǐng)日期

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳制

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目地址

項(xiàng)目性質(zhì)

新建□改建□擴(kuò)建□

項(xiàng)目開(kāi)展的診療類別

放射治療核醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)X射線診斷

項(xiàng)目建筑面積(m2)

項(xiàng)目投資規(guī)模（萬(wàn)元）

法定代表人

身份證號(hào)碼

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

建設(shè)單位地址

行政區(qū)劃代碼

申請(qǐng)單位

組織機(jī)構(gòu)代碼

申請(qǐng)單位

經(jīng)濟(jì)類型代碼

郵政編碼

職業(yè)病