中醫(yī)中藥多方劑治療室早消融術(shù)后諸證1例〔〕:

摘要：室性期前收縮是一種最常見(jiàn)的心律失常，對(duì)其治療分為無(wú)器質(zhì)性心臟病、器質(zhì)性心臟病及導(dǎo)管消融術(shù)治療。而導(dǎo)管消融術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)諸證在臨床上鮮見(jiàn)，治療非常棘手的。為尋求導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的對(duì)策，開(kāi)拓新途徑完善其治療，無(wú)疑會(huì)起到積極作用，本文將臨床所遇1例進(jìn)展總結(jié)報(bào)告。

關(guān)鍵詞：室早復(fù)發(fā)；導(dǎo)管消融術(shù)后；中藥復(fù)方劑；療效

本文引用格式：陶德俊,陶業(yè)偉,劉官芳.中醫(yī)中藥多方劑治療室早消融術(shù)后諸證1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(62):22-23.

OneCaseofSyndromesafterPrematureVentricularAblationTreatedwithChineseHerbalMedicine

taode-jun1,taoYe-wei2,liUGuan-fang3

(1.GuantaoCountyMaternalandChildHealthHospital,Guantao,Hebei,China;2.LiaochengHospitalofTraditionalChineseMedicine,Liaocheng,Shandong,China;3.DongchangMedicalGroupDouhuyuTownDataomunityHealthRoom,Liaocheng,Shandong,China)

ABSTRACT:Ventricularprematurecontraction(VPs)isoneofthemostmonarrhythmias.thetreatmentofVPsincludesnon-organicheartdisease,organicheartdiseaseandcatheterablation.therecurrenceofvarioussyndromesaftercatheterablationisrareinclinicalpractice,andthetreatmentisverydifficult.Inordertofindoutthestrategyofrecurrenceaftercatheterablationandexploreneaystoimproveitstreatment,itwillundoubtedlyplayapositiverole.thisarticlewillsummarizetheclinicalexperienceof1case.

KEYWORDS:Prematureventricularrecurrence;catheterablation;traditionalchinesemedicinepound;curativeeffect

一般資料

患者，耿XX，男性，54歲，農(nóng)民，該患者2022年7月13日因患：①心律失常：頻發(fā)室性前收縮；②高血壓?、蚣?jí)〔高危〕；③高血脂血癥；④反流性食道炎；⑤慢性胃炎，住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院〔病案號(hào)970190〕并行導(dǎo)管消融術(shù)〔ERS+RFCA〕治療，出院后囑服：坎地沙坦8mg、qd、po，硝苯地平緩釋片Ⅱ20mg、Bid、po，泮托拉唑鈉腸溶膠囊40mg、qd、po，依卡倍特鈉顆粒1g、qd、po，非諾貝特膠囊0.2g、qd、po，阿司匹林膠囊0.1、qd、po，富馬酸比索洛爾片2.5mg、qd、po治療。近3個(gè)月余又出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶氣短、伴乏力、頭暈、眼澀、口干、忘事、做夢(mèng)、食欲下降。其求治于多個(gè)醫(yī)家，治療無(wú)效病癥加重。于2022年11月5日經(jīng)人介紹求我診治。初診表情冷淡，言語(yǔ)行動(dòng)反響緩慢，舌淡少津，舌齒狀，舌質(zhì)紫有淤點(diǎn)，舌體小。右脈細(xì)數(shù)弱。偶有結(jié)代，左脈沉細(xì)細(xì)數(shù)較弱，血壓140/90mmHg，ECG：HR96次/min，室早二聯(lián)律。據(jù)舌脈諸證綜合分析考慮：久病氣陰兩虛，系心陽(yáng)不振，脾虛氣不運(yùn)化，攝陰不勝，肝血缺乏，下虧于腎，心腎不交。予復(fù)合方：人參12g、麥冬15g、五味子10g、玄參25g、葛根30g、川芎20g、沙參15g、炙甘草25g、桂枝15g、熟地15g、山藥20g、百合15g、黃芪45g、白術(shù)20g、白/童蒺藜各15g、黃連8g、山桂25g、玉米須30g、黃芩15g、虎杖15g、大黃6g、姜黃20g、荷葉20g、白芍15g、厚樸15g、枳實(shí)12g、丹參15g、赤芍12g、紅花10g、當(dāng)歸15g、枸杞15g、姜棗為引。依此方加減，4診共服24劑中藥〔自服西藥不變〕，患者諸證消失，血壓120/80mmHg，ECG：HR74次/min；室早消失。再診時(shí)，患者滿面笑容，談笑風(fēng)生，前后判假設(shè)兩人，回訪至今正常。

2討論

室性早搏〔VPC〕是指希氏束分叉以下部位，過(guò)早發(fā)生的提早使心肌除極的心博，屬心律失常中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型【1】。西醫(yī)最常見(jiàn)于高血壓病、冠心病、心肌病、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂疾病病人。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心臟受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室早。藥物：洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒可發(fā)生嚴(yán)重心律失常并常伴有室早發(fā)生。另外電解質(zhì)紊亂、精神不安、過(guò)量飲酒、咖啡也可誘發(fā)室早。抗心律失常藥物根本作用是：影響心肌細(xì)胞膜的離子通道、抑制異位起搏點(diǎn)的自律性、終止折返性沖動(dòng)，抑制后除極及激發(fā)沖動(dòng)作用。目前臨床用藥：Ⅰ類(lèi)阻滯鈣通道、Ⅱ類(lèi)阻滯beta;-受體、Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位過(guò)程〔現(xiàn)認(rèn)為阻滯K+通道〕、Ⅳ阻滯鈣通道。消融射頻治療是近些年且在省級(jí)以上醫(yī)院采用的一種方法，但對(duì)術(shù)后療效復(fù)發(fā)及諸證的處理鮮見(jiàn)報(bào)道的。中醫(yī)認(rèn)為本病其屬"心悸";"怔忡";"胸痹";"眩暈";"虛勞";等范疇。多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為其主位在心，與肝脾腎三臟關(guān)系親密。據(jù)病理病癥分虛實(shí)及虛實(shí)夾雜。臨床多采用補(bǔ)益心氣、心血、益氣養(yǎng)陰、健脾養(yǎng)心、滋陰降火、養(yǎng)陰化痰等法治療。張玲【2】在其報(bào)道病例中，針對(duì)肝膽心脾經(jīng)致室早的病人采用柴胡加龍骨、牡蠣湯加減，小柴胡湯加減，逍遙散合溫膽湯加減取勝。魏陵博等【3】從中藥顏色、成效、味道歸納：在歸心經(jīng)藥物中，紅色中藥是有復(fù)脈益氣、開(kāi)竅醒神、化痰解毒成效，既歸心經(jīng)又歸肝經(jīng)膽經(jīng)：苦澀味的中藥與抗心律失常作用關(guān)系親密。這些理論的研究，有待臨床進(jìn)一步理論總結(jié)。崔曉云等【4】認(rèn)為室早為本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病與脾腎肺肝臟器功能失調(diào)有關(guān)，用益氣復(fù)脈方治療氣虛血淤痰濁互阻證型的室早有確切療效。崔英凱等【5】對(duì)具有益氣養(yǎng)陰定悸復(fù)脈、活血化瘀的穩(wěn)心顆粒，治療氣陰兩虛兼心脈淤阻致室早療效顯著。趙春文【6】臨床應(yīng)用生脈散改制的參麥注射液，研究發(fā)現(xiàn)該藥通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞膜Na+-K+、K+-ATP酶活性、影響Na+-K+、Na+-Ca2+交換使Ca2+內(nèi)流增多，增加心肌與膈肌收縮力抗心律失常，其機(jī)制可能是與其具有改善細(xì)胞膜系統(tǒng)的Ca2+運(yùn)載才能，減少Ca2+在線粒體內(nèi)過(guò)多的堆積，促進(jìn)細(xì)胞的能量代謝相關(guān)。李偲偲等【7】研究發(fā)現(xiàn)：冠心病病人24h室早總數(shù)與PLT〔血小板計(jì)數(shù)〕、PCT〔血小板比容〕呈正相關(guān)，室早負(fù)荷與PCT呈正相關(guān)。提醒了室早發(fā)生與病人體內(nèi)血液成分改變及津液變化有內(nèi)在關(guān)系。王微等[8]應(yīng)用復(fù)脈定膠囊治療室早，得出該藥具有療效可靠平安。該藥是通過(guò)補(bǔ)氣、活血、滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)肝益腎、安神定志作用到達(dá)療效的。

高血壓病是臨床最常見(jiàn)的心血管疾病，也是致室早的常見(jiàn)病因。高血壓病常與其他心血管病危險(xiǎn)因素合并，在心血管病的發(fā)生開(kāi)展過(guò)程中起促進(jìn)作用。根據(jù)"急那么治標(biāo)、緩那么治本、標(biāo)本兼治";的原那么，臨床上采取益氣通脈、補(bǔ)血活血、行氣降逆、通調(diào)胃腸、升清降濁、健脾疏肝、促代謝、補(bǔ)肝腎、金水同調(diào)及陰陽(yáng)、臟腑氣血經(jīng)絡(luò)均調(diào)補(bǔ)等手段，使五臟、六腑之間平衡、功能恢復(fù)，使管腔內(nèi)氣血津液凈化充足，使奇恒八脈氣血髓海充足，氣血儲(chǔ)運(yùn)正常，經(jīng)絡(luò)通路正常，大腦得到保養(yǎng)。這既表達(dá)了中醫(yī)整體觀聯(lián)絡(luò)觀、辯證觀運(yùn)用。

本病人為中年男性，從生理上已是肝氣衰少，天葵竭，腎臟衰，肝腎陰虛陽(yáng)亢且已有高血壓?。骸?〕全身有陰血缺乏淤血存在；〔2〕有慢性胃炎及返流性食道炎可知其有脾虛胃弱，胃腸升降功能失調(diào)。濕濁，在血液中漂浮、管腔內(nèi)沉積已久，形成高脂血癥。治療上故予多方并用因人而宜。草、參、地黃、桂枝、大棗、生姜為復(fù)脈湯〔其中人參、麥冬為參麥〕意補(bǔ)心氣助心陽(yáng)，所治心悸、心跳心慌為心陰缺乏之室早，脈結(jié)代即心律不齊為心陽(yáng)不振，脈氣不接的象征；地黃、麥冬、百合、玄參、沙參補(bǔ)心陰，即心陰陽(yáng)俱補(bǔ)從主臟上根治室早[9]。當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎即四物湯，本方出自?和劑局方?，原方主治：沖任虛損、月水不調(diào)，臍腹作痛等。沖為血海，任主胞胎，婦女月事與奇經(jīng)八脈的沖任兩脈關(guān)系至為親密，八脈系與肝腎，肝藏血主疏泄[10]。本病人引入本方補(bǔ)肝血，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血柔肝降血壓，芪、參、術(shù)、藥、厚樸、枳實(shí)、山楂、粟須、姜黃補(bǔ)氣健脾，振胃氣促水谷精微轉(zhuǎn)化吸收，升清降濁促代謝推氣血循經(jīng)循環(huán)，恢復(fù)胃腸功能，食道反流病癥消失，恢復(fù)脾主氣的功能。厚樸、枳實(shí)理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。桂枝與黃連取交泰丸意，加玄參滋陰清熱，除煩，治心火偏亢，心腎不交，怔忡不寧。心腎相交，那么不眠、怔忡等癥可愈。中老年人的慢性高血壓病多為陰虛陽(yáng)亢，本病人用熟地、麥冬、玄參、沙參、百合滋補(bǔ)肝腎、益肝脾肺使之平衡，能降壓、調(diào)脂、促消化、利吸收、利津液氣血輸布。高血壓病人血淤貫穿于整個(gè)病程中，所以活血化瘀又是一個(gè)治療靶點(diǎn)。大黃、丹參、赤芍、紅花、川芎通過(guò)活血祛瘀，凈化血液成分，既能降壓保護(hù)臟器，又能消除早搏。黃芩、大黃、虎杖通過(guò)抑制排泄血管、細(xì)胞粘附因子，前炎性因子，降壓、降脂、祛濁，凈化血液利腸胃功能，防治動(dòng)脈硬化。葛根、川芎、丹參貫穿全身血脈、使肝血腎精能循經(jīng)上行入腦，改善腦供血祛淤阻填精華，恢復(fù)大腦主神明認(rèn)知感覺(jué)行為，那么健忘、做夢(mèng)等癥消失。人參、麥冬、五味子能益氣通脈補(bǔ)血充盈絡(luò)脈循經(jīng)循環(huán)。人參、黃芪、白術(shù)、桂枝、補(bǔ)氣益心脾，振心陽(yáng)，鼓宗氣，保證心肺脾功能正常；熟地、當(dāng)歸、白芍、百合、炙甘草，又含百合固金湯之意，潤(rùn)肺滋腎，金水并調(diào)促平衡。全方平衡三焦臟器的功能保證經(jīng)絡(luò)通暢。復(fù)方看似藥味繁多雜亂，但據(jù)病人存在病癥，按臟腑、氣血、津液、經(jīng)絡(luò)、奇恒、八脈等交織關(guān)系，用藥有理有據(jù)，療效滿意。

關(guān)于室早的治療，以往的報(bào)道大都是某一臟或幾個(gè)臟為靶點(diǎn)，或某一二個(gè)方子的研究觀察。本病人在治療中既考慮到五臟六腑氣血津液的關(guān)系，還考慮到十二正經(jīng)及奇恒八脈的交織關(guān)系[11]。在組方上采用數(shù)方之義應(yīng)用于該一病案中，這在臨床上實(shí)屬少見(jiàn)報(bào)道，這是本病案的一個(gè)特點(diǎn)。既然病人有陰陽(yáng)俱虛，也就離不開(kāi)沖任督脈等脈的調(diào)理。沖任脈與肝腎密關(guān)。而高血壓病、室早都與肝腎存在親密關(guān)系，治療中就離不開(kāi)奇經(jīng)八脈。故治室早除對(duì)臟腑、氣血、津液調(diào)理，還對(duì)十二正經(jīng)奇經(jīng)八脈進(jìn)展調(diào)理。"腦為髓之海";，腦主精神思維和感覺(jué)。?靈柜-海論?說(shuō)"髓海缺乏那么腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒、目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥";。藏象學(xué)將腦之功能分屬五臟，統(tǒng)歸于心，特別是心肝腎與腦關(guān)系更為親密。心主神，五臟藏神都在心的統(tǒng)領(lǐng)和協(xié)調(diào)下而發(fā)揮作用；肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志；腎藏精，精生髓，髓聚為腦。室早主經(jīng)在心與肝腎密關(guān)，其治療除心肝肺脾腎等還應(yīng)聯(lián)絡(luò)到奇經(jīng)八脈奇恒等器官。

室早的消融治療，九版?內(nèi)科學(xué)?解讀：少局部起源于右心室流出道或左心室后間膈的頻發(fā)室早，假設(shè)病人病癥明顯，抗心律失常藥物療效不佳或不能耐受藥物的治療，且無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，可考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，成功率較高。

起源于其他部位的單形性室早，亦可消融治療，成功率低[12]。本病人術(shù)前在阜外心血管病醫(yī)院超聲心動(dòng)圖：各房室腔內(nèi)經(jīng)正常范圍，室間隔及左、右室壁厚度正常，主動(dòng)脈協(xié)調(diào)，收縮幅度正常。各瓣膜形態(tài)、構(gòu)造、啟閉運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。大動(dòng)脈位置關(guān)系正常，心腔內(nèi)內(nèi)未探及異?；芈?。多普勒檢查：二尖瓣探及微量返流，三尖瓣口探及微量返流。心臟電生理標(biāo)志：室早〔左、右冠交界處起源〕。由此得知：室早并非起源于其他部位的單形性，符合消融治療。但是這里有一個(gè)問(wèn)題應(yīng)追究討論：病人在3年前的術(shù)前5個(gè)月的治療中用胺碘酮每周400mg、qd、po〔一周后減為200mg、qd，二周后減為100mg、qd〕，倍他樂(lè)克25mg、bid〔3個(gè)月?！?，穩(wěn)心顆粒及丹參滴丸、硝苯地平緩釋片10mg、bid。2022年5月20日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行HDLTER檢查術(shù)，室早：19948次，后入阜外心血管病醫(yī)院行消融術(shù)治療。病人在術(shù)前雖用抗心律失常藥，但未出現(xiàn)不能耐受藥物治療就選擇了消融治療。更沒(méi)有采用中醫(yī)中藥之整體辨證施治的方法治療。這很遺憾，沒(méi)能顯示出中醫(yī)中藥的特長(zhǎng)。而患者在3年后再次出現(xiàn)室早偶發(fā)二聯(lián)律及諸證，沒(méi)再行心臟電生理檢查行消融術(shù)治療，選擇中醫(yī)中藥整體辨證施治1個(gè)月左右室早消失，心悸乏力、忘事夢(mèng)多諸證消失，如今外打工。這是本病案又一個(gè)特點(diǎn)，從本病案中可以看出：中醫(yī)的整體施治如能正確運(yùn)用比西醫(yī)的高尖技術(shù)，消融治療并不遜色，還有不考慮室早部位出如今何位置的優(yōu)勢(shì)。個(gè)案不能輕率得出結(jié)論，還要大量的臨床案例歸納理論、總結(jié)。但至少看到中醫(yī)中藥具有廣闊前景，這正是本文的目的和意義所在[13]。隨著醫(yī)學(xué)的開(kāi)展如二者能有機(jī)結(jié)合、互相彌補(bǔ)，這是醫(yī)學(xué)上的一大幸事，也是患者的福音[14-15]。從目前或長(zhǎng)遠(yuǎn)看，中醫(yī)中藥的整體辨證施治對(duì)室早心臟根底狀況及相關(guān)器官的整體治療至少也是一個(gè)很好的選擇。

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