胰腺占位胰尾切除術(shù)后護(hù)理外科病房：張慧胰腺胰腺是人體第二大腺體。位置與毗鄰

胰位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過(guò)第1、2腰椎前方，在網(wǎng)膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均屬腹膜外位。其右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左側(cè)端較高，靠近脾門。通常將胰分為頭、頸、體、尾四部。

胰腺的生理解剖胰頭位于第2腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分，被十二指腸形成的“C”形凹所環(huán)繞，緊貼十二指腸壁，因此胰頭部腫瘤可壓迫十二指腸而引起梗阻。胰頭下部有向左突出的鉤突，繞經(jīng)腸系膜上動(dòng)、靜脈的后方。此處有2～5支胰頭、鉤突小靜脈匯入腸系膜上靜脈的右后側(cè)壁。胰十二指腸切除術(shù)時(shí)要仔細(xì)處理這些小靜脈，否則易致難以控制的出血。胰頭的前面有橫結(jié)腸系膜根越過(guò)，后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管等。是胰左端的狹細(xì)部分，末端達(dá)脾門，行經(jīng)脾腎韌帶的兩層腹膜之間。脾切除術(shù)游離脾蒂時(shí)，需注意防止胰尾的損傷。

胰尾1.外分泌功能:外分泌為胰液,是一種透明的等滲液體，每日分泌約750~1500ml,PH為7.4-8.4成分為各種消化酶及水和碳酸氫鹽2.內(nèi)分泌功能;主要功能是分泌胰島素.其次是分泌胰高糖素,以及生長(zhǎng)抑素.

胰腺的生理功能胰腺癌包括胰頭癌,胰體尾部癌.90%的胰腺癌為導(dǎo)管腺癌,少見(jiàn)黏液性腺癌和腺泡細(xì)胞癌.病理分型胰腺為腹膜后位器官，位置深，血供豐富，解剖關(guān)系復(fù)雜，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，腹腔鏡胰體尾切除手術(shù)難度較大主要表現(xiàn):腹痛,黃疸,和消瘦.(1)上腹疼痛,不適:是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀.早期因胰管梗阻致官腔內(nèi)壓增高,出現(xiàn)上腹不適,約15%的病人早期可無(wú)疼痛,通常因早期癥狀的忽視,而延誤診斷,中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)層,出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛,向要背部放射.(2)黃疸:是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn),呈進(jìn)行性加重.半皮膚瘙癢，久之有出血傾向，小便深黃，大便陶土色，多數(shù)病人可觸及腫大的膽囊.(3)消化道癥狀:如食欲不振,腹脹,消化不良,腹瀉便秘.(4)消瘦和乏力臨床表現(xiàn)病史回顧11-28床賈思琪女14歲，主訴間斷性上腹部隱痛8天余，無(wú)惡心無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)黃疸無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，入院診斷為：肝臟、胰腺占位。T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，病史中患者飲食睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：超聲：胰尾區(qū)可探及范圍約6.1cm*3.2cm的等回聲團(tuán)X線：胃炎，腸功能紊亂CT：肝左內(nèi)葉占位，胰尾區(qū)低密度術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理：由于腹腔鏡胰體尾手術(shù)是一項(xiàng)新興的手術(shù)方式，多數(shù)患者對(duì)此手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)存在疑慮，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。首先向患者和家屬講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，幫助其樹(shù)立信心，告之可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療方法及護(hù)理措施，解除患者的思想顧慮，正確面對(duì)手術(shù)。2常規(guī)檢查：協(xié)助醫(yī)生做好心、肺、肝、腎功能測(cè)定，血尿常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前1天備血800ml，并做好交叉配血試驗(yàn)。3皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)需在臍部及臍周穿刺，因此，既要徹底清潔臍內(nèi)污垢，又要保證臍部皮膚完好。備皮范圍同腹部手術(shù)。4胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)晨進(jìn)手術(shù)室前放置胃管、尿管，術(shù)前晚清潔灌腸。5特殊準(zhǔn)備：術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素一次3．游離胰體、尾部，行脾切除：脾切除可以更好地暴露胰體、尾部，故首行脾切除。于胰體部的上緣分離出脾動(dòng)脈，用7號(hào)線雙重結(jié)扎，這樣可以使脾縮小，又可使脾內(nèi)血回流入門脈系統(tǒng)，增加循環(huán)血量。分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管以及胃短血管，胃壁上的血管斷端除結(jié)扎以外，還要用4號(hào)線縫扎，以免術(shù)后胃擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)時(shí)結(jié)扎線脫落致出血。切斷胃脾韌帶和脾結(jié)腸韌帶(圖4)。將脾推向內(nèi)側(cè)，助手用腹腔拉鉤將左側(cè)腹壁拉開(kāi)，顯露脾腎韌帶，并分離、切斷、結(jié)扎(圖5)。此時(shí)脾完全游離，將脾向內(nèi)側(cè)翻起，小心分離胰尾部，并將其向內(nèi)側(cè)翻，可見(jiàn)胰尾后方的左腎和左腎靜脈，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，于胰的下緣分離切斷腸系膜下靜脈(圖6)。圖4圖5圖6分離脾動(dòng)脈，于其鄰近腹腔動(dòng)脈起始處予以切斷，斷端用7號(hào)線雙重結(jié)扎，4號(hào)線貫穿縫扎。同時(shí)將脾靜脈自胰后分離出來(lái)，于其匯入腸系膜上靜脈附近予以切斷，用7號(hào)線雙重結(jié)扎，4號(hào)線貫穿縫扎(圖7)。此時(shí)脾臟、胰體、尾部已得到充分游離，可將其提出腹腔，于選定的切斷部位(一般情況在門靜脈的左側(cè))用兩把無(wú)創(chuàng)傷鉗夾住胰體部，于兩鉗之間將胰體切斷(圖8)，將胰體、尾和脾移走。用1號(hào)線結(jié)扎切斷的胰管，必要時(shí)可用小圓針、l號(hào)線貫穿縫扎。用大圓針、7號(hào)線于胰腺的斷端間斷褥式貫穿縫合結(jié)扎，以封閉斷面上的細(xì)小胰管，防止術(shù)后胰漏的發(fā)生(圖9、10)。如果胰管處有出血或有較大的胰管分支，可用圓針、4號(hào)線間斷加固縫合數(shù)針，以防止術(shù)后出血和胰漏。4．關(guān)腹：清理腹腔，徹底止血，進(jìn)一步檢查各大血管斷端結(jié)扎是否確切可靠，于胰斷端脾窩處分別放一根硅膠引流管，自左肋下穿出腹腔。清點(diǎn)器械、敷料，按常規(guī)依次縫合腹前壁各層組織。圖⑦圖⑦術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織、心衰有關(guān)

胸痛與癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有出血的危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài)有關(guān)焦慮與對(duì)癌癥的治療及預(yù)后的憂慮有關(guān)護(hù)理措施休息與體位：病人呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息根據(jù)病人呼吸困難的類型和程度采取適當(dāng)?shù)捏w位，如搖高床頭，給枕頭墊著后背。氧療：對(duì)于有低氧血癥者，可糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、減少缺氧性器官功能損害。氧療有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧。輸液護(hù)理：控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)荷。24小時(shí)輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，輸液速度控制在20-30滴。氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織、心衰有關(guān)去除和減少使疼痛加重的因素：如理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，講解疼痛的有關(guān)知識(shí)，為病人提供舒適休息的條件。采取適當(dāng)?shù)?，無(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施如：松弛法（按摩疼痛部位、溫水濕敷）皮膚刺激法（熱療、冷療），理療應(yīng)用三級(jí)階梯法合理使用止痛藥物，如曲馬多、氨酚待因、嗎啡片（針劑）杜冷丁胸痛與癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)有關(guān)護(hù)理措施保護(hù)皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥，嚴(yán)重者可使用氣墊圈（氣墊床）減壓囑病人穿柔軟、寬松的衣服。定時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)病人變換體位，易發(fā)生褥瘡的部位，如底尾部、腳踝等，應(yīng)經(jīng)常給與按摩保持會(huì)陰部干燥，使用便盆時(shí)，動(dòng)作宜輕巧觀察皮膚情況：嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周及受壓處皮膚有無(wú)發(fā)紅、起水皰或破損現(xiàn)象。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床有關(guān)

護(hù)理措施觀察有無(wú)循環(huán)障礙癥狀:如皮膚黏膜紫紺缺氧尿少、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固，內(nèi)臟栓塞相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察實(shí)驗(yàn)室結(jié)果如血小板技術(shù)、3p試驗(yàn)等。觀察有無(wú)出血癥狀：如便血、嘔血。觀察出血的部位及出血量。觀察原發(fā)性疾病的病情。有出血的危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài)有關(guān)護(hù)理措施

一.腹腔出血

術(shù)后出血是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后24--48h。（文獻(xiàn)報(bào)道，脾切除術(shù)后腹腔出血發(fā)生率為2％，而行保脾手術(shù)腹腔出血發(fā)生率為4％。保脾術(shù)式術(shù)后出血率比脾切除術(shù)后出血率高，是因?yàn)槠?dòng)、靜脈走行于胰體尾上方及后緣，與胰腺關(guān)系密切，在保留脾臟的手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)者稍有不慎，會(huì)引起難以控制的出血。術(shù)中失血或輸血過(guò)多，缺乏凝血因子，也可引起創(chuàng)面廣泛滲血。）1.患者術(shù)后回病室，要詢問(wèn)麻醉師術(shù)中情況，做到心中有數(shù)。2.嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量，及患者的神志情況，注意有無(wú)呼吸急促、面色蒼白、血壓下降等休克癥狀。3.各種引流管要妥善固定，勿折曲，做好明顯標(biāo)記，防止引流管堵塞，每天還應(yīng)用手由近端到遠(yuǎn)端擠壓引流管，以防凝血塊堵塞。同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、速度，正常的腹腔引流液應(yīng)為淡血性，其后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量也逐步減少。若引流液為鮮紅色或暗紅色，引流速度大于300mL／h，應(yīng)警惕腹腔出血可能。一旦發(fā)現(xiàn)有腹腔出血的征兆，應(yīng)即時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)同醫(yī)生緊急處理，進(jìn)行擴(kuò)容治療，開(kāi)通2條靜脈通路，快速輸血輸液，糾正血容量不足，遵醫(yī)囑使用止血藥物(如止血敏等)，補(bǔ)充凝血因子(如冷沉淀)，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。止血敏應(yīng)用時(shí)，如伴頭痛、惡心等現(xiàn)象，可向患者解釋為正常現(xiàn)象。冷沉淀輸注時(shí)，需核對(duì)血型和有效期，輸注時(shí)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。大量出血經(jīng)治療停止后，在數(shù)小時(shí)至1～2d內(nèi)，有再度出血的危險(xiǎn)，仍不能掉以輕心。并發(fā)癥護(hù)理二、胰瘺胰瘺：指術(shù)后3d以上，手術(shù)放置的引流管引出含淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上的引流液，液體量超過(guò)50mL／d或經(jīng)放射學(xué)檢查證實(shí)者。胰瘺多在5～7d發(fā)生。胰瘺的發(fā)生，主要是與手術(shù)技術(shù)、各種原因?qū)е乱纫阂鞑粫秤嘘P(guān)，術(shù)后飲食不當(dāng)也是胰瘺發(fā)生的重要原因。護(hù)理對(duì)策：1.加強(qiáng)引流管的管理。放置引流管期間，要經(jīng)常調(diào)整患者體位，保持引流通暢，妥善固定引流管，觀察引流液的量、性狀，若腹腔引流引出清澈無(wú)色的水樣液體，應(yīng)警惕胰瘺發(fā)生，需定期做引流液淀粉酶的測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，保護(hù)引流管周圍皮膚，用鞣酸軟膏涂抹。2.抑制胰腺分泌，生長(zhǎng)抑素可以減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，從而有效預(yù)防和治療胰腺手術(shù)后胰瘺的發(fā)生。但生長(zhǎng)抑制半衰期短，為維持有效血藥濃度，要嚴(yán)格控制輸液速度，使用輸液泵以250vtg／h的速度24h靜脈維持。當(dāng)胰瘺閉合后，應(yīng)繼續(xù)維持1～3d，而后逐漸停藥，以防反跳，同時(shí)觀察藥物療效及不良反應(yīng)，若有惡心、嘔吐、眩暈等癥狀，及時(shí)向患者解釋，觀察引流量是否減少，為醫(yī)生調(diào)整用藥劑量提供依據(jù)。3.重視營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后禁食期間，做好腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)護(hù)理，患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡為經(jīng)口進(jìn)食。這時(shí)，要對(duì)患者及家屬進(jìn)行反復(fù)細(xì)致地飲食宣教，改變傳統(tǒng)的術(shù)后進(jìn)補(bǔ)葷湯的飲食觀念。因?yàn)樾g(shù)后進(jìn)食葷湯，可以刺激胰腺短期內(nèi)大量分泌胰液，胰管壓力增高，破裂造成胰瘺。并發(fā)癥護(hù)理．4感染腹腔感染：影響術(shù)后感染因素很多，其中，胰瘺是術(shù)后腹腔感染最常見(jiàn)的原因。為了預(yù)防腹腔感染，在圍手術(shù)期的護(hù)理是：保持引流管通暢，更換引流裝置時(shí)，用0．5％碘伏消毒引流管接頭處，注意無(wú)菌操作，使用一次性的抗返流引流袋，防止引流液逆行人腹腔。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，向患者講明藥物知識(shí)，取得配合，同時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)。改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后早期進(jìn)行