腹股溝疝本節(jié)學(xué)習(xí)的目的和要求掌握腹股溝區(qū)的解剖層次及腹股溝管解剖；掌握腹股溝疝的檢查方法、診斷與鑒別診斷

掌握特殊臨床類型疝：嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則；

熟悉腹外疝的概念；腹股溝疝的治療原則和手術(shù)方法

了解無(wú)張力疝修補(bǔ)的概念、方法和手術(shù)要點(diǎn)；了解腹外疝特別是腹股溝疝的特點(diǎn)；腹外疝的概念和分類凡是腹內(nèi)臟器通過(guò)腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。腹股溝疝發(fā)生率最高，股疝次之.腹外疝的解剖組成典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。腹外疝臨床病理類型1．可復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱為可復(fù)性疝。2．難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀的，稱為難復(fù)性疝。3．嵌頓性疝：疝內(nèi)容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等一系列癥狀者，稱為嵌頓性疝4．絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。定義:

腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。分類腹股溝斜疝:斜疝為多見。腹股溝直疝。左腹股溝區(qū)解剖層次

前面觀

后面觀上壁:腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶和髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支（三）直疝三角(Hesselbach三角)外側(cè)邊:腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成。內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣構(gòu)成。底邊:腹股溝韌帶構(gòu)成的一個(gè)三角形區(qū)域。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）。直疝（Hesselbach)三角

一、腹溝股直疝腹股溝直疝系指從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％。多見于老年男性。常為雙側(cè)。

腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性,沒有先天發(fā)生的。主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。

病因臨床表現(xiàn)主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無(wú)疼痛及其它不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。腫塊不進(jìn)入陰囊。治療直疝多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點(diǎn)：加強(qiáng)腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補(bǔ)方法，基本上與斜疝相似。常用Bassini法，如果在手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時(shí)，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應(yīng)予處理。若不能控制或另伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者，則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。臨床表現(xiàn)臨床癥狀可因疝囊大小或有無(wú)并發(fā)癥而異?；景Y狀:是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)腫塊可自行回納，消失不見。

一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失。鑒別診斷

（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。

斜疝和直疝的鑒別

斜疝直疝發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系嵌頓機(jī)會(huì)多見于兒童及青壯年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊不再突出精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)較多多見于老年由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊半球形，基底較寬疝塊仍可突出精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)極少

（二）睪丸鞘膜積液

（三）精索鞘膜積液

（四）交通性鞘膜積液

（五）睪丸下降不全

（六）髂窩部寒性膿腫

（一）非手術(shù)治療1．嬰兒部分有自愈可能，主張?jiān)谝恢軞q內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)。2．對(duì)于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。3．嵌頓性疝：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下①如嵌頓時(shí)間較短（3～5小時(shí)內(nèi)），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計(jì)尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位。②病史長(zhǎng)的巨大疝，估計(jì)腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者，手法復(fù)位成功，也僅是一種姑息性臨時(shí)措施，有一定的危險(xiǎn)性，須嚴(yán)格控制，應(yīng)用成功后建議病人盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。（二）手術(shù)治療

斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為:高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)疝成形術(shù)三類1．高位結(jié)扎術(shù)

手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。

此手術(shù)沒有修補(bǔ)腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒。但對(duì)成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。

斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例,當(dāng)時(shí)不能進(jìn)行疝的修補(bǔ)手術(shù)。2．疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個(gè)主要環(huán)節(jié)內(nèi)環(huán)修補(bǔ)只適用于內(nèi)環(huán)擴(kuò)大、松弛的病例；這是疝修補(bǔ)術(shù)中的一個(gè)重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對(duì)于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無(wú)必要。而腹股溝管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。方法很多，通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。加強(qiáng)腹股溝前壁的方法佛格遜（Ferguson）法方法:在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上。目的:是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。適用:于腹橫腱膜弓無(wú)明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。加強(qiáng)腹股溝后壁的方法①Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②Halsted法:方法：與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，適于老年人大斜疝。③McVay法:方法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣逢于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶深面。3．疝成形術(shù)適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮。不能用于縫合修補(bǔ)的病例。手術(shù)步驟按Bassini法進(jìn)行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補(bǔ)腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。三、腹股溝滑動(dòng)性疝四、復(fù)發(fā)性腹股溝疝五、股疝其它腹外疝:切口疝、臍疝（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備,極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否