ICS03.080.30DBA12DB廣 州 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB4401/T1—2018老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定規(guī)范Ratingcriteriaforcareneedsoftheelderly2018-04-042018-04-042018-05-01廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布目 次前言 Ⅲ1范引文件 1語定義 12估體要求 2評(píng)主體 2評(píng)要求 2估3指構(gòu)成 3指評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 3估5受理 5預(yù)約 5評(píng)估 5定級(jí)5定級(jí)果6養(yǎng)類建議 6養(yǎng)服建議 6定告爭(zhēng)處理 6評(píng)報(bào)的6評(píng)爭(zhēng)的7估量督改進(jìn) 7監(jiān)督 7改進(jìn) 7附錄A（料附）年人力估具工清單 8附錄B（范附）年人顧求級(jí)定表 9附錄C（范附）年人顧求級(jí)定程圖 26附錄D（料附）議照時(shí)對(duì)27附錄E（范附）年人顧求級(jí)定28前言GB/T1.1-2009本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：廣州市老人院、廣州市民政局、廣州市標(biāo)準(zhǔn)化研究院、廣州市老年人服務(wù)中心、廣州市社會(huì)福利服務(wù)協(xié)會(huì)和廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會(huì)。本標(biāo)準(zhǔn)為首次發(fā)布。老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定規(guī)范范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于在廣州市行政區(qū)域內(nèi)依申請(qǐng)開展的老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定工作。MZ/T039-2013老年人能力評(píng)估下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1老年人照顧需求careneedsoftheelderly老年人照顧需求careneedsoftheelderly老年人對(duì)其在生活、健康及精神等方面照顧意愿及能力的期待。3.2醫(yī)療照護(hù)medicalcare由醫(yī)護(hù)人員為老年病人提供的基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及健康宣教等服務(wù)。3.3社會(huì)支持socialsupport個(gè)體從其所擁有的社會(huì)關(guān)系中獲得的精神上和物質(zhì)上的支持。注：社會(huì)關(guān)系是指家庭成員、親友、同事、團(tuán)體、組織和社區(qū)等。3.4首次評(píng)估initialassessment對(duì)提出申請(qǐng)的老年人進(jìn)行的首次照顧需求等級(jí)評(píng)估。3.5動(dòng)態(tài)評(píng)估ongoingassessment對(duì)在服務(wù)過程中，身體狀況或精神狀況發(fā)生變化的老年人進(jìn)行的照顧需求等級(jí)評(píng)估。3.6復(fù)核評(píng)估re-assessment對(duì)首次評(píng)估或動(dòng)態(tài)評(píng)估的結(jié)論有異議時(shí)，依申請(qǐng)?jiān)俅芜M(jìn)行的照顧需求等級(jí)評(píng)估。）中級(jí)社511（）1評(píng)估員中213114~50.300.13m～——0級(jí)（能力完好）：意識(shí)為清醒，視力和聽力評(píng)定為0分或1分，溝通評(píng)定為0分；——121——232或意識(shí)為嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3分及以下，溝通評(píng)定為2分及以下；——3級(jí)（重度受損）：意識(shí)為清醒或嗜睡，視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)定為4分，或溝通評(píng)定為3分；或意識(shí)為昏睡或昏迷。——00～2——13～7——2級(jí)（中度受損）：總分為8分～13分；——3級(jí)（重度受損）：總分為14分～20分。注1：處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。若意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，需重新進(jìn)行評(píng)估；注2：有以下情況之一者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)級(jí)別：——確診為認(rèn)知障礙/癡呆；——確診為精神疾病；——近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自殺、走失）。醫(yī)療照護(hù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)（不依賴）：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕度依賴，常規(guī)治療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理為不依賴；——1級(jí)（輕度依賴）：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕、中度依賴，常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為輕度依賴；——2級(jí)（中度依賴）：基礎(chǔ)護(hù)理為中、重度依賴，常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為中度依賴；——3級(jí)（重度依賴）：常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為重度依賴；——4級(jí)（極重度依賴）：接受特殊治療/護(hù)理。疾病狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：——0級(jí)：無第一、第二類疾?。弧?級(jí)：患有1種～2種第一類疾?。弧?級(jí)：患有3種以上第一類疾?。弧?級(jí)：患有第二類疾病。社會(huì)支持的評(píng)分按照附錄B中的《社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）（背景參數(shù)）》的規(guī)定執(zhí)行。計(jì)分原則如下：——第1～4，8～10題，選擇1，2，3，4項(xiàng)分別計(jì)1，2，3，4分；——第5題分A，B，C，D，E五項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無”到“全力支持”分別計(jì)1分～4分；——第6、7題分別如回答“無任何來源”則計(jì)0分，回答“下列來源”者，一項(xiàng)來源計(jì)1分。級(jí)，疾病狀況1級(jí)；級(jí)，疾病狀況1級(jí)；3（10～22（2），0～11——照顧4級(jí)：中度失能（2級(jí)），醫(yī)療照護(hù)2級(jí)，疾病狀況1級(jí)～2級(jí)；5（231～2（3），1～31～2——照顧6級(jí)：疾病狀況3級(jí)或醫(yī)療照護(hù)4級(jí)。照顧等級(jí)類型服務(wù)建議/照顧類別及服務(wù)項(xiàng)目0級(jí)社區(qū)居家養(yǎng)老（一）直接生活照顧：1.穿； 2.修飾；3.口清潔； 4.皮膚清潔；5.喂食服務(wù)； 6.壓瘡預(yù)防；7.排泄照料。（二）間接生活照顧：8.居清潔； 9.更換洗滌； 上門維修；11.定期探訪；1213.文化教育；14.娛樂休閑；15.室外休閑（戶外）；16.緊急呼援；1718.轉(zhuǎn)介服務(wù)；1920.咨詢服務(wù)；21（三）精神心理照顧：22.危機(jī)干預(yù)；23.溝通；24.精神支持；25.心理疏導(dǎo)；26.心理咨詢。（四）機(jī)能訓(xùn)練照顧：27.定期翻身、活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)；28.肢體保健、康復(fù)活動(dòng)。（五）醫(yī)療護(hù)理照顧：29.預(yù)保??；30.健康咨詢； 31.醫(yī)療協(xié)助；32.上門醫(yī)療；33.基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理；34.治療護(hù)理；35.健康管理；36.健康教； 37.感染控制；38.臨終關(guān)懷。1級(jí)2級(jí)3級(jí)社區(qū)居家養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老4級(jí)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老5級(jí)6級(jí)9.2.29.2.2評(píng)估對(duì)象患有急性期傳染病或嚴(yán)重精神障礙的，應(yīng)由相應(yīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。10評(píng)定報(bào)告和爭(zhēng)議處理E）附錄A（資料性附錄）老年人能力評(píng)估工具箱工具清單老年人能力評(píng)估工具箱工具清單見表A.1。表A.1老年人能力評(píng)估工具箱工具清單評(píng)估指標(biāo)評(píng)估工具日常生活能力（1）碗（3）調(diào)羹（2）筷子（4）杯子精神狀態(tài)（5）牙刷（7）梳子（6）毛巾（8）剃須刀感知覺與溝通（9）上衣（11）白紙（10）褲子（12）筆（13）測(cè)視力用報(bào)紙（14）放大鏡社會(huì)參與（15）老花鏡（16）助聽器（17）其他附錄B老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定表老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定表評(píng)估對(duì)象姓名：區(qū)／街鎮(zhèn)：評(píng)估表編號(hào)：(區(qū)號(hào))–(街鎮(zhèn)號(hào))-評(píng)估類別：首次評(píng)估□復(fù)核評(píng)估□動(dòng)態(tài)評(píng)估□評(píng)估次數(shù)：第次上次評(píng)估日期：年月日本次評(píng)估日期：年月日評(píng)估員姓名：評(píng)估機(jī)構(gòu)：使用說明《老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定表》用于評(píng)估老年人自理能力、醫(yī)療照護(hù)需求、疾病狀況以及制定服務(wù)方案等工作。由誠信聲明、評(píng)估對(duì)象基本信息表、老年人能力評(píng)估表、醫(yī)療照護(hù)評(píng)估表、疾病狀填寫說明如下：1、該表由評(píng)估人員現(xiàn)場(chǎng)填寫（或錄入電子設(shè)備），并經(jīng)老年人或其協(xié)助評(píng)估人確認(rèn)。210（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）編號(hào)逐級(jí)編排。區(qū)編碼參考如下：3、帶*號(hào)選項(xiàng)，如癡呆和精神疾病選項(xiàng)，應(yīng)以病歷或其他證據(jù)為依據(jù)。4、聯(lián)系電話可在固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼中選填一個(gè)。5、凡需以文字描述的信息，請(qǐng)?zhí)顚懺谥付ǖ目瞻滋幓驒M線上。以可選方式提交的信息，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)旁的空白框內(nèi)打“√”或在空白框內(nèi)填寫所選項(xiàng)編號(hào)。2逐級(jí)編排。區(qū)編碼參考如下：3、帶*號(hào)選項(xiàng)，如癡呆和精神疾病選項(xiàng)，應(yīng)以病歷或其他證據(jù)為依據(jù)。4、聯(lián)系電話可在固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼中選填一個(gè)。5、凡需以文字描述的信息，請(qǐng)?zhí)顚懺谥付ǖ目瞻滋幓驒M線上。以可選方式提交的信息，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)旁的空白框內(nèi)打“√”或在空白框內(nèi)填寫所選項(xiàng)編號(hào)。市轄區(qū)—00荔灣區(qū)—03越秀區(qū)—04海珠區(qū)—05天河區(qū)—06白云區(qū)—11黃埔區(qū)—12番禺區(qū)—13花都區(qū)—14南沙區(qū)—15從化區(qū)—17增城區(qū)--18誠信聲明評(píng)估對(duì)象聲明：以下評(píng)估中，我所提供的信息均真實(shí)、合法、有效，提供和回答的關(guān)于我的身體狀況等信息均為我平?；蚪诘囊回灡憩F(xiàn)情形。如有提供虛假材料的行為或做虛假陳述，愿意承擔(dān)由此帶來的相應(yīng)后果。協(xié)助評(píng)估人聲明：我所提供的信息均為我平時(shí)所觀察和了解的關(guān)于評(píng)估對(duì)象的一貫表現(xiàn)情形，無任何虛假申報(bào)的情況，若有虛假陳述，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。評(píng)估對(duì)象（簽字或按手?。涸u(píng)估對(duì)象（簽字或按手?。汉炞秩掌冢耗暝氯諈f(xié)助評(píng)估人與評(píng)估對(duì)象的關(guān)系：□配偶□子女□親屬□其他： 協(xié)助評(píng)估人（簽字）：協(xié)助評(píng)估人身份證號(hào)碼：協(xié)助評(píng)估人聯(lián)系電話:簽字日期：年月日評(píng)估對(duì)象基本信息表姓名性別□男 □女民族□漢族□少數(shù)民族 出生日期□□□□年□□月□□日籍貫省 市戶籍地址省 市 區(qū) 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)（村）居住地址市 區(qū) 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)村）聯(lián)系方式固定電話： 移動(dòng)電話：身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻狀況□未婚 □已婚 □喪偶 □離異居住狀況□獨(dú)居 □與配/伴侶及女居住 □與配/伴侶居住 □與子女居住 □與父母住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)文化程度□文盲 □小學(xué) □初中 □高中 □技校 □職高 □中專 □大專 □本科□碩士（及以上）□不詳宗教信仰□無 有 職業(yè)類別□政府機(jī)關(guān)人員 □事業(yè)單人員 □企業(yè)職工 □個(gè)戶 □自由職業(yè) □無業(yè)□其他收入來源□機(jī)關(guān)事業(yè)單位離退休金 □城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)金□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn) □供養(yǎng)人員補(bǔ)貼□低保金 □子女撫/補(bǔ)貼□親友資助□其他醫(yī)療類別□公費(fèi)醫(yī)療□職工醫(yī)保居民醫(yī)?！跎虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi) □其他子女狀況□有子女（兒子 個(gè)；女兒 個(gè)）□無子女信息采集渠道□本人□家屬□病歷□醫(yī)院診斷□健康檔案□其他協(xié)助評(píng)估人員□配偶□子女□親屬□其 緊急聯(lián)系人信息聯(lián)系人姓名：與老人關(guān)系：□配偶 □子女 □親屬 □其他 居住地址： 省 市 區(qū) 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)（村）固定電話： 移動(dòng)電話：老年人能力評(píng)估表--日常生活活動(dòng)評(píng)估表（主要參數(shù)）進(jìn)食指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程□分10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管洗澡□分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助修飾指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等□分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助穿衣穿脫鞋襪、系鞋帶□分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制□分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制□分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管如廁□分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移□分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人平地行走□分15分，可獨(dú)立在平地上行走45m10（程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5（程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）0分，完全依賴他人上下樓梯□分10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動(dòng)總分□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和日常生活活動(dòng)分級(jí)□級(jí)10065-9545-60重度受損：總分≤40老年人能力評(píng)估表--精神狀態(tài)評(píng)估表（主要參數(shù)）認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國旗(1)畫鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)您在這兒畫一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答： （不必按順序）評(píng)分□分0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞1分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆攻擊行為□分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為抑郁癥狀□分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)2分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分□分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和精神狀態(tài)分級(jí)□級(jí)012-34-6老年人能力評(píng)估表--感知覺與溝通評(píng)估表（主要參數(shù)）意識(shí)水平□分0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體□分2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)聽力：若平時(shí)佩戴助聽器的情況下評(píng)估0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清□分2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見溝通交流:包括非語言溝通□分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話感知覺與溝通分級(jí)□級(jí)01021332及以下睡/昏迷老年人能力評(píng)估表--社會(huì)參與評(píng)估表（主要參數(shù)）生活能力□分0（（或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助工作能力□分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅時(shí)間/空間定向□分0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出人物定向□分0陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人社會(huì)交往能力□分0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)12分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸社會(huì)參與總分□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和社會(huì)參與分級(jí)□級(jí)0～23～78～1314～20老年人能力分級(jí)二級(jí)指標(biāo)分級(jí)日常生活活動(dòng)：□級(jí)精神狀態(tài)：□級(jí)感知覺與溝通：□級(jí)社會(huì)參與：□級(jí)等級(jí)變更條款有認(rèn)知障礙/302若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高老年人能力最終等級(jí)□0能力完好 □1輕度失能□2中度失能 □3重度能疾病狀況評(píng)估表（主要參數(shù)）一類疾病心血管系統(tǒng)□冠心病 □高血壓 □濕性心臟病 □心絞痛□心律失常（一般性）□力衰（Ⅰ-Ⅱ級(jí)） □主脈瘤/動(dòng)脈夾層□動(dòng)脈粥樣硬化/動(dòng)脈狹窄 □缺血性心臟其他：呼吸系統(tǒng)□慢性阻塞性肺疾病 □氣腫 □支氣管哮喘□支氣管擴(kuò)張 □慢性氣管其他：代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)□甲亢/甲減 □糖尿病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □營養(yǎng)不良□高尿酸血癥和痛風(fēng)□骨疏松癥 □代謝綜合癥 高脂血其他：消化系統(tǒng)□消化性潰瘍 □肝硬化 □其他消化系統(tǒng)疾病其他：骨/關(guān)節(jié)/脊柱□骨折（下肢、上肢）□關(guān)節(jié)炎□頸椎病□腰椎病其他：神經(jīng)系統(tǒng)□帕金森綜合征 □癲癇 □腦出血/腦梗死□后循環(huán)缺血 □抑郁癥輕型其他：泌尿生殖系統(tǒng)□慢性腎功能不全（非尿毒癥期） □前列腺疾病其他：血液系統(tǒng)□貧血 □骨髓異常綜合癥其他：腫瘤□腫瘤早期 □腫瘤中期其他：二類疾病□癡呆□腫瘤（晚期）□嚴(yán)重心律失?！跞殳彙趼孕牧λソ撸ㄐ墓δ堍?Ⅳ級(jí)）□慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）□多器官功能衰竭□蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不足（重度）□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)）□呼吸衰竭□腦血管意外合并吞咽障礙其他：疾病狀況分級(jí)□級(jí)0級(jí)：無上述第一、第二類疾病。1級(jí)：患有1種～2種第一類疾病。2級(jí)：患有3種以上第一類疾病。3級(jí)：患有第二類疾病。醫(yī)療照護(hù)評(píng)估表（主要參數(shù)）基礎(chǔ)護(hù)理□不依賴：能獨(dú)立完成日常基礎(chǔ)護(hù)理□輕度依賴：部分基礎(chǔ)護(hù)理需指導(dǎo)和協(xié)助下完成□中度依賴：需專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，大部分護(hù)理由護(hù)理員協(xié)助完成□重度依賴：需專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，由專業(yè)護(hù)理人員完成基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)治療護(hù)理包括：生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧、特殊口腔護(hù)理、物理降溫、鼻飼、血糖檢測(cè)、壓瘡換藥、靜脈采血、肌注、灌腸、導(dǎo)尿、膀胱沖洗、坐浴、會(huì)陰護(hù)理、口服給藥等□不依賴：能獨(dú)立完成日常治療護(hù)理□輕度依賴：部分治療護(hù)理工作需指導(dǎo)和協(xié)助下完成□中度依賴：需專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，大部分護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成□重度依賴：需專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，由護(hù)士完成護(hù)理工作康復(fù)護(hù)理□不依賴：預(yù)防護(hù)理□輕度依賴：有潛在的護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生的可能，在指導(dǎo)下能掌握預(yù)防措施及相關(guān)康復(fù)鍛煉□中度依賴：發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需在指導(dǎo)和協(xié)助下進(jìn)行預(yù)防措施及康復(fù)鍛煉□重度依賴：發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，需進(jìn)行專業(yè)護(hù)理干預(yù)及康復(fù)鍛煉特殊治療/護(hù)理7受的特殊治療項(xiàng)目或狀接受的治療□放射治療 □化學(xué)治療 □持續(xù)吸/吸痰□處于造口適應(yīng)期□使用監(jiān)護(hù)儀□人工呼吸機(jī) □壓瘡Ⅲ-Ⅳ級(jí)□頻繁傷口換藥（大換藥/特大換藥）□靜脈營養(yǎng) □氣管切開處理□嚴(yán)重皮膚潰瘍醫(yī)療照護(hù)分級(jí)□級(jí)0級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕度依賴，常規(guī)治療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理為不依賴1級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴或輕、中度依賴，常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為輕度依賴2級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為中、重度依賴，常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為中度依賴3級(jí)：常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為重度依賴4級(jí)：接受特殊治療/護(hù)理社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)（背景參數(shù)）1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友 （只選一項(xiàng)）（1）一個(gè)也沒有；（2）1—2個(gè)；（3）3—5個(gè)；（4）6個(gè)或6個(gè)以上。2．近一年來您 （選一項(xiàng)）（1）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室；（2）住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起；（3）和同學(xué)、同事或朋友住在一起；（4）和家人住在一起。3．您與鄰居 （只一項(xiàng)）（1）相互不交往，只是點(diǎn)頭之交；（2）遇到困難可能稍微關(guān)心；（3）有些鄰居很關(guān)心您；（4）大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。您與同（/以往同事） （只選一項(xiàng)（1）相互不交往，只是點(diǎn)頭之交；（2）遇到困難可能稍微關(guān)心；（3）有些同事很關(guān)心您；（4）大多數(shù)同事都很關(guān)心您。5．從家庭成員得到的支持照顧 （在合適框內(nèi)劃“√”）①無②極少③一般④全力支持A.夫妻（戀人）B．父母C．兒女D．兄弟姐妹E．其他成員（如嫂子）6．過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)支持或解決實(shí)際問題的幫助的來源有 （1）無任何來源；（2）下列來源（可選多項(xiàng)）：；D．親戚；E．同事；F．單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教社會(huì)團(tuán)體非官方組織；I．其他（請(qǐng)列出） 7．過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安和關(guān)心的來源有 （1）無任何來源；（2）下列來源（可選多項(xiàng)）：；D．親戚；E．同事；F．單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教社會(huì)團(tuán)體非官方組織；I．其他（請(qǐng)列出） 8．您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式 （只一項(xiàng)）（1）從不向任何人訴述；（2）只向關(guān)系極為密切的幾個(gè)人訴述；（3）如果朋友主動(dòng)詢問您會(huì)說出來；（4）主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。9．您遇到煩惱時(shí)的求助方式 （只選項(xiàng)）（1）只靠自己，不接受別人幫助；（2）很少請(qǐng)求別人幫助；（3）有時(shí)請(qǐng)求別人幫助；（4）有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。10．對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織宗教組織、工會(huì)等組織活動(dòng)，您 （選一項(xiàng)）（1）從不參加；（2）偶爾參加；（3）經(jīng)常參加；（4）主動(dòng)參加并積極活動(dòng)。計(jì)分原則1～4，8～101，2，3，41，2，3，45A，B，C，D，E持”分別計(jì)1分～4分；670源”者，有幾個(gè)來源就計(jì)幾分。評(píng)分總分分分級(jí)□1級(jí)（低水平）：評(píng)分≤22分；□2級(jí)（中等水平）：評(píng)分23分～44分；□3級(jí)（高水平）：評(píng)分≥45分。養(yǎng)老意愿評(píng)估表（背景參數(shù)）養(yǎng)老意愿項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容意愿來源□個(gè)人意愿□法定監(jiān)護(hù)人意愿(僅評(píng)估對(duì)象為無民事行為能力或限制行為能力人時(shí)考慮)養(yǎng)老服務(wù)形式□由家人照顧養(yǎng)老□社區(qū)居家養(yǎng)老□機(jī)構(gòu)養(yǎng)老確認(rèn)聲明我確認(rèn)，上述評(píng)估表中所填寫的內(nèi)容，均是評(píng)估員根據(jù)我提供的關(guān)于本人/評(píng)估表內(nèi)容的真實(shí)性。特此聲明。評(píng)估對(duì)象（簽字或按手印）：日期：年月日協(xié)助評(píng)估人（簽字）：日期：年月日評(píng)估報(bào)告及服務(wù)建議評(píng)估實(shí)施評(píng)估報(bào)告及服務(wù)建議評(píng)估實(shí)施附錄C（規(guī)范性附錄）老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定流程圖預(yù)約到評(píng)估點(diǎn)評(píng)估預(yù)約上門評(píng)估評(píng)估受理預(yù)約到評(píng)估點(diǎn)評(píng)估預(yù)約上門評(píng)估評(píng)估受理開始復(fù)核評(píng)估告知結(jié)論復(fù)核評(píng)估告知結(jié)論動(dòng)態(tài)評(píng)估有有無異議無復(fù)核結(jié)論是否與原結(jié)論一致是維持原評(píng)估結(jié)論否告知新結(jié)論結(jié)束評(píng)估對(duì)象身體狀況發(fā)生重大變化C.1照顧類別建議照顧時(shí)間0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)6級(jí)直接生活照顧進(jìn)餐000～100～1010～2010～2020～30移動(dòng)005～105～1010～2015～2020～30排泄000～50～55～105～1010～15入浴005～105～1010～1510～1515～20