LOGO病史采集—問診此處添加疾病名稱匯報人：某某某病史匯報/治療計劃/護理難點討論目錄/contents問診的概念與重要性01問診的內(nèi)容02問診的方法03問診的技巧和注意事項04問診中常見的錯誤05LOGO問診的概念與重要性PART

01問診的概念與重要性問診的概念：問診是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點問診，前者為后者的基礎(chǔ)。問診的概念與重要性問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進檢查無法替代的,臨床不少疾病常常可通過問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過問診就可診斷。忽視問診，容易漏診、誤診。問診的概念與重要性問診的重要性問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。1、耐心、關(guān)心、細致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（避免醫(yī)療糾紛）2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。3、為進一步的治療打下基礎(chǔ)。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。LOGO問診的內(nèi)容PART

02問診的內(nèi)容牢記問診的內(nèi)容1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧）3、個人信息；（個人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史）問診的內(nèi)容一般項目姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。01主訴患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時間。02問診的內(nèi)容現(xiàn)病史是病史中的主體部分，患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。03既往史包括患者的既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。04LOGO問診的方法PART

03問診的方法首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計問診的框架，對完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實踐和強化，方能為將來的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。掌握問診的方法問診的方法遵循問診一般順序問診--總體上分為兩個階段傾聽階段——病人為中心詢問階段——醫(yī)師為中心問診的方法遵循問診一般順序問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時間；然后詢問現(xiàn)病的詳細經(jīng)過；再就是按次序了解過去史、個人生活史及有關(guān)的家族史等對生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對已婚婦女還應(yīng)詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實際情況、當(dāng)時的環(huán)境等采取靈活機動變更問診的方法掌握問診的提綱(1)詢問者作自我介紹(姓名)。(2)詢問者說明自己的身份和任務(wù)。(3)詢問者應(yīng)正確稱呼患者。(4)詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。(5)先和病人簡單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。1、引言(包括一般項目的內(nèi)容)問診的方法掌握問診的提綱詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?”用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時間。用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語。2、主訴問診的方法掌握問診的提綱3、現(xiàn)病史（是病人目前的主要問題，為病史的主體，應(yīng)詳細詢問并記錄）詢問起病情況(緩急)和患病的時間詢問主要癥狀的特點詢問發(fā)作原因和誘因詢問病情的發(fā)展和演變詢問伴隨癥狀詢問有臨床意義的陰性癥狀詢問診治經(jīng)過詢問患者患病以來的一般情況問診的方法掌握問診的提綱(1)詢問患者既往的健康狀況。(2)詢問患者過去曾患過的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3)詢問手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4)詢問過敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過敏情況。4、既往史問診的方法掌握問診的提綱5、系統(tǒng)回顧起到“查遺補缺”的作用。按如下方法問診：初學(xué)者照著系統(tǒng)問診大綱內(nèi)容詢問。掌握每個器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。如某一系統(tǒng)有兩項陽性，應(yīng)詳細詢問該系統(tǒng)?，F(xiàn)病史或過去史中已經(jīng)提及的項目，應(yīng)避免重復(fù)。問診的方法掌握問診的提綱(1)詢問患者的社會經(jīng)歷。包括出生地、曾到過地區(qū)及居留時間、受教育情況、經(jīng)濟狀況、居住條件等內(nèi)容。(2)詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時間(如疑為病因因素)。(3)詢問患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4)詢問患者有無冶游史：有無婚外性行為，性傳播疾病病史等。6、個人史問診的方法掌握問診的提綱7、婚姻史詢問患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。問診的方法掌握問診的提綱(1)詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2)詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3)詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4)詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病8、家族史家族史中特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。問完后簡單概括陽性家族史即可。LOGO問診的技巧和注意事項PART

04問診的技巧和注意事項1、精心組織安排引言問診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史)結(jié)束指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：問診的技巧和注意事項2、遵循時間順序指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程。多個癥狀同時出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開始的癥狀詢問下來。3、巧用過渡語言指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由。用了過渡語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題及為什么要詢問這些情況。問診的技巧和注意事項注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題。如回答與病史無關(guān)的話題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的哪些問題我都理解，現(xiàn)在請再談?wù)勀惝?dāng)時頭痛的情況吧”4、嚴把問診進度問診的技巧和注意事項5、正確提問發(fā)明方式一般性問題用于問診開始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過去史、個人史等開始時使用。如："你今天來有什么不舒服嗎?"或"你過去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問一些重點問題。問診的技巧和注意事項以下的提問方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無力有沒有晨輕暮重？"責(zé)難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問是提出一系列問題不容病人分別回答。如“頭痛厲害嗎?像什么樣?有沒有吐?"問診的技巧和注意事項6、區(qū)別必要與盲目重復(fù)提問有時為了核實資料，同樣的問題需要多問幾次重申要點。但是提問時要注意系統(tǒng)性和目的性，無計劃的重復(fù)提問可能會失去病人的信任，有時用反問及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問。問診的技巧和注意事項詢問病史的每一部分結(jié)束時進行歸納小結(jié)，可達到以下目的：①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路，以免忘記要問的問題；②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；③提供機會核實病人所述病情。7、善于歸納小結(jié)問診的技巧和注意事項8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語必須用常人易懂詞語替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語問診。如“飲水嗆咳”對于患者來說是醫(yī)學(xué)術(shù)語，不應(yīng)詢問“你有過飲水嗆咳嗎?”，而應(yīng)通俗的問法，如：“有沒有喝水時咳嗽的情況?"9、必須引證核實為確保準確病史，應(yīng)引證核實病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進一步詢問發(fā)現(xiàn)病人因頭痛無法入睡及活動，從而得以進一步的證實。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出以及用藥劑量。問診的技巧和注意事項外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其他有關(guān)的資料。視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語運用，注意傾聽病人的談話。給予病人肯定和鼓勵，促使病人和自己合作，也可以增進和病人的關(guān)系。10、堅持人文關(guān)懷問診的技巧和注意事項11、關(guān)注病人的看法病人對自己疾病的看法，包括病人對病因、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問題，為他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。診斷對病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問者應(yīng)深入探討這些問題，寬慰病人。明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關(guān)鍵。問診的技巧和注意事項12、關(guān)心病人的支持和幫助的來源病人的經(jīng)濟情況，患者有無來自家庭和工作單位經(jīng)濟和精神上的支持，鼓勵病人設(shè)法尋找經(jīng)濟和精神上的支持和幫助。問診的技巧和注意事項13、承認經(jīng)驗不足如不能為病人提供足夠信息及建議時，應(yīng)當(dāng)勇于承認自己經(jīng)驗不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。遇到不清楚或不懂問題時，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡單回答三個字“不知道”。對不懂問題，可回答自己去查書、請教他人后再回答，或請病人向某人咨詢，或建議去何處能解決這一問題。只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說明，并提供自己知道的情況供病人參考。問診的技巧和注意事項14、鼓勵病人提問問診時，給予病人足夠的提問機會非常重要，這樣病人可能想起一些詢問者未曾獲得的相關(guān)信息。15、堅持保護病人的隱私和語言對病人無傷害的原則不要當(dāng)著陌生人問診，應(yīng)依法為患者保密。問診中，不要說“難治，沒辦法”等對病人有傷害的語言，也不可有不合適的舉動，比如“皺眉頭”等體態(tài)語言。問診的技巧和注意事項16、穩(wěn)妥處理因果關(guān)系注意涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實性。如因果關(guān)系，要作相應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對關(guān)鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個月”，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性胸痛3個月”。問診的技巧和注意事項17、合理參考外院病史資料對外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料只能作為參考，客觀資料價值更大。18、有一個完善的結(jié)束問診結(jié)束時說明下一步對病人的要求、接下來做什么、下次就診時間或隨訪計劃等。LOGO問診中常見的錯誤PART

05問診中常見的錯誤防范病史采集常見錯誤病史采集時傾聽不夠，(急于發(fā)問）問診語言不恰當(dāng)（醫(yī)學(xué)術(shù)語）暗示性問診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點問夠；對慢性病情的發(fā)展與演變問不清（癥狀理解不夠）問診時觀察病人、思考問題不夠全面；問診結(jié)果完全與疾病的診斷不符（經(jīng)驗不