泌尿、男生殖系感染與結(jié)核張濟東zhangjidong泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【病因與病理】

絕大多數(shù)源于肺結(jié)核，少數(shù)來源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。首先發(fā)生腎結(jié)核，進而波及到輸尿管、膀胱、尿道和男性生殖系統(tǒng)。原發(fā)病灶結(jié)核桿菌，經(jīng)血行播散到雙腎腎小球毛細血管叢中，在腎皮質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)性微結(jié)核灶。若免疫力強，可自行愈合；若免疫力差，腎皮質(zhì)內(nèi)未愈合的病灶穿過腎小球基底膜，侵入鄰近腎小管發(fā)展為不易愈合的腎髓質(zhì)結(jié)核，進而發(fā)生腎乳頭潰瘍，干酪壞死，蔓延至腎盞、腎盂或波及全腎，并累及尿路其他部位，以及生殖系統(tǒng)而出現(xiàn)臨床癥狀（圖42-1）。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【病因與病理】

圖42-1泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核的感染途徑一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【病因與病理】

腎結(jié)核病灶形成干酪性膿腫、結(jié)核性空洞。纖維化和鈣化為腎結(jié)核的病理特點,可發(fā)生尿路狹窄。若腎臟廣泛鈣化，輸尿管完全閉合，無含菌尿進入膀胱，癥狀緩解，尿液恢復(fù)正常，這種情況稱為“腎自截”。膀胱結(jié)核初期為黏膜充血、水腫，然后形成結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性潰瘍并侵及肌層引起纖維化。這種病變可造成對側(cè)腎積水或輸尿管返流。膀胱發(fā)生廣泛纖維化而形成攣縮膀胱。結(jié)核性潰瘍穿透膀胱壁可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。尿道結(jié)核纖維化可發(fā)生尿道狹窄。后尿道結(jié)核經(jīng)逆行感染可引起前列腺、精囊、輸精管和附睪結(jié)核（圖42-2）。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【臨床表現(xiàn)】

1.尿頻、尿急和尿痛與含結(jié)核菌的尿液刺激膀胱、結(jié)核性膀胱炎、結(jié)核性潰瘍、膀胱攣縮有關(guān)。2.膿尿、血尿多與結(jié)核性膀胱炎或結(jié)核性潰瘍有關(guān)，少數(shù)由腎臟病變引起。3.腎區(qū)疼痛和腫塊不常見。一般為腰部鈍痛或腎區(qū)叩擊痛，偶有因血塊、膿塊通過輸尿管時引起的絞痛。合并腎積膿或腎積水時，腎區(qū)有時可觸及腫塊。4.全身癥狀嚴(yán)重的腎結(jié)核，可出現(xiàn)消瘦、貧血、低熱、盜汗、高血壓等。伴對側(cè)重度腎積水者可出現(xiàn)腎功能不全癥狀。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【診斷】

凡可疑腎結(jié)核者，作下列進一步檢查有助診斷。1．實驗室檢查尿呈酸性、含蛋白，鏡檢有膿細胞和紅細胞；連續(xù)三次24小時尿沉渣找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、酶聯(lián)免疫吸附試驗或放免測定法檢測尿或血清中結(jié)核的抗原抗體，以及PCR檢測，對泌尿系結(jié)核的診斷均有意義。2．影像學(xué)檢查腹部平片、靜脈尿路造影、逆行尿路造影對診斷有幫助。也可行B超、CT、MRI檢查。3．膀胱鏡檢查早期見膀胱黏膜充血水腫和結(jié)核結(jié)節(jié)，后期出現(xiàn)結(jié)核性潰瘍和疤痕，患側(cè)輸尿管口呈“洞穴狀”，有時可見噴膿尿。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【治療】

（一）藥物治療適用于早期腎結(jié)核和術(shù)后繼續(xù)治療。常用藥物有異胭肼、利福平、吡嗪酰胺、維生素等，一般需服藥半年以上。（二）手術(shù)治療術(shù)前抗結(jié)核治療至少二周，術(shù)后需繼續(xù)用藥6個月以上。1．腎切除術(shù)適用于一側(cè)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，對側(cè)腎功能正常，或雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)無功能，對側(cè)病變較輕，功能尚好者。2．保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)3．輸尿管狹窄及攣縮膀胱的治療二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核【臨床表現(xiàn)】

早期多無癥狀。重者出現(xiàn)會陰或直腸不適、血精、精液減少和不育。附睪腫大,可觸及結(jié)節(jié)、輕壓痛；若形成寒性膿瘍并累及陰囊皮膚，破潰后出現(xiàn)經(jīng)久不愈的竇道。輸精管呈串珠樣增粗、變硬。直腸指診前列腺、精囊可觸及硬結(jié)。二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核【診斷與鑒別診斷】

有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮男生殖系統(tǒng)結(jié)核。進一步檢查精液和前列腺液可查到結(jié)核桿菌。需與男生殖系統(tǒng)結(jié)核鑒別的疾?。?.慢性前列腺炎前列腺結(jié)節(jié)較局限，用一般抗菌藥物治療可縮小或消失。2.前列腺癌前列腺增大、質(zhì)地變硬，測定血清前列腺特異性抗原明顯增高，CT、B超、穿刺活檢有助于確診。3.慢性附睪炎附睪增大，壓痛，輸精管正