B型鈉尿肽臨床心力衰竭的診斷治療新標(biāo)準(zhǔn)1心力衰竭－新世紀(jì)的挑戰(zhàn)世紀(jì)初,Braunwald預(yù)言:新千年心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)充血性心力衰竭（CHF）心房顫動(dòng)（Af）2心力衰竭的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)：西方心衰發(fā)病率約2%，年齡超過(guò)70歲,發(fā)病率>10%人群老齡化和心梗存活率增加導(dǎo)致心衰發(fā)病率上升；CHF病人50%伴有CAD,75%有高血壓；誤診率可高達(dá)50%；預(yù)后不良:歐美最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)：CHF患者1年死亡率43%，5年死亡率90%以上心力衰竭是二十一世紀(jì)心血管臨床醫(yī)學(xué)面臨的重大課題

3問(wèn)題？主要依靠病史、癥狀、影像資料及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)難以準(zhǔn)確診斷

-特別是早期,多數(shù)病人(>60%）屬于NHYAIorII,有或無(wú)輕微無(wú)確定性的癥狀)

-癥狀無(wú)法鑒別心源性或非心源性病因大約50%患者有過(guò)不同程度的誤診，醫(yī)療資源浪費(fèi)不便于對(duì)不同患者進(jìn)行科學(xué)治療和動(dòng)態(tài)觀察

生化標(biāo)志物？

4BNP—診斷心力衰竭的新指標(biāo)

2000年11月，F(xiàn)DA通過(guò)并批準(zhǔn)了新的CHF檢測(cè)方法—BNP測(cè)試(Biosite,Inc.,SanDiego,CA)許多權(quán)威心血管雜志對(duì)BNP檢測(cè)進(jìn)行了報(bào)道TheNewEnglandJournalofMedicineJournaloftheAmericanCollegeofCardiologyEuropeanofHeartJournal

CirculationAmericanHeartJournalClinicalChemistryGeneralCardiology

52004ACCConsensus指南的目的對(duì)BNP作用重新評(píng)價(jià)的重要性為臨床提供最新的回顧信息對(duì)BNP目前和不遠(yuǎn)未來(lái)的臨床應(yīng)用提供專家共識(shí)6共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)124小時(shí)測(cè)試中心實(shí)驗(yàn)室/床旁測(cè)試均可，采血-結(jié)果時(shí)間（turn-around-time，TAT）60分鐘分析結(jié)果應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)室間及生物學(xué)的變異，包括性別、肥胖、腎功能等測(cè)試結(jié)果因檢測(cè)方法不同而不同，NT-proBNP與生物活性BNP的測(cè)試結(jié)果不能互變7BiositeTriage?BNPTestBiositeTriage?PointofCareTest(POCT)BNPTheFirstFDA-approvedBNPTestRapid,WholeBloodTesting15MinuteTimetoResultQuantitativeMeasurements：5～5000pg/mLHandHeld,PortableSystemStoredmemory,PrintedResults

HospitalInformationSystemInterface8DiagnosisBNP用于臨床診斷9LogBNP(pmol/l)LVEF(%)02040608010001.02.03.0y=-0.7,p<0.001Davisetal.Lancet1994;343:440-444.BNP與EF比較52例因呼吸困難而入院病人，BNPLog值與LVEF負(fù)相關(guān)100123405001000150020002500Distance(ft)LogBNP(pg/mL)r=0.513WieczorekS,WuAHB,etal.UnpublisheddataBNP與病人的行走距離成負(fù)相關(guān)BNP與六分鐘步行試驗(yàn)11加利福尼亞健康中心262例病人的超聲心動(dòng)圖與BNP無(wú)左心室功能不全病史，超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能異常N=94BNP=492±75左心室功能不全N=62BNP=798±106無(wú)左心室功能不全病史，超聲心動(dòng)圖正常的病人N=106

BNP=37±640%36%24%Maisel,A.,DeMaria,A.etal.AmericanHeartJournal,Vol.141,No.3,200112

BNP--急性呼吸困難的鑒別診斷

13急診室應(yīng)用BNP診斷充血性心力衰竭

250例呼吸困難患者，30例誤診（急診室醫(yī)生不知道BNP結(jié)果）；15例CHF患者漏診。BNP正確診斷率為97%(29/30)，BNP加臨床信息可正確CHFDao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol37,No.2,2001診斷病例數(shù)BNP>80pg/ml例數(shù)<80pg/ml例數(shù)誤診病人1546±13114漏診病人15747±33715014伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 Dao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol39,No.2,200215RapidMeasurementofBNPintheEmergencyDiagnosisofHeartFailure

AlanS.Maiseletal.,NEnglJMed2002;347:161-167多中心，前瞻性研究1586位病人744位病人呼吸困難由CHF引起(47%)72位病人伴左室功能不全病史，呼吸困難由非心源性原因引起(5%)770位病人無(wú)CHF(49%)BNP在100pg/ml時(shí)診斷敏感性是90%特異性是76%正確率是83.4%BNP在50pg/ml以下的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值是96%16共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)2

用于急診室呼吸困難診斷：

BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應(yīng)綜合分析

BNP<100pg/mL時(shí)，心力衰竭的可能性極小，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)90%BNP>500pg/mL時(shí)，心力衰竭的可能性極大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)90%當(dāng)BNP水平在100～500pg/mL之間時(shí)，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導(dǎo)致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭17共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)2:病人有心力衰竭而BNP水平正?；蛟陬A(yù)期值之下，肺水腫發(fā)生時(shí)間小于1～2小時(shí)心力衰竭由于左室返流所致，例如乳頭肌斷裂伴急性二尖瓣返流肥胖（BMI>30kg/m2）

輔助判定心衰嚴(yán)重程度，有助于決定病人是否應(yīng)該入院，或者轉(zhuǎn)到監(jiān)護(hù)病房，或出院18肺部疾病伴與不伴心臟疾病肺部疾病不會(huì)降低BNP診斷心衰的價(jià)值BNP是肺毛壓的可靠替代指標(biāo)，可以鑒別非心源性和心源性肺水腫BNP界值為100pg/mL時(shí)，這類病人中93.1%可以被識(shí)別，慢阻肺和哮喘的病人用BNP評(píng)價(jià)呼吸困難時(shí)，可識(shí)別約20%同時(shí)有潛在心衰的病人原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，BNP水平與肺血流動(dòng)力學(xué)變化及右心衰竭的程度一致19321例因急性呼吸困難送往急診室患者結(jié)果：CHF組（n=134）：BNP為758.5798pg/mL肺部疾病組（n=85）：BNP為6110pg/mL根據(jù)ROC曲線：BNP鑒別CHF與肺部疾病的敏感性比特異性：0.96（p<0.001），以94pg/mL作為界值，敏感度為86%、特異性為98%、精確度為91%。伴肺部疾病，呼吸困難由CHF引起時(shí)BNP為：731764pg/mL（n=54）有CHF病史，呼吸困難由COPD患者BNP為4723pg/mL（n=11）BNP鑒別CHF和肺疾病導(dǎo)致的呼吸困難Dao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol39,No.2,200220肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/mL哮喘

2740pg/mL急性支氣管炎

44112pg/mL肺炎

5576pg/mL肺結(jié)核

9354pg/mL肺癌

120120pg/mL肺栓塞

207272pg/mL肺部疾病BNP水平21共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)

3肺部疾病伴與不伴心臟疾病約20%肺部疾病的病人BNP升高，提示同時(shí)存在心力衰竭，或呼吸困難的真正病因?yàn)樾牧λソ叩徽`診為肺部疾病肺栓塞病人中1/3BNP水平升高，這些病人右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對(duì)肺栓塞并無(wú)診斷意義，但有預(yù)后意義，特別是當(dāng)cTn水平也升高時(shí)，預(yù)后較差慢性肺動(dòng)脈高壓中BNP水平的意義仍有待研究，肺部疾病所致的肺動(dòng)脈高壓及右心室壓力和容量負(fù)荷過(guò)大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL～500pg/mL之間22呼吸困難病人物理學(xué)檢查X線胸片ECGBNP測(cè)定BNP>500pg/mlBNP100~500pg/mLBNP<100pg/m非CHF病人確診CHF基礎(chǔ)左室功能異常潛在慢性肺心病或急性肺栓塞CHF惡化可能性25%75%可能為CHF無(wú)急診室呼吸困難病人的處理方案有23

BNP--對(duì)舒張功能不全的心衰的診斷

24ElevationofPlasmaBrainNatriureticPeptideIsaHallmarkofDiastolicHeartFailureIndependentofVentricularHypertrophy.YamaguchiHetal.,JAmCollCardiol.2004;43(1):55-60372例因急性肺水腫入急診室，無(wú)急性冠脈綜合征入選患者DHF組19人,射血分?jǐn)?shù)45%,在門診控制穩(wěn)定對(duì)照組22人,高血壓患者，無(wú)心衰癥狀,射血分?jǐn)?shù)45%結(jié)果DHF組BNP水平高于對(duì)照組(14938vs.315pg/ml,p<0.01)兩組間左室腔徑和脈沖多譜勒二尖瓣流速曲線指標(biāo)無(wú)顯著性差異BNP診斷舒張功能不全（DHF）25294例超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心室功能，收縮功能異常者除外。33286BNP診斷舒張功能不全26共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)4

BNP與舒張功能不全檢出左心舒張功能不全的病人，BNP水平增高同時(shí)有舒張期充盈異常有助于增強(qiáng)診斷舒張功能不全的力度

BNP水平超過(guò)年齡校正的界值，可以識(shí)別舒張功能不全的老年病人27PrognosisBNP用于預(yù)后評(píng)估28BNP與NYHA分級(jí)80952214591006(pg/mL)Maisel,A.,DeMaria,A.etal.CardiacFailure2001,7/2,183-19329BNP與CHF嚴(yán)重程度BNPConcentration(pg/ml)186±22791±1652013±266N=27N=34N=36CHF嚴(yán)重性輕度中度嚴(yán)重050010001500200025003030BNP與左心室功能異常病人的累積存活率TsutamotoT.etal.Circulation1997;96:509-51602040608010001020304050BNP<73pg/mlBNP>73pg/ml月累積存活率p<0.000131RelationshipofB-typenatriureticpeptide(BNP)determinedinemergencyroomcaretodeathorheartfailurehospitalization

CumulativeProbabilityofCHFVisit,Admission,orDeathDaysN=6751%cumulativemortalityofaCHFeventN=205Excellentprognosis:2.5%cumulativeprobabilityAnnEmergMed.2002;39:131–138

32Treatmentintensification&/orhome-basedinterventionmightbeconsideredforpatientsathigherrisk

(BNP>350pg/mL)93%risk(31%1month)60%risk16%riskDeathorreadmissionat6monthsDeathorrehospitalizationratesaccordingtodischargeB-typenatriureticpeptide

(BNP)

JAmCollCardiol.2004;43(4):635–641

33STEMI=ST-segmentelevationmyocardialinfarction;NSTEACS=non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome;UA=unstableanginapectorisB-typenatriureticpeptide(BNP)levelsandriskofdeathinacutecoronarysyndromeNEnglJMed.2001;105:760–176534共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)

6BNP與猝死、ACS/冠心病

BNP是獨(dú)立的預(yù)測(cè)心衰死亡率的指標(biāo)。BNP隨時(shí)間改變與發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)，提供了積極治療的機(jī)會(huì)很多研究表明BNP水平可預(yù)測(cè)心源性猝死。因此，BNP水平可幫助我們更進(jìn)一步地將患者分級(jí)，他們將受益于新近的治療，例如ICD其它的生物標(biāo)志物（cTn和CRP）可為BNP檢測(cè)提供關(guān)于患者結(jié)果的獨(dú)特、附加、獨(dú)立信息在BNP和cTn聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，更有效地確定與心衰和ACS有關(guān)的臨床心臟重要事件的風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)篩選心衰高?；颊吆透侠淼罔b別不需要加強(qiáng)評(píng)估和治療的低危心衰患者35共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)7BNP與猝死、ACS/冠心病在ACS，cTn升高預(yù)示著反復(fù)出現(xiàn)的心肌缺血，而BNP象是一個(gè)“泵失靈”的標(biāo)志物，與死亡及心衰進(jìn)展聯(lián)系更密切。兩標(biāo)志物聯(lián)合可提高不良事件危險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)

將來(lái)，BNP將包含在多標(biāo)志物同步檢測(cè)方案中，其包括有cTn和CRP其它標(biāo)志物（cTn和CRP）可為BNP檢測(cè)提供關(guān)于患者結(jié)果的獨(dú)特的、附加的、獨(dú)立的信息當(dāng)BNP和cTn聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)于鑒別與心衰和ACS有關(guān)的臨床重要心臟事件患者風(fēng)險(xiǎn)的增加可提供一個(gè)更有效的方法。多項(xiàng)心臟標(biāo)志物同步檢測(cè)方案包括：BNP、cTn和CRP，每一項(xiàng)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者結(jié)果的獨(dú)特和獨(dú)立的信息

36TreatmentmonitoringBNP--監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)心力衰竭的治療37HypothesistodifferentiateBNPfromNt-ProBNP

N=15(responders)PAW(mmHg)HoursBNP(pg/ml)15171921232527293133baseline48121620246007008009001000110012001300PAWBNP*Pulmonaryarterywedge.38NT-ProBNPMaisel,A.,Kazenegra,R.etal.JCardiacFailure,Vol.7,No.1,200138BNP與血流動(dòng)力學(xué)Kazanegra對(duì)20例心衰，將Swan-Ganz和PCWP分別與BNP進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。BNP與PCWP呈正相關(guān)r=0.73,p<0.05BNP與PCWP呈動(dòng)態(tài)平行變化PCWP從33±2mmHg降至15±2mmHg下降51%BNP從1472±156pg/ml降至670±109pg/ml下降55%24小時(shí)內(nèi),PAW下降幅度：0.76±0.12mmHgperhour24小時(shí)內(nèi),BNP下降幅度：33±5pg/mlperhourMaisel,A.,Kazenegra,R.etal.JCardiacFailure,Vol.7,No.1,200139Death&Re-hospitalizationvs.Admission&DischargeBNPAdmitBNPD/CBNPAdmitBNPD/CBNPJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-91方法：BiositeTriageBNP40BNPLevelsvs.SuccessfulTreatmentBNP(pg/ml)NYHA91968704008001200prepost01234prepost3.52.19JAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-9141BNPLevelsvs.Re-admission175019363.852.95NYHA01234prepostJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-91BNP(pg/ml)05001000150020002500prepost42BNP(pg/ml)05001000150020002500prepostBNPLevelsvs.DeathNYHA1418168843.7701234prepostJAmCollCardiol2001Feb;37(2):386-9143共識(shí)說(shuō)明

(ACCConsensusStatement)9BNP水平總是與肺毛壓相關(guān)，但對(duì)于繼發(fā)容量負(fù)荷過(guò)重的高充盈壓的心衰病人，只要維持充足的尿量，高BNP水平總會(huì)隨著治療后肺毛壓的降低而迅速降低住院期間不需要每天測(cè)試BNP，一般是在入院時(shí)，計(jì)劃出院時(shí)以及初始治療的24小時(shí)后抽血住院期間BNP水平不下降是預(yù)后不良的指標(biāo)，應(yīng)考慮更積極的監(jiān)測(cè)、治療和隨訪44Therapy/AdministrationasaTherapeuticAgentBNP作為治療藥物治療/處置45BNP的作用機(jī)制cGMPrhBNP中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴(kuò)張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護(hù)PKG-1GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體資料來(lái)源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.46迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程

擴(kuò)張血管降低前后負(fù)荷

利尿排鈉降低容量負(fù)荷拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活

無(wú)正性肌力和正性心率作用

阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù)

促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解全面啟動(dòng)心臟保護(hù)

抑制纖維母細(xì)胞膠原合成

BNP在心衰中的藥理作用47BNP在急性左心衰中的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的BNP靜脈制劑為凍干重組人腦利鈉肽（商