第十四章

前沿醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理第一節(jié) 基因組學(xué)研究與應(yīng)用倫理第二節(jié)

人類(lèi)干細(xì)胞研究與應(yīng)用倫理第三節(jié) 克隆技術(shù)研究與應(yīng)用倫理概

述前沿醫(yī)學(xué)技術(shù)：基因組研究、干細(xì)胞研究、克隆研究技術(shù)研究與應(yīng)用三段：臨床前、臨床試驗(yàn)、臨床應(yīng)用基因組研究、干細(xì)胞研究以及克隆技術(shù)即是醫(yī)學(xué)新技術(shù)的關(guān)鍵領(lǐng)域，也是倫理爭(zhēng)論的熱點(diǎn)領(lǐng)域。第一節(jié)

基因組學(xué)研究與應(yīng)用倫理一、基因研究概述基因：染色體上具有遺傳效應(yīng)的DNA分子片段。基因演變：孟德?tīng)枌W(xué)說(shuō)—最早的基因研究沃森、克里克—DNA分子的雙螺旋結(jié)構(gòu)DNA是遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)。如果測(cè)定出人類(lèi)23對(duì)染色體上的DNA序列，就可以掌握人類(lèi)所有的遺傳密碼。一、基因研究概述人類(lèi)基因組計(jì)劃（HCG）：基因研究層次：特定基因片段、整體基因組基因研究?jī)?nèi)容：基因序列測(cè)定、結(jié)構(gòu)分析、功能研究HCG宗旨：—

通過(guò)國(guó)際合作來(lái)完成人體基因組圖譜的破譯工作，并建立完整的遺傳信息數(shù)據(jù)庫(kù)。HCG意義：測(cè)定人類(lèi)全部基因，在基因?qū)用娼沂救祟?lèi)生命演變規(guī)律；把生物醫(yī)學(xué)帶入基因醫(yī)學(xué)新時(shí)代；促進(jìn)對(duì)功能基因組的研究；基因工程和基因藥物產(chǎn)業(yè)的發(fā)展；推動(dòng)生物信息學(xué)和基因信息學(xué)的發(fā)展。二、基因技術(shù)研究倫理《世界人類(lèi)基因組與人權(quán)宣言》前提：尊重個(gè)人或在某種情況下尊重有關(guān)群體的人權(quán)、基本自由和人的尊嚴(yán)。目的：減輕每個(gè)人及全人類(lèi)的痛苦和改善其健康狀況。實(shí)施：對(duì)有關(guān)的潛在危險(xiǎn)和好處進(jìn)行嚴(yán)格的事先評(píng)估，并根據(jù)國(guó)家法律的其他各項(xiàng)規(guī)定，才能進(jìn)行針對(duì)某個(gè)人的基因組的研究、診斷或治療；遺傳數(shù)據(jù)應(yīng)按法律規(guī)定的條件予以保密；任何人都不應(yīng)因其遺傳特征而受到歧視。三、基因技術(shù)應(yīng)用倫理

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基因診斷、基因治療基因診斷倫理基因診斷：運(yùn)用分子生物學(xué)方法，確定個(gè)體的基因型，從而對(duì)一些遺傳疾病進(jìn)行診斷和預(yù)測(cè)。已應(yīng)用于早期檢測(cè)嚴(yán)重遺傳疾病、遲發(fā)性遺傳疾病。基因診斷存在的倫理問(wèn)題：基因診斷的風(fēng)險(xiǎn)/利益（技術(shù)可靠性、試驗(yàn)敏感特異性、疾病的可治愈程度等）檢驗(yàn)結(jié)果的披露（心里沖擊、家庭與社會(huì)危機(jī)（保險(xiǎn)、單位和社會(huì)的基因歧視））基因診斷倫理基因診斷應(yīng)遵循的倫理學(xué)準(zhǔn)則：基因診斷和遺傳咨詢(xún)服務(wù)應(yīng)公平分配；貫徹自愿原則，在診斷之前應(yīng)告知診斷目的、可能的結(jié)果、后果、風(fēng)險(xiǎn),使本人進(jìn)行知情選擇；基因診斷前后應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，特別是當(dāng)結(jié)果不好時(shí)；如果該遺傳病有治療或預(yù)防方法，應(yīng)毫不延遲提供；檢測(cè)結(jié)果未經(jīng)本人同意不得披露給雇主（單位）、保險(xiǎn)公司等；產(chǎn)前基因診斷目的僅僅向夫婦提供胎兒健康狀況，孕婦或夫婦對(duì)患病胎兒的處置決定應(yīng)受到尊重和保護(hù)；出生前遺傳檢驗(yàn)不應(yīng)用于出生前親子關(guān)系鑒定（除非是強(qiáng)奸或亂倫）、或性別選擇?；蛟\斷倫理基因診斷和遺傳檢驗(yàn)中的自主性：自主性是基因診斷和遺傳檢驗(yàn)中最核心的倫理學(xué)受試者可行使“不知曉的權(quán)利”（theright

not

toknow）。受試者對(duì)遺傳檢驗(yàn)結(jié)果的反應(yīng)一方面和他的人生哲學(xué)、科學(xué)素養(yǎng)、心理承受能力、家庭和社會(huì)關(guān)系有關(guān)，另一方面還與該病的遺傳外顯率、顯性或隱性遺傳、早發(fā)或遲發(fā)、對(duì)健康和生命質(zhì)量的影響、有無(wú)治療方法等許多醫(yī)學(xué)因素有關(guān)。三、基因技術(shù)應(yīng)用倫理

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基因診斷、基因治療基因治療倫理基因治療：將某種遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)移到病人體內(nèi)，使其在體內(nèi)表達(dá)，最終達(dá)到治療某種疾病目的。確切的說(shuō)是將具有正常功能的基因置換或增補(bǔ)病人體內(nèi)缺陷的基因，從而達(dá)到治療疾病的目的。滿足基因治療的四個(gè)條件：作用對(duì)象為人；所有物質(zhì)為核酸而非其他藥物；治療機(jī)制在于影響基因的表達(dá)；對(duì)疾病相關(guān)基因應(yīng)具有高度的選擇性?；蛑委焸惱砘蛑委熁绢?lèi)型：基因矯正或置換: 通過(guò)體內(nèi)基因同源重組修復(fù)缺陷基因?；蛟鲅a(bǔ):

不去除病人異?；?，而是通過(guò)向其體內(nèi)導(dǎo)入正常的外源基因，使其表達(dá)正常產(chǎn)物，補(bǔ)償缺陷基因功能。非特異性基因?qū)? 如細(xì)胞因子基因，以增強(qiáng)免疫力?；蛑委煹哪康氖侵委熑祟?lèi)疾病，而不是增強(qiáng)人類(lèi)某些特性。因此，轉(zhuǎn)移的目的基因都是疾病相關(guān)基因。進(jìn)行基因治療的三個(gè)層次：體細(xì)胞基因治療、生殖細(xì)胞基因治療、增強(qiáng)性基因治療基因治療倫理1、體細(xì)胞基因治療：用體細(xì)胞基因轉(zhuǎn)移（如骨髓干細(xì)胞）來(lái)糾正遺傳缺陷。如：治療聯(lián)合性免疫缺陷癥嬰兒。2、生殖細(xì)胞基因治療：把基因片段插入生殖細(xì)胞基因組，使其產(chǎn)生正常功能并能把糾正了的基因傳給后代細(xì)胞而得到表達(dá)。3、增強(qiáng)性基因治療：—

在靶細(xì)胞中插入一組外加基因，以便按自己愿望來(lái)改善某些非病理性的生物學(xué)特征。基因治療倫理基因治療的倫理學(xué)問(wèn)題：安全性、有效性問(wèn)題—風(fēng)險(xiǎn)/利益評(píng)估導(dǎo)入基因能否穩(wěn)定、高效表達(dá)。導(dǎo)入基因是否具有安全性。與人的價(jià)值、公正和利益沖突生殖細(xì)胞基因治療：人類(lèi)是否應(yīng)該扮演改變自身的上帝？增強(qiáng)性基因治療：是否影響倫理學(xué)上的公正？基因治療蘊(yùn)含的巨大利益是否導(dǎo)致利益沖突？基因治療倫理體細(xì)胞基因治療的倫理要求：作為第三種醫(yī)療技術(shù)，遵守準(zhǔn)入制度；尊重病人知情權(quán)、自主選擇權(quán)、保護(hù)隱私、維護(hù)尊嚴(yán)；遵守有利無(wú)害原則，方案符合科學(xué)性和安全性要求；遵守公平公正原則，包括治療機(jī)會(huì)等。第二節(jié)

人類(lèi)干細(xì)胞研究與應(yīng)用倫理一、人類(lèi)干細(xì)胞研究概述干細(xì)胞：是具有自我復(fù)制和多向分化潛能的原始細(xì)胞，是變成人體各種組織、器官的原始細(xì)胞。分類(lèi)：成體干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞。理論上，任何涉及正常細(xì)胞功能缺失的疾病都可通過(guò)移植由胚胎干細(xì)胞分化的特異性組織細(xì)胞進(jìn)行治療。二、人類(lèi)干細(xì)胞臨床前研究倫理（一）人類(lèi)成體干細(xì)胞臨床前研究倫理成體干細(xì)胞移植技術(shù)：不在體外進(jìn)行特殊技術(shù)處理的人類(lèi)原代細(xì)胞/組織產(chǎn)品；體外擴(kuò)增和誘導(dǎo)分化培養(yǎng)等特殊處理的成體干細(xì)胞；經(jīng)基因處理后的成體干細(xì)胞。（二）人類(lèi)胚胎干細(xì)胞臨床前研究倫理科技部和衛(wèi)生部《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》規(guī)定，用于研究的人胚胎干細(xì)胞只能通過(guò)下列方式獲得：是利用體外受精多余的配子或囊胚；是自然或自愿選擇流產(chǎn)的胎兒細(xì)胞；是體細(xì)胞核移植技術(shù)所獲得的囊胚；是自愿捐獻(xiàn)的生殖細(xì)胞。人類(lèi)胚胎干細(xì)胞來(lái)源存在的倫理爭(zhēng)論將多余胚胎用于科研所涉及的倫理問(wèn)題：胚胎的道德地位，即胚胎是否是人；病人、醫(yī)生、研究者三者之間利益沖突等。NIH指導(dǎo)原則：剩余胚胎和胎兒組織的獲得，必須經(jīng)捐贈(zèng)者的知情同意，其中需詳細(xì)說(shuō)明捐贈(zèng)者不會(huì)得到捐贈(zèng)之后任何有關(guān)胎兒組織或細(xì)胞試驗(yàn)的信息、一切有關(guān)該細(xì)胞的標(biāo)識(shí)將被去除、捐贈(zèng)者不會(huì)從該細(xì)胞研究中獲得任何經(jīng)濟(jì)上的回報(bào)。人類(lèi)胚胎干細(xì)胞來(lái)源存在的倫理爭(zhēng)論2.自然或自愿選擇流產(chǎn)的胎兒細(xì)胞中提?。褐笇?dǎo)原則：流產(chǎn)原因與提取干細(xì)胞開(kāi)展科研無(wú)因果關(guān)系。應(yīng)當(dāng)征得捐獻(xiàn)流產(chǎn)胎兒的女性及其家庭成員的知情同意；為實(shí)施墮胎手術(shù)的孕婦保守秘密，尊重病人隱私等權(quán)利；如有臨床應(yīng)用前景等經(jīng)濟(jì)利益，要充分告知病人，并可以適當(dāng)給予資金補(bǔ)償或者物質(zhì)補(bǔ)助，但不能構(gòu)成物質(zhì)誘惑。人類(lèi)胚胎干細(xì)胞來(lái)源存在的倫理爭(zhēng)論來(lái)源于體細(xì)胞核移植技術(shù)獲得的囊胚（一種克隆技術(shù)）：—克隆技術(shù)制造胚胎具有尖銳倫理爭(zhēng)論。焦點(diǎn)是能否區(qū)分開(kāi)治療性克隆和生殖性克隆，以及胚胎的法律和倫理地位。來(lái)源于自愿捐獻(xiàn)的生殖細(xì)胞，通過(guò)體外受精獲得胚胎：—除胚胎的法律和倫理地位外，還包括精子、卵子的獲得是否符合倫理，激素獲得卵子誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是否充分告知了婦女等。三、人類(lèi)干細(xì)胞臨床實(shí)驗(yàn)及其應(yīng)用倫理人類(lèi)胚胎干細(xì)胞應(yīng)用層面的倫理問(wèn)題干細(xì)胞技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)研究風(fēng)險(xiǎn)很高。OCT

缺乏癥的基因治療死亡病例IPS細(xì)胞易誘發(fā)非原生性腫瘤干細(xì)胞技術(shù)的利益沖突。干細(xì)胞技術(shù)蘊(yùn)藏巨大的商機(jī)和經(jīng)濟(jì)利益，在研究者、投資者以及管理者中引起職業(yè)倫理問(wèn)題。人類(lèi)胚胎干細(xì)胞應(yīng)用層面的倫理問(wèn)題3.

胚胎的體外培養(yǎng)、胚胎處置。科技部和衛(wèi)生部《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》：囊胚其體外培養(yǎng)期限自受精或核移植開(kāi)始不得超過(guò)14天；不得將用于研究的人胚囊植入人或其他動(dòng)物生殖系統(tǒng)；不得將人生殖細(xì)胞與其他物種生殖細(xì)胞結(jié)合；禁止買(mǎi)賣(mài)人類(lèi)配子、受精卵、胚胎和胎兒組織。干細(xì)胞臨床治療疾病的安全性和有效性尚未得到充分證明，必須首先進(jìn)行臨床前研究和規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)。三、人類(lèi)干細(xì)胞臨床實(shí)驗(yàn)及其應(yīng)用倫理三、人類(lèi)干細(xì)胞臨床實(shí)驗(yàn)及其應(yīng)用倫理成體干細(xì)胞臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。特殊情況：鑒于患不治之癥的病人迫切要求改善他們的病情，允許醫(yī)務(wù)人員可以將未經(jīng)證明的成體干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)性治療提供給少數(shù)病人。但需具備相應(yīng)條件。嚴(yán)禁干細(xì)胞基因治療用于非醫(yī)學(xué)目的。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明安全和有效后，成體干細(xì)胞治療臨床應(yīng)用須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，取得準(zhǔn)入資格后方可進(jìn)行。第三節(jié)

克隆技術(shù)研究與應(yīng)用倫理克隆: 即無(wú)性繁殖。動(dòng)物克隆分胚胎細(xì)胞克隆、體細(xì)胞克隆。體細(xì)胞克隆又可分為同種體細(xì)胞克隆和異種體細(xì)胞克隆。以人為對(duì)象的克隆技術(shù)：治療性克?。褐敢愿杉?xì)胞定向發(fā)育培養(yǎng)出細(xì)胞、組織和器官用于治療疾病。生殖性克隆：克隆人，不是以治療為目的。一、克隆技術(shù)的倫理爭(zhēng)論反對(duì)治療性克隆的論點(diǎn)：治療性克隆的效果臨床上不確定。治療性與生殖性克隆無(wú)法明確區(qū)分，借此研究可能滑向生殖性克隆。治療性克隆仍需要?dú)娜伺咛?。反?duì)生殖性克隆的論點(diǎn)：克隆人破壞了個(gè)體人的獨(dú)特性、自主性等基本人權(quán)?？寺∪顺霈F(xiàn)必然導(dǎo)致道德規(guī)范的瓦解和社會(huì)秩序的混亂。在繁殖過(guò)程中不發(fā)生基因的交換，一套不變的基因組持續(xù)下去，容易發(fā)生突變。二、生殖性克隆的倫理堤壩克隆人將帶來(lái)極其嚴(yán)峻的倫理問(wèn)題：—被克隆出來(lái)的人，究竟是人還是由人類(lèi)制造的產(chǎn)品？—他（還是它？）是否應(yīng)當(dāng)和